胃がんは.悪性腫瘍の中で発生率4位.死亡率2位と.世界的に見ても多い腫瘍です。2009年に中国抗がん剤協会臨床腫瘍学共同センターが発表したデータによると.「全世界で毎年新たに発生する胃がんの42％は中国で発生しており.その数は約40万人.平均すると2〜3分に1人が胃がんで死亡している」とされています。 平均すると.中国人1人が約2〜3分で胃がんで亡くなっています」。 早期胃がん患者の大半は.特異的な臨床症状がほとんどなく.医療機関を受診する頃には進行していることが多いのです。 胃がん患者の生存期間はステージと密接な関係があり.進行胃がんの予後は極めて悪く.5年生存率は20％以下と早期胃がん（5年生存率約90％）よりはるかに低い。
胃がんの治療は.手術を中心とした総合的な治療が必要です。 全身状態が良好で.手術に耐え.遠隔転移のない患者さんには.根治的切除を進めるべきです。 胃がんの根治手術の原則は.原発巣の十分な切除.胃周囲リンパ節の完全切除.腹腔内の遊離がん細胞の完全除去である。 リンパ節転移の程度については.洋の東西を問わず議論がありますが.D2根治手術が進行性胃癌の長期生存率を有意に改善することを示す研究が増えてきています。
現在.胃がんに対する従来の根治手術は.適応.手術方法.リンパ節転移の有無などにおいて標準化されています。 経験豊富な外科医は.「優しい手術」の原則に従っています：組織の優しい操作.正しい止血.解剖学的な鋭い分離.明確で清潔な術野.大きな結紮の回避.優れた縫合材の使用などです。
開腹手術は胃がんに対して有効な治療法ですが.患者さんに新たな外傷を与える可能性があります。 最小限の侵襲で最良の外科治療を実現することは.外科医が追求する目標であり.守るべき原則でもあります。 紀元前4世紀.古代ギリシャの哲学者ヒポクラテスは.「医学的介入はまず可能な限り非侵襲的でなければならず.さもなければ治療は病気の自然経過よりも悪化する可能性がある」という無害の原則を紹介しました。
臨床医学.材料科学.医用工学など多くの分野の発展と統合により.外科治療の様式は低侵襲.小型化.インテリジェント化に向かって進化し続けています。 低侵襲手術は.微小侵襲手術やキーホール手術とも呼ばれ.外科手術の発展における深い技術革新となっている。 低侵襲手術の根幹には.小さな切開創だけでなく.精神的なダメージを最小限に抑え.迅速な回復と最適な医療パフォーマンスを実現する「人間中心主義」の考え方があるのです。
近年.胃がんの治療に大きな影響を与える新しい機器.器具.材料.技術が登場し.手術の適応が広がるだけでなく.新たな術式が生み出されています。 新しい手技の登場は.術後合併症の低減や治療成績の向上に寄与するものです。
I. 内視鏡技術を駆使した新しい治療法
1968年にドイツのクスマウル氏が最初の硬性金属管内視鏡を試験的に開発し.1987年にはフィリップ・ムレ氏がテレビ内視鏡のパイオニアとなった。 内視鏡技術が徐々に成熟するにつれ.低侵襲手術が形成され.発展してきました。
主な術式は.内視鏡的粘膜切除術（EMR）.内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）です。 内視鏡的切除術は.直径2cm未満の胃の粘膜層または粘膜下層にできたがんで.筋肉への浸潤がなく.遠隔リンパ節転移がない場合に行うことができます。 早期遺残胃癌はほとんどが粘膜層に浸潤しているため.EMRよりもESDの方が適しています。
2007年に中国でESDが導入されて以来.手術による外傷が少なく.術後の回復が早いことから.急速に普及が進んでいます。
(1) 非潰瘍性粘膜内癌：腫瘍の大きさに関係なく.高分化の組織であること。
(2) 潰瘍性粘膜内癌：高分化型.腫瘍径＜3cm。
