多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.妊娠可能な年齢の女性によく見られる内分泌代謝疾患であり.無排卵.高アンドロゲン血症.超音波検査による多嚢胞性卵巣の変化を特徴とする。 肥満に伴う主な代謝症候群には.2型糖尿病.PCOS.高血圧症.睡眠時無呼吸症候群.高脂血症などがあります。 PCOSが2型糖尿病と同様にメタボリック手術で治療できるかどうかは.今後さらに研究する価値のある課題です。 I. 多嚢胞性卵巣症候群とその代謝変化 現在.世界的に肥満の人の割合が増加している。 肥満は.しばしばメタボリックシンドロームと関連しています。 ロッテルダム基準によると.PCOSは妊娠可能な年齢の女性を含む複雑な内分泌症候群であり.排卵停止.高アンドロゲン血症.多嚢胞性卵巣として現れ.女性の有病率は約8％とされています。 肥満が必ずしもPCOSと関連しているかどうかは.まだ不明です。 正常体重のPCOSと比較して.過体重または肥満のPCOS女性は.月経障害.多毛症.空腹時血糖値上昇.インスリン抵抗性.睡眠時無呼吸.ホルモンおよび脂質代謝の障害.不妊治療の成功率の低下などが起こりやすいと言われています。 肥満とPCOSの関係は.多因子で相互に関連していると思われます。肥満とPCOSは.それぞれ独立して.インスリン抵抗性.高アンドロゲン血症.排卵停止の原因となります。 高インスリン血症は.テストステロン合成を増加させ.性ホルモン結合グロブリン産生を減少させ.それによって遊離アンドロゲンレベルを増加させます。 さらに.このメカニズムにより.視床下部皮質軸機能の異常.卵巣の卵胞閉鎖症.高アンドロゲン血症も引き起こす5。PCOSはまた.血清レプチン値の上昇.レプチン抵抗性.および関連するアディポカイン代謝異常の原因となりうる。 肥満の場合.アディポカインは高インスリン血症を引き起こし.また卵巣に直接作用して卵子の成熟を阻害し.不妊の原因となることがあります。 PCOSには複数の代謝異常が存在します。 メタボリックシンドロームの一種なのか.メタボリックシンドロームの現れなのか.その境界は不明です。 PCOSとメタボリックシンドロームの症状が重なることから.PCOSはXX症候群と呼ばれるメタボリックシンドロームの女性サブタイプとして扱うことができると提案し.閉経前女性の高アンドロゲン血症と排卵停止を伴うメタボリックシンドロームと定義する著者もいます[7]。 PCOSの半数以上は.高インスリン血症と耐糖能異常を併発しています。 PCOSにおける高血圧の有病率は一般人口の2倍であり.PCOSでは青年期でも高血圧を合併することがあります。 LDLコレステロールやトリグリセリドの増加.HDLコレステロールの減少.頸動脈内膜の肥厚などの脂質異常症があると.致死的または非致死的な心血管イベントのリスクが高まります。 PCOS患者の40％が50歳前に糖尿病を発症しています。 PCOSを持つ青少年の約40％がメタボリックシンドロームを有し.複合型肥満の青少年（60％以上）では有病率が高く.若年者でも肥満が代謝異常の発生率を著しく高めることを示しています。 PCOSにおける減量手術の役割 PCOSの治療の第一線は.生活習慣の改善である。 減量は.PCOS の肥満患者において.インスリン抵抗性と血清レプチン値を改善し.同時に性ホルモン結合グロブリンを増加させることができる。 血清インスリンとレプチンレベルの低下により.排卵機能が改善されます。 体重が5％減少すると.月経不順や多毛が改善され.空腹時インスリン値や血糖値が回復し.卵巣卵胞数が減少します[9]。 しかし.病的肥満の患者さんにとって.生活習慣の改善や構造化された減量プログラムだけでは.十分な体重減少を達成し維持することは困難です。 PCOSを伴う肥満症に対する肥満外科手術の役割には.（1）体重減少.イメージの改善.自信の回復の4つの側面があります。 (2) 正常な月経周期の回復.