パワーヒップスクリュー.大腿骨近位部髄内ネイル.転子間骨折
継続的かつ急速な経済・社会の発展に伴い.人口の平均寿命は延び.高齢化のプロセスは加速しています。 あらゆる種類の自動車の著しい増加に伴い交通事故が増加しており.外力による大腿骨転子間骨折の発生率が増加しています。 術後の早期離床を可能にし.長期臥床による合併症を軽減し.四肢機能を早期に回復させ.QOLを向上させるためには.患者さんの全身状態が手術に耐えられるのであれば.できるだけ早く手術を行うべきで.現在はDHS（Dynamic hip screw）とPFNA（Proximal femoral nail antirotation）が第一選択となっています。 本研究では.転子間骨折に対する2つの異なる治療法を比較検討した。 本研究では，2つの異なる治療法の臨床効果とその合併症の管理について比較検討し，以下のように報告した。
1.データおよび方法
1.1 一般的な情報
2009年2月から2012年4月にかけて，男性40名，女性52名，18歳から98歳，平均年齢71.5歳の92名の患者を選び，大腿骨転子間骨折を施行した． DHSグループは.男性25名.女性27名.年齢49-98歳.平均68.7歳.高血圧20名.糖尿病12名.脳卒中7名の計52名から構成されている。 PFNA群では.男性20名.女性20名.年齢18-95歳.平均74.3歳.高血圧15名.糖尿病13名.脳卒中8名.Evans Jensen typing：I-II型13名.III型13名.IV-V型14名の計40名であった。 性別.年齢.併存疾患.Evans typingについては.両群間に統計的な有意差は認められなかった（＞0.05）。
1.2 手術の方法
1.2.1 DHS群：術前検査終了後.全身麻酔開始後.患者を牽引ベッドに横臥させ.Cアーム透視下で下肢の牽引により骨折端を整復し.ガイド針で体表に穿刺経路を位置決めした。 大転子を頂点として.大腿骨の外側を縦に1層ずつ切開し.大腿骨近位端と転子部を露出させます。 ガイドピンは大腿骨ロケーターで大転子下に穿刺し.術中透視によりピンの高さ.深さ.前傾角を調整する。 DHS専用ドリルでガイドピンに沿ってドリル・タップし.DHSスリーブ釘をねじ込み.DHS鋼板を取り付け.ドリルでネジを打ち込み.テールキャップを取り付けて固定します。
1.2.2 PFNA群：術前検査終了後.全身麻酔を開始し.患者を牽引台に仰臥位で乗せ.Cアームガイド下で閉鎖牽引再ポジショニング術を実施する。 大転子頂点から近位に縦切開し.大転子頂点にガイドピンを挿入し.透視下でガイドピンの位置を確認する。 大腿骨頚部スクリューサイトを装着し.サイト方向に転子下骨を切開し.サイトを挿入し.ガイドピンを挿入し.正面および側面透視で位置を確認する。 遠位大腿骨スクリューサイトを装着し.大腿骨をサイト方向に一層ずつ切開して大腿骨に到達させ.サイトを挿入して穴を開け.大腿骨頚部三葉ネジを挿入して固定し.透視で位置を確認します。 ターゲットを外し.骨折の縮小とスクリューの位置を透視で確認する。 傷口に潅水し.1層ずつ閉じていきます。 操作で満足な整復が困難な場合は.骨折部を切断して整復し.転子離開で容易に整復できない場合は.ワイヤーバインディングを使用する。
1.3 観測指標
観察指標は.切開長.手術時間.術中出血.合併症.術後平均在院日数などである。
1.4 統計処理
統計解析にはSPSS 13.0を使用した。 測定情報のデータは平均値±標準偏差（x±s）で表し，統計解析には2標本平均のt-検定を適用した。 両群間の平均値の比較にはt-testを.両群間の率の比較には2-testを用い.統計的有意差の検定にはP < 0.05を基本検定とした。
2.実績
2.1 2群間の外科的治療成績の比較
