直腸がんは.欧米諸国では最も多い悪性腫瘍の一つで.成人悪性腫瘍患者の約5％を占め.その発生率は悪性腫瘍の5％台とされています。 ヨーロッパでは毎年約14万人が直腸がんを新たに発症しており.世界で最も発症率が上昇しているのは東欧と日本です。 近年.中国でも大腸がんの発生率や死亡率は上昇傾向にあり.直腸がんの新規発生件数は毎年10万件を下らないと推定されています。
この30年間.社会経済と医療科学技術の発展に伴い.直腸癌の外科治療は大きな進歩を遂げてきました。 第一に.概念的には腫瘍を根絶することで患者の生命を救うことが最終目標であったものが.腫瘍を除去し.機能を温存して患者のQOLを向上させることが最終目標に変わったこと.第二に.肛門温存手術.直腸間膜全摘術.低侵襲手術など.手術方法や技術に明らかに変化があり.ますます評価.推進されていること.第三に.手術に基づいた多職種統合治療の追及が進んできたことです 化学療法と放射線療法は直腸癌手術の補助治療法として欠かせないものとなっており.明らかな成果を上げている。
I. 新たなマイルストーン – TME（Total Mesorectal Excision：直腸肛門全摘術）
1908年.イギリスのMiles WE博士が直腸癌のリンパドレナージュの特徴に従って腹部会陰部複合直腸癌切除術を上.中.下経路に設計し.成功を収め.後にMiles手術と呼ばれるようになりました。 この手術は直腸癌の外科治療における最初のマイルストーンであり.何十年もの間.直腸癌のゴールドスタンダード手術として用いられてきた。 1939年.Dixonは前方切除術を提案し.患者さんに希望を与えました。 TMEの概念は.1982年にイギリスのHeald RJ博士によって初めて紹介されました。 直腸癌の術後局所再発の主な原因は直腸間膜の不適切な切除にあると考え.TMEによって直腸癌を完全切除し.局所再発率を最小化できると考えた。 その手術の特徴は.骨盤内臓層と壁層の隙間を挙筋のレベルまで急激に分離し.内臓筋膜とその周囲にある末梢脂肪.血管.リンパ管.いわゆる直腸間膜すべてを切除することである。 1992年にHeald RJ博士がTMEの原則に従って切除された直腸癌患者152人の局所再発率をわずか2.6％と報告し.1997年にもHealdら[2]がTMEの原則に従って切除された直腸癌低患者の局所再発率を6％と報告したのに対し.TMEを受けていない患者では29％であった。 ドイツのBaraboutiら[3]は，TMEの原則に従って切除された直腸癌患者1581人とTMEを行わない患者を比較し，局所再発率はそれぞれ9.8％と39.4％（P<0.0001）で，5年生存率は71％と50％（P<0.0001）となっている。 また.TME手術により.術後の患者さんの泌尿生殖器機能が有意に改善されました。 TMEの初期には吻合瘻の発生率が20％と高く.吻合瘻の発生を防ぐために人工肛門が必要となることが多かったが.実際にはTMEが直腸癌手術のゴールドスタンダードとして外科医に受け入れられるようになってきている。 その結果.TMEは直腸がんの外科治療における新たなマイルストーンとして歓迎されています。
II.新たな理解 – 下切開縁の再検討
1939年にDixonが肛門を残すための前方切除を提案したが.直腸遠位部腫瘍をどの程度切除すれば完全かつ安全で再発がないと考えられるかが注目されている。 1948年にBlackが少なくとも2cm切除すべきと提案.1951年にGoligherが5cmルールを提案.1983年にWilliamsが5cmルールを提案し.現在に至っている。 1983年.ウィリアムズは5cmルールは不適切であり.2.5cmで十分であると提案し.その後.マドセン.白水.アンドレオラが1cmで十分であると提案した。
