StanfordにおけるB型大動脈瘤の自然経過は.A型大動脈瘤と異なり.急性大動脈解離や心膜タンポナーデなどの緊急事態が発生する可能性が低く.予後は比較的良好であることが特徴です。 しかし.B型大動脈瘤は年齢が高く.患者さんは高血圧.動脈硬化.糖尿病などを併せ持つ傾向があるため.院内死亡率は決して低くはないのだそうです。 急性大動脈解離の国際調査（IRAD）によると.急性B型解離の患者さんの院内死亡率は約12.8％でした。
下行大動脈縮窄症や動脈瘤性病変に対する現在のStanford.DeBakey.Crawfordの病期分類法はいずれも欠点があり.比較的粗雑なものである。 新しいオーバーラップステント血管など様々な新素材の登場や体外循環技術の絶え間ない向上により.Stanford B clotの再検討が必要となっています。 著者は長年の治療経験を生かし.最近の治療の進歩も取り入れています。
スタンフォードB型陥没の治療戦略の細分化
Stanford式B型大動脈陥没に対する外科的治療の早期死亡率が約32.1％であるのに対し.保存的内科的治療の早期死亡率は約9.6％と.B型大動脈陥没に対しては保存的内科的治療を選択する傾向が長く続いています。 しかし.保存的内科治療の長期成績はあまり満足のいくものではありません。 Eleftheriazらの報告によると.急性B型狭窄症患者の約9％が入院中に死亡し.残りの66％は後日外科的治療が必要であった。
慢性B型大動脈瘤は.B型大動脈瘤の患者だけでなく.A型大動脈瘤に対する過去の外科的治療により二次的に発生することがあり.慢性B型大動脈瘤の多くは動脈瘤に退縮する。 厳密な薬物治療を行っても.30～40％の患者さんが10年以内に動脈瘤の拡張を起こすと言われています。 ある研究（50名.40ヶ月間観察）では.観察期間中に約18％の患者が巻き込み破裂で死亡し.さらに20％が巻き込み型新生物の症状で外科的治療を受けたことが示されています。
StanfordタイプBの巻き込み症の病期分類を精緻化することで.患者さんのタイプに応じてより適切な治療法を選択することができます。
インターベンション治療
オーバーモールドステント留置はB1S大動脈瘤の患者のみに適応される
1994年にDakeらが胸部大動脈瘤と下行大動脈の治療にオーバーモールドステントを先駆的に使用して以来.オーバーモールドステントの長期成績を保存療法に対して確認する大規模ランダム化比較臨床試験は行われていませんが.B型大動脈瘤に対して積極的に治療する傾向が強くなってきています。
Giovanniらは.急性B型陥没に対してインターベンションを行った症例において.偽腔血栓症の発生率が高く.新生物の発生率は低いと報告した（3.5％対28.5％.p=0.02）。 最近のデータによると.インターベンション治療は保存療法や外科的治療単独よりも有効な場合がありますが.重要なのは治療の適応を厳密に判断することです。
また.筆者は臨床において.手術適応の選択ミスにより.ステント留置後に近位大動脈縮窄を起こし.外科的治療を必要とする患者さんに多く遭遇してきました。 したがって.筆者の考えでは.オーバーモールドステントはB1S大動脈瘤の患者さんにのみ適応されます。
積極的な外科的治療
B2型.B3型.C型大動脈瘤の患者さん（オーバーモールドステントが適さない）は.外科的に治療する必要があります。
B1C型大動脈瘤は.このような症例に対して胸部下行大動脈部分置換術や胸部下行大動脈部分置換術＋遠位部ステント留置術を行うことができます。 患者さんによっては.正中開胸で左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間に自己拡張型ステント血管を留置することにより.左鎖骨下動脈を上行大動脈とバイパスすることが可能です。
胸部下行大動脈部分クランプ＋遠位血管形成術によるB2型クランプは.慢性クランプの患者さんに適応します。 血管壁の質が悪い場合は.胸部大動脈全置換術を行う必要があります。
Type B3の巻き込みは.このような症例では胸腹部大動脈全置換術として実施する必要があります。 この手術は難しく.高度なオペレーターと体外循環を必要とするため.経験豊富な心臓血管センターで行う必要があります。
ハイブリッド技術
現在.海外の先進的な施設では.Type Bのcarctation患者に対して.Debranching + distal stentingが試みられている。 その結果.より複雑な病変を持つ患者さんに対して.このハイブリッド治療が短期間で有効であることが明らかになりました。
洞察と探求
1.スタンフォード式B型巻き込み症の病期分類を精緻化することで.正しい治療方針の選択.治療成績の向上.再手術率の低減が可能になります。
2.B型大動脈瘤の診断が確定した後も.より積極的な介入による治療が必要です。
3.B型大動脈瘤の治療時期や適応については.まだ議論のあるところです。 大動脈瘤の治療が可能な国内の部隊が協力して.多施設ランダム化比較臨床試験を実施することを望みます。 材料.科学.関連技術の進歩により.大動脈瘤の診断と治療のレベルは大きく向上すると考えています。