1954年に初めて腎移植が成功して以来.腎移植の免疫抑制レジメンは大きく進化し.1970年代後半のシクロスポリンA（CsA）.1990年代半ばのモルテマクロレート（プリマキシン.MMF）の登場は臓器移植史上の大きな飛躍となり.抗CD25抗体.タクロリムス（Tac）.ラパマイシン（Rapa）などの免疫抑制剤はさらに免疫抑制レジメンを充実させました。
抗CD25抗体.Tac.Rapamycinなどの免疫抑制レジメンがさらに充実し.腎移植患者の1年生存率は50年間で40%から90%以上に上昇し.移植後12カ月以内の拒絶反応の発生率は約15%に低下しました。
米国における腎移植患者の退院時の免疫抑制レジメンの統計では.カルシウムホスファターゼ阻害剤（CNI）とMMFの併用が依然として主流で.Tac+MMFが約76％を占め.Tac+Rapa.CsA+Rapa.Rapa+MMFなどの他のレジメンはいずれも10％に満たないとされています。 選択肢は増え.初回死体腎移植の1年生存率は大幅に上昇したにもかかわらず.グラフト生存率の半分は8-10年程度と低迷しており.慢性移植片腎症（CAN）の発症と進行を遅らせ.移植腎の長期生存を改善することは.移植医療の現場にとって依然として緊急課題であることが示唆されています。 CANの原因は複雑で.ドナーの質.HLAマッチング.グラフトリワークの遅れ（DGF）などの免疫・非免疫因子に加え.不十分な免疫抑制による急性拒絶反応.過剰抑制によるCNIの腎毒性.BKウイルス感染などがある。
MMF
と
CNI
の減量または休薬との併用は.注意深く観察されています。
CAESARの結果.CNIの休薬により急性拒絶反応の発生率が有意に高く（25%
vs
38%.p<0.05）.休薬1年後の腎機能には有意な改善が見られなかったことから.CNIなしのレジメンはCANを減らすための合理的な方法ではないことが示唆されました。 昨年末にNew
England
Journal
of
Medicineに掲載されたSYMPHONY試験では.MMF
2g/日と異なる免疫抑制剤の併用が腎機能に及ぼす影響を分析し.低用量Tac+MMF
2g/日レジメンは.従来レジメンや低用量CsA.低用量ラパとMMF併用レジメンに比べて移植後1年のGFR値が著しく高いことが示されたため.新しい方向性が示されたのです。
急性拒絶反応の発生率も他のすべてのグループより有意に低く.低用量CsAと通常用量CsAの効果は同等であったことから.低用量CNIとMMFの併用は.長期移植片の生存率を改善するためのより良い選択である可能性が示唆されました。 SYMPHONYの研究は.過去に行われた2つの研究結果と多くの共通点があります。
一つは2005年に発表されたcreeping
creatinine試験で.クレアチニン上昇が忍び寄る腎移植患者143名を対象に.CsAを中止してMMFを追加するかCsAを継続するかを無作為に決め.追跡調査の結果.MMFに変更した後のクレアチニン上昇の傾向はCsA継続に比べて有意に改善されたことです。
2つ目は.移植後6カ月以上経過したCNIベースの免疫抑制レジメン患者を対象に.MMFベースの免疫抑制レジメンへの転換が腎機能に及ぼす長期的影響に関するTRANCEPT試験です。
1700人以上の腎移植患者の糸球体濾過量（GFR）の変化を回帰分析した結果.MMFへの転換後にGFRの変化曲線の傾きがマイナスからプラスへと変わり.腎機能が変化することが示唆されています。
MMFに変えて2年後のデータでは.50％以上の患者さんに有意な腎機能の改善が見られ.移植後早期にMMFを追加した患者さんではさらに改善が大きく.移植後5年以上経ってMMFを追加した患者さんでもGFRの減少傾向に改善が得られることがわかりました。
MMFへの変更後の急性拒絶反応の全発生率はわずか2.5％であり.痛覚過敏とCNIの減量・脱落を経験した患者での発生率は2.4％であった。 SYMPHONY試験.creeping
creatinine試験.TRANCEPT試験を組み合わせると.MMFと低用量Tacの併用は移植腎機能の維持において他のレジメンより優れていることがわかります。これは近年の免疫抑制レジメンの使用傾向と一致しています。MMFをベースにしたCNI最小化レジメンは腎機能低下が持続する患者に対する妥当な治療戦略であると思われます。