安全な皮下縁の大きさはどのくらいが適切ですか？ 孫中山大学付属癌病院の研究者たちは.直腸癌の腸管遠位壁内での広がりについて詳細な研究を行った。 2009年.米国のWong WD教授は.米国における下切開縁の再認識を紹介し.術前放射線治療後の下切開縁は1cmでよく.それ以上の下切開縁は局所再発の抑制に役立たないと結論づけた。 は局所再発の抑制に寄与しなかったが.アンダーカットマージンが8mm未満の場合.術後の局所再発率は12.6％と高い値を示した。 したがって.直腸がんでは通常2cmの下切開縁で十分であり.術前放射線治療後は1cmでも構わない。 このように.中下部直腸癌の患者さんは肛門を温存できる可能性が高くなります。
新しいコンセプト-circumferential resection margin ( CRM )
直腸癌の局所再発に対するCRMの重要性は.1986年にQuirkeらによって初めて指摘され.CRM陽性の患者は術後の直腸癌の局所再発率が高いことが明らかにされた。 この見解はその後多くの研究によって確認され.例えば2002年にNagtegaalら[7]はTMEを受けた656人の直腸癌患者の予後を報告し.CRM＜2mmと≧2mmの患者における局所再発率はそれぞれ16.0％と5.8％とした（p＜0. 0001）。
CRMの陽性率は.外科医が病理医と協力しているかどうか.検査が綿密であるかどうかによって.約4％から28％と.研究間で一貫性のない報告がなされている。 ネオアジュバント治療（放射線治療または放射線化学療法）はCRMの陽性率を下げるのに役立つが.高線量放射線治療のショートコース（5Gy/線量×5）ではCRMの陽性率は下がらず.従来の術前放射線治療（45Gy）または放射線化学療法（45Gy＋フルオロウラシルと葉酸カルシウム）には.CRMの陽性率を下げる可能性がある[8]。
CRM検査は.患者の予後を予測できるため臨床的に重要であり.ネオアジュバント療法の効果判定にも使用できる。ネオアジュバント療法後もCRMが陽性であれば.ネオアジュバント療法の効果がなく.予後が悪いことが示唆される。
新しい技術 – 低侵襲手術
低侵襲手術の概念は腹腔鏡手術に端を発し.低侵襲手術の一環として.単に「切開創が小さい」だけでなく.従来の手術に比べて外傷が少なく.体内環境が安定し.より正確な結果や入院期間の短縮を実現することが求められています。 直腸がんの低侵襲手術には.内視鏡的切除術.腹腔鏡下直腸がん切除術.経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー.ダヴィンチロボット手術が含まれます。
内視鏡的切除術：内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）は主に前癌状態の直腸癌やTis期の直腸癌に対して行われる。 よかったです。 しかし.T1期の直腸癌のリンパ節転移率も29％と高いため.術前の病期分類に困難がある[10]。 また.ESDは技術的に難しく.出血や穿孔などの重篤な合併症が起こりやすいため.この方法を選択する際には十分な注意が必要です。
2. 腹腔鏡下直腸癌切除術：1990年にJacobs Mが米国で最初の腹腔鏡補助下右半球切除術と直腸切除術を完成させ.1991年にはUddo Jが米国で最初の腹腔鏡下右半球全摘術を完成させた。2004年に米国のCOST試験.2002年にLacyらが結腸癌に対する二つの無作為化臨床試験の結果をそれぞれ報告し.次のように述べている。 腹腔鏡手術の治療成績を開腹手術と比較する。 その結果.両者とも局所再発率.合併症率.全生存率に差はなく.腹腔鏡手術は開腹手術の代替となり得ると結論づけました。 しかし.いずれの無作為化試験も結腸癌患者を対象とし.特にCOST試験は右側または左側の結腸切除に限定し.横行結腸癌や直腸癌の患者を除外していることは注目に値する。