排卵の改善.自然妊娠の促進。 (3) アンドロゲンが減少し.性ホルモン結合グロブリンが増加する。 エストロゲンとアンドロゲンの比率を回復させ.多毛を改善し.女性らしさを回復させる。 (4) インスリン抵抗性を改善し.糖尿病や高血圧などのメタボリック症候群を緩和する。 腹腔鏡下胃バイパス術または胃バンドリングを受けたPCOS患者17名の追跡報告によると.術後.ほとんどの患者が正常な月経（12/17）と自然排卵（10/12）を取り戻し.多毛が改善し.アンドロゲン値が低下し.HOMA-IRは最大50％減少した。 メタボリックシンドロームを合併したPC0S患者24名を対象に胃ろう造設後2年以上経過観察した別のレトロスペクティブ研究では.全例が月経周期を正常に戻し.多毛症の半分以上が治癒.糖化ヘモグロビンは3カ月で8.2％から5.1％に減少.高脂血症と高血圧と糖尿病はほぼ完治している。 筆者がこれまでに報告したPCOSに対する腹腔鏡下胃スリーブ切除術11例では.術後3カ月以内に10例（10/11）が正常月経周期に戻り.そのうち術前に散発性排卵があった6例は正常排卵に.術前に高アンドロゲン血症があった4例は術後3カ月で正常アンドロゲン値に.多毛症の4例はフェリマン-が正常化しました。 Gallwey多毛症スコアは術後3-6ヶ月で5以下まで低下した。 このように.減量手術はPCOSの治療効果を得ながら体重を減らすのに有効です。 Skublenyらは.減量手術が月経不順.多毛症.不妊症などのPCOSの症状を有意に改善することを示しました。 PCOSの発症率は40％減少しました。 しかし.著者らは.PCOSの病態生理学的基盤はまだ存在すると結論付けています。 減量手術はPCOSを治癒させるものではなく.むしろ減量のみによって障害された病態プロセスを軽減し.PCOSの臨床像の改善につながった。 病的肥満女性の減量手術後の減量は.PCOSに対して.インスリン抵抗性の改善や遊離テストステロンの減少を目的とした薬物療法と同様の効果をもたらすことが分かっています。 肥満手術後のPC OSの改善は.少なくとも部分的には体重減少とは無関係であり.肥満手術が他の代謝性症候群を改善するメカニズムと一致するものである。 筆者が行ったPCOSに対する肥満手術では.術後3-5日で初潮が再開することが多く.この点では短期間でテストステロンが低下し.正常なアンドロ・エストロゲン比に戻る患者もいる。 同時に.付随する糖尿病や高血圧症も急速に治っていきます。 この現象は.明らかに体重の減少では説明できない。 PCOSに対する減量手術のメカニズムは.他のメタボリックシンドロームを改善または治癒させる能力と必然的に一致するものである。 これまで提唱されてきたさまざまな仮説は.減量手術が程度の差こそあれメタボリックシンドロームを改善するさまざまな方法について.もっともらしい説明にはなっていない。 著者は.胃を含む手術がメタボリックシンドロームを改善するのは.胃粘膜で未知の因子が産生される可能性があり.肥満手術後に食物による胃刺激が減少または消失し.この未知のホルモンの放出が減少してインスリン抵抗性などのメタボリックシンドロームの病態生理基盤に変化をもたらすという胃中心型の仮説を提唱しています。 肥満手術がPCOSの良い治療法であることを考えると.PCOSを肥満手術の適応とすべきかどうかという問題を考える価値があるのではないでしょうか？欧米では.現在.肥満手術の適応として.BMI≧40kg/m2またはメタボリックシンドロームを伴うBMI≧35kg/m2であることに加え.患者の精神状態.減量治療歴.手術に対する十分な理解度を評価することが求められている。 インスリン抵抗性やメタボリックシンドロームとの類似性を考慮すると.PCOSは肥満の随伴疾患と考えるべきでしょう。 したがって.BMIが35以上のPCOSの方は.手術の候補となります。 