手術のアプローチとしては.ESDやEMRはリンパ節を扱えない局所切除であり.粘膜下浸潤の深さがリンパ節転移の重要なファクターとなる。 腫瘍が粘膜下層に浸潤している場合.リンパ節転移率は20％と高くなることがあります。 転移リスクの高い症例に内視鏡的切除術を用いると治療が遅れてしまうため.早期胃癌の術前評価を適切に行うことが臨床的判断の重要な要素となります。 内視鏡切除術の前に超音波内視鏡検査を行い.浸潤の深さ.病変の範囲.リンパ節への疑わしい転移の有無を確認する必要があります。 早期胃癌に対する内視鏡的切除術の当面の成績は中程度であるが.長期的な成績についてはさらなる臨床研究が待たれるところである。
腹腔鏡技術を駆使した新しい治療法
1987年.ドイツのセム氏が.人間で初めて腹腔鏡下胆嚢摘出術を成功させた。 中国本土で最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術は.1991年2月に雲南省曲阜市の第二病院で実施された。 中国経済の発展や関連技術の進歩に伴い.腹腔鏡下胃がん手術は各地で広く普及が進んでいます。
現在.ほとんどの県や市の3次病院で.腹腔鏡下での胃がん根治手術が可能になっています。 腹腔鏡下胃がん手術の内容
(1) 完全腹腔鏡下胃癌手術。 (1）胃の切除と吻合を腹腔鏡下で行う完全腹腔鏡下胃がん手術は.技術的に難しく.比較的長い手術時間と多くの器具.高い費用が必要である。
(2) 腹腔鏡補助下胃癌手術。 胃の切除やリンパ節郭清は腹腔鏡下で行い.胃の切除や吻合は腹壁の小切開で行う.現在最も多く用いられている手術方法です。
(3) ハンドアシスト腹腔鏡下胃癌手術。 手術の際.腹壁を小さく切開して手を腹腔内に挿入し.手術を補助します。
胃がんの手術では.まず安全性と根治性.そして低侵襲性が最も重視されます。 腹腔鏡下胃がん手術は.理想的な長期生存成績を得るために.開腹手術の根治的原則と範囲に従うべきである。 腹腔鏡は拡大効果があり.静脈や神経.筋膜などの小さな構造物も繊細に確認できるため.リンパ節郭清は開腹手術よりも繊細に行うことができます。
腹腔鏡下根治的胃がん手術の利点は.開腹手術と比較して.主に外傷が少なく.臓器機能への干渉が少ない.痛みが少ない.患者さんの回復が早いという点です。 従来の手術と同様に.腹腔鏡下根治的胃癌で得られる最終結果は.方法そのものというよりも.むしろ専門性が主に関係しているのかもしれません。 理論的には.腹腔鏡下でのD2根治手術の完了は.開腹手術と変わらず.患者さんの長期生存率に影響を与えないと考えられますが.腹腔鏡下胃癌手術の長期成績は.多施設共同前向き無作為化比較試験の結果によって客観的に評価されるに至っていません。
中国では多くの病院が腹腔鏡手術センターを設立し.腹腔鏡手術の診療だけでなく.腹腔鏡外科医の育成も担っています。 トレーニングは.簡単なものから難しいものへと.理論から実践へと進み.低侵襲の概念の育成と基本的な技術の習得に重点を置く必要があります。 手術症例が蓄積され.術者の技量が向上すればするほど.様々な機器・器具を駆使した腹腔鏡手術が可能になり.手術の安全性が高まり.手術スピードが向上し.手術の幅が広がることは間違いありません。
腹腔鏡手術において.操作上の大きな課題のひとつに縫合・結紮があります。 この問題に対処するため.国内外からさまざまな吻合器.カッター.結紮器が程度の差こそあれ.生み出されてきました。 腹腔鏡手術の合併症の多くは.その視力の差に関連して発生します。 現在使用されている腹腔鏡の多くは.前後方向の立体視ができない2次元のものであり.術者の学習適応に時間がかかり.後方構造物を損傷しやすいという問題があります。 技術の進歩に伴い.3次元腹腔鏡はより便利で安価な方法で大多数の患者さんに恩恵をもたらすでしょう。 新しい材料技術や機械工学技術の開発は.腹腔鏡手術の範囲を広げるだけでなく.コスト削減の鍵になります。