直腸癌に対する腹腔鏡下切除術は2011年までNational Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines for Rectal Cancer（第4版）では推奨されていなかったが.国内外の多くの施設で腹腔鏡下TMEが行われている。 Leroyら [11] は.連続102例に腹腔鏡下TMEを施行し.平均肛門縁からの腫瘍距離9.16 cm.追跡期間中央値1,000時間の前向き試験の結果を報告している。 36ヶ月.根治手術後の再発率は6％.5年生存率は75％であり.開腹手術と比較して劣るものではない。 しかし.大規模なサンプルを用いた無作為化試験によるデータは.現在までに不足しています。 直腸癌の腹腔鏡下切除術は.帝王切開がない.患者の術後回復が早い.痛みが少ない.術後腸管癒着が少ない.入院期間が短い.病院費用が安い.美容効果が高いなどの利点がありますが.高い技術要件.長い学習曲線.触診ができない.まだ一定の合併症があるという制限もあり.その長期成績はさらに観察が必要とされています。
腹腔鏡手術自体も進化しており.3穴.4穴といった多穴から.1穴.さらにはNOTES（Natural Orifce Transluminal Endoscopic Surgery）と呼ばれる体の自然な開口部から腹部の皮膚を突き破る穴のない手術も行われています。 これは魅力的かつ神秘的な技術であり.普及させられるかどうかは意見が分かれるところです。
3. 経皮的内視鏡下マイクロサージェリー（TEM）：TEMは直腸腫瘍の治療のための新しい低侵襲技術で.1984年にドイツのBuessによって初めて報告されたものである。 この技術は.他の内視鏡技術とは異なり.侵襲性が低く.切開.止血.結紮.縫合が内視鏡で行えるのが特徴です。 その特長は
(1) 視界の深さが格段に向上したアドバンストボディオプティック双眼鏡から得られる映像です。
(2）器具の挿入と操作を平行平面で行うように特別に設計されており.腹腔鏡手術と明確に区別される。
(3) TEMは従来の器具では到達できない高位部位にある腺腫や選択された早期直腸腫瘍を治療できる。tEMは10年以上臨床応用されており.直腸および下部S状結腸の良性病変や早期腫瘍の切除に安全（合併率 4.3% ）かつ有効（再発率7%）である。
4.ロボット手術：「ダヴィンチ」ロボット手術システムは.鮮明な画像.便利で正確な操作.遠隔操作が可能で.現在.泌尿器科.産婦人科.心臓外科.一般外科で使用されている。 ダヴィンチロボットによる大腸がん手術は各国で行われており.韓国のChoiらはダヴィンチロボットで低悪性度直腸がん40例を含む連続50例の大腸がんを手術し.手術死や開腹手術への移行はなく.1例あたりの平均リンパ節クリアは20個.吻合瘻発生率は8.3％.CRM陽性率は2％であった。 ダヴィンチロボットは発明から10年しか経っていませんが.すでに外科医に受け入れられ.広く使われています。 これらの利点に加え.学習曲線が短く.腹腔鏡手術の基礎知識がない外科医でも短期間で習得することが可能です。 しかし.大腸がん手術で使用される症例数が少ないこと.追跡期間が短いこと.エビデンスに基づく前向き無作為化試験がないことなどから.その評価について結論を出すことは困難である。
V. 新しいモデル-集学的統合治療
この30年間.直腸癌の治療は単発手術から集学的治療へと移行し.大きな成果を上げてきました。 直腸がんでは.手術に加えて.術前放射線治療または放射線治療.術後補助放射線治療または放射線治療も集学的包括治療として行います。 大腸癌共同研究グループは.術前放射線療法14試験6,350例.術後放射線療法8試験2,157例の計22本の無作為化試験をプールし.メタアナリシスを行った。 その結果.放射線治療（術前・術後とも）を行った症例では.局所再発率が有意に低下（p<0.05）しましたが.5年・10年生存率の改善は認められませんでした。 オランダで行われた無作為化臨床試験の結果では.術前放射線治療＋TMEとTME単独で治療した場合の局所再発率はそれぞれ2％と8％であった。 