欧米で広く使われている肥満手術の基準は.NIHの肥満手術のガイドラインの1991年版に基づいていることは指摘に値する。 このガイドラインが発行されて以来25年間.肥満手術の技術や安全性には大きな進歩があった。 また.手術の目的も.これまでの単純な体重減少から.メタボリックシンドロームの同時治療へと発展しています。 そのため.本ガイドラインの改訂が必要である。 2型糖尿病に対する肥満手術のガイドラインでは.BMI>27.5であれば手術を検討することができるとされています。 PCOSに対する肥満手術については.まだ適切なガイドラインが作成されていない。 2型糖尿病に対する肥満手術と同様に.PCOSに対する肥満手術の前提条件は.ある程度の肥満があることです。 肥満を伴わないPCOSの場合.肥満手術で満足のいく結果を得ることは困難です。 第三に.減量手術が妊娠に与える影響 減量手術後のPCOSの肥満は月経不順を改善し.同時にアンドロゲンの減少.性ホルモン結合グロブリンが増加.黄体形成ホルモン（LH）と卵胞刺激ホルモン（FSH）の値が増加し.排卵機能が改善されました。 PCOS患者は減量手術後に妊娠率が高く.流産率が低いという研究結果があります。110人の不妊肥満患者のうち69人が手術後に妊娠し.術後のBMIが5以上低下すると.今後2年半以内に妊娠する確率が高くなると予測されています。 妊娠の可能性を高めるための薬の必要性が.減量手術前に比べて手術後3年間で有意に減少したこと.手術前に無排卵だった女性が手術後に妊娠するために排卵促進剤や体外受精を必要としないことが指摘されています。 過去3年間で.PCOSの肥満患者83人が妊娠の意思を持ち.10人が肥満手術後に自然妊娠し.1人が無事に出産している。 PCOSを伴う肥満に対する肥満手術後の妊娠は安全か？肥満手術を受けていない患者さんより安全なのでしょうか？多くの研究により.肥満手術後の妊娠は安全であることが示されています。 肥満手術の有無にかかわらず288人の妊娠を対象とした対照研究によると.肥満手術を受けた人は.妊娠高血圧症候群や糖尿病.帝王切開が少なく.出産時間や低体重児の出産が少なかったことが明らかになりました。 このグループの肥満手術に伴う合併症は8例で.貧血3例.胃部不快感3例.胃バンド滑脱2例であった。 別の対照試験の結果では.肥満手術は妊娠糖尿病を治癒させたが.妊娠高血圧症候群の発生率は低下しなかった。産後出血.子宮内膜炎.巨大児の発生率は低下したが.早産はより高い発生率であった。 減量手術後に生まれた赤ちゃんの長期的な転帰については.ほとんど知られていません。 また.肥満手術を受けた母親から生まれた子どもは.大人になってから肥満になる確率が約50％低いことが分かっています。 肥満手術後.どのくらいで妊娠するのが適切か？一般的には.体重減少や代謝異常からの回復に必要な期間である.少なくとも肥満手術後12ヶ月までは妊娠してはいけないとされています。 最も早く体重が減少するのは術後3～8カ月で.この急激な体重減少の間に.栄養やビタミンが不足する理論的脆弱性が生じることがあります。 胃バンド後の妊娠調査のデータでは.術後数カ月から1年以内に予定外の妊娠が7例.分娩成功が5例.流産が2例となっています。 より大規模なサンプルでは.肥満手術後1年以内（平均7カ月）の妊娠104例と手術後1年以上（平均56.7カ月）の妊娠385例を.併存疾患（高血圧.妊娠糖尿病.貧血）.胎児転帰（子宮内発育遅延.低水腫症.巨大胎児.出生体重.アプガースコア.周産期死亡）.または陣痛について比較検討した。 陣痛の合併症（陣痛誘発や陣痛強化.産後出血.早産.外科的分娩）については.有意差はない。 PCOSの肥満女性の多くは.肥満手術前に生理不順または無月経であるため.避妊の習慣がありません。 肥満手術の後.月経と排卵が再開され.ほとんどの妊娠は計画外です。 これらのデータを総合すると.肥満手術後8ヶ月以上.産科医の厳重な監視のもと.妊娠のプロセスは安全であると結論づけることができる。