ロボットを活用した新しい施術
1999年.インテュイティブ・サージカル社の「DA-Vinci」とコンピュータ・モーション社の「Zeus」ロボット手術システムが欧州CE認証を取得し.手術用ロボットが誕生した。 両システムとも.高画質画像転送モニター.術者の手で操作するコンピューター支援型手術器具.術者の手の動きを翻訳して伝達するネットワーク.システムのロボットアームを動かす可動式支持体などを搭載しています。
近年.DA-Vinci手術システムは中国国内の多くの病院に導入されています。 ロボット胃がん手術では.外科医は患者から数メートル離れたコンソールに座り.視覚表示装置で術野の高精細3D画像をリアルタイムに観察し.操作ハンドルで手術操作を行う3本のロボットアームをそれぞれ制御し.視野をコントロールして手術を完了させます。
DA-Vinci手術システムは.7自由度の手首関節内蔵型特殊手術器具を使用し.従来の手術で外科医が慣れている正確で一貫した動きを手術器具の先端に伝えることで.外科医の自然で器用な手術能力を効率的に回復し.従来の腹腔鏡の動きによる鏡像効果と同様に.疲労による震えや不正確さを克服しています。 従来の腹腔鏡動作の効果。
ロボットによる胃がん手術は.正確な位置決め.複数の動きの自由度.視覚の死角がない.術者の手の震えのフィルタリングなど.明確な利点があり.手術の分野での革命と言えます。 主な欠点は.感覚的なフィードバックがないこと.手術には訓練を受けた整備士が必要なこと.器具の消耗が比較的激しいこと.などです。 現在の手術用ロボットシステムは高価で.機器を導入している病院は限られており.特定のトレーニングを受けた外科医の数も少なく.臨床例の蓄積も少なく.前向きな共同研究はさらに少ないのが現状です。 胃癌の根治手術は手術ロボットで行うことができるが.その実用的価値と安全性は前向き無作為化試験でまだ確認されていない。
2001年には.アメリカ・ニューヨークの外科医が.大西洋を横断する高速光ファイバーケーブルを使って遠隔操作で.フランス・ストラスブールの病院の手術室でテレビ画面を操作するロボットハンドを使って患者の胆嚢摘出手術を行い.1時間以内に手術を完了させた。 近い将来.胃がんに対するロボットによる遠隔根治手術が世界中で可能になるかもしれません。
IV. 見通し
低侵襲手術や非侵襲手術は.外科医にとって重要な目標です。 21世紀の話題として.低侵襲手術は伝統的な外科学の理論と現代の科学技術を組み合わせたものであり.主に電子情報技術.生体工学技術.機械工学技術の総合的発展に依存しています。 要するに.低侵襲手術は従来の手術を補完・発展させたものなのです。 低侵襲手術に基づく新しい手術は.その有効性が従来の手術と同等かそれ以上であることが前提でなければならず.それが問題の鍵になります。 これらの新しい手法の有効性を客観的に評価するには.通常5〜10年かかると言われています。 筆者の考えでは.これらの新しい手順を以下のように改善し.普及させることが望ましいと考える。
1.新手続の標準化研修・認定制度の確立と推進：新手続の標準化は.新手続の研修・認定・品質管理システムの確立にかかっています。 同時に.医師の行動と責任を規定する関連法規の整備を加速し.外科医の専門化・プロ化のプロセスを促進する必要がある。
2.新しい処置に関連する基礎研究に重点を置くこと：病態生理学的研究を始め.これらの新しい処置が患者に外傷反応.炎症反応.内部環境障害.免疫機能効果の低下をもたらすかどうかを探求することに重点を置くべきである。
3.新しい術式に関連する臨床研究に注目し.術中出血.手術時間.合併症発生率などの即時有効性を科学的に評価するだけでなく.QOL指標.5年生存率などの長期有効性を多施設前向き無作為化対照試験で評価する。