術前または術後の放射線治療と化学療法を同時に行う利点としては.局所放射線治療の増感.局所再発の抑制.全身的な腫瘍制御（微小転移巣の根絶など）.術前放射線治療による病理学的完全寛解（pCR）と肛門温存率の向上が期待できることなどが挙げられます。 (放射線治療＋フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム）対放射線治療単独では.pCRがそれぞれ11.4％と3.6％（P<0.05）.局所再発率が8.1％と16.50/0（P<0.05）だったが.両群の全体生存率と肛門温存率の差は統計的に有意ではない（P＞0.05）。 ドイツ直腸癌研究グループは.II期およびIII期の直腸癌に対する術前および術後の同時放射線治療の有効性を比較する大規模な前向き無作為化比較臨床試験を実施した。 その結果.局所再発率は術前・術後放射線治療群でそれぞれ6％と13％（p=0.006）.治療関連毒性の発現率は27％と49％（p=0.001）でしたが.全生存率と無病生存率は両群で同等であることがわかりました。 現在までに.直腸癌の手術療法に補助放射線療法が有効であることはコンセンサスとなっているが.それが術前か術後かは十分に確立されていないが.ほとんどの学者は術前の放射線療法がより有利であると考えている。 術前放射線治療や術後補助化学療法が臨床で用いられるようになってきましたが.具体的な放射線治療や化学療法のレジメン.手術前の放射線治療や化学療法の間隔.pCRによる手術範囲の縮小の有無などはまだ議論の余地があり.より臨床的根拠に基づいた医学的根拠に基づいて解明する必要があります。
新たな成果-手術後の5年生存率が有意に向上
直腸癌の手術治療技術の進歩.手術を中心とした集学的・統合的治療の推進により.国内外の直腸癌の治療効果は著しく向上しています。 現在.中国における直腸癌患者の根治手術後の5年生存率は60%~67%です。 Gong Yuanらは.272人の直腸癌患者の根治手術後の5年生存率は62％（I期92％.II期79％.III期41％）であったと報告している。 Yu Baomingら[17]は.直腸癌患者949人の術後5年生存率は74.2％であったと報告した。 孫逸仙大学癌病院の研究者は.1964年から2008年までに根治的切除術を受けた直腸癌患者2521人のデータをレトロスペクティブに分析した。 その結果.時代によって術後5年生存率と肛門温存率は有意に異なり.1964～1989年（648例）の5年生存率と肛門温存率はそれぞれ57.2%と13.9%.1990～1999年（689例）は69.6%と40.1%.2000～2008年（1184例）は79.2%と40.1%と.それぞれ異なった。 (P<0.001). 海外でも同様の報告があり.2010年に米国臨床腫瘍学会が全悪性腫瘍患者の5年生存率をレトロスペクティブに分析し.1975-1977年.1984-1986年.1999-2005年の3期間で比較したところ.直腸癌患者の5年生存率はそれぞれ49%.57%.69%と有意に上昇した [18]（American Society of Clinical Oncology）。 TMEと術前放射線治療の導入により.オランダ南東部の直腸癌患者の5年および7年生存率は.1980-1989年に49％と45％.1990-1994年に55％と51％.1995-2000年に61％と59％と.有意に高くなりました。
直腸癌の外科治療の歴史を振り返ると.直腸癌は当初不治の病とされ.術後死亡率がほぼ100％だったものが.最初のマイルストーンであるMiles手術.そして第2のマイルストーンであるTMEへと進み.患者に治癒の可能性が広がり.局所再発率は4％に低下しました。 -8%. 低侵襲手術の導入により直腸がん患者のQOLはさらに向上し.集学的治療により良好な治療成績と5年生存率が有意に向上しています。