DHS群では，平均切開長12.48cm，平均手術時間121.92分，平均術中出血量146.15ml，肺炎，深部静脈血栓症，胃炎，皮下血腫などの術後合併症16例，平均入院期間19.13日，PFNA群では，平均切開長7.40cm，平均手術時間75.50分，平均術中出血量75.50分となり，PFNA群は，平均切開長15cm，平均手術時間15.5分，平均術後血腫16例となり，平均滞在期間は1日6日，術後の経過は良好であった． 両群の結果を表2～3に示すが，切開長，手術時間，術中出血，入院日数の差は0.05未満であり，統計学的に有意であった． その差は統計的に有意であり.PFNAグループがDHSグループを上回った。
2.2 術後の股関節機能評価の比較
術後の股関節機能はHarris WHスコアリングシステムにより評価し.DHS群51.9％.PFNA群92.5％と良好であった。 両群とも術後9～30m.平均15mの経過観察が行われ.長期経過観察による股関節機能の改善率はPFNA群100％.DHS群63.5％であった。 検証したところ.その差は統計的に有意であった（ 2=10.61, < 0.05）。
3.ディスカッション
社会の進歩に伴い.交通事故などの外傷や高齢者の骨粗鬆症による骨折が増加し.大腿骨転子間骨折の発生率も高くなっています。 保存的治療では長期間の寝たきりが必要となり.褥瘡や肺炎.深部静脈血栓症などの合併症を引き起こしやすく.他の全身疾患を引き起こしたり悪化させたりして生命の危険もあります。 したがって.手術の禁忌がない場合は.身体状態や骨折の種類を系統的に評価し.最も適した手術方法と時期を選択し.積極的に手術療法を採用する必要があります。 前者の代表はパワーヒップスクリュー（DHS）固定で.後者の代表は大腿骨近位部釘（PFNA）固定で.ほとんどの転子間骨折（Evans I～IV）に適応し.安定した転子間骨折の治療に高い成功率を誇っています。 PFNAはあらゆるタイプの転子間骨折に広く使用されています。
DHSは加圧とスライドが可能で.骨折端に沿ってテンションスクリューをスライドさせることで静的圧縮効果を発揮し.骨折の遠位端と近位端を近づけ.応力刺激を与え.骨折の治癒を促進する。スリーブタイプの接続部は体重がかかったときに大きな曲げ能力に耐え.動的圧縮を与え.安定性を高める。DHS本体にはスライド溝があり.スリーブの壁にはピンにより効果的に股関節に対抗する。 DHSは.ネイル本体にスロット.スリーブの壁にピンを設け.股関節の内旋のせん断力を効果的に打ち消し.骨折端の安定性を確保し.股関節内旋変形の発生を抑制することができます。 しかし.大腿骨の外側に位置するため.外傷が多く.手術に時間がかかり.抗回転能力が比較的低く.緩んだ後の再固定が容易ではありません。 また.DHSの主爪のねじ込みは術者の経験に左右されるため.手技の精度.ひいては患肢の機能回復に影響を及ぼす可能性があります。
PFNAは.PFNシステムを改良したもので.オリジナルのPFNと同様のバイオメカニクス的特徴を持ち.固定をよりシンプルで効果的にする革新的なデザインです。主爪の先端が外側に6°湾曲しているので.主爪をスムーズに挿入でき.骨髄拡張の必要性を最小限に抑え.骨髄腔へのダメージを軽減して骨折治癒を容易にすることが可能です。 スパイラルブレードロック法は.従来の2本のスクリュー固定に代わるもので.回転翼と骨の接触面積が広いため.特に不安定な粉砕骨折.老化骨折.重度の骨粗鬆症のある転子間骨折において.より大きな支持力を発揮し.固定全体の安定性を向上させることができます。
PFNAは.転子間骨折の治療において信頼性の高い内固定術である。 また.大腿骨スクリュー・エイマーを使用することで.スクリューの位置決めがより正確になり.手術中の手術時間の短縮.大転子から針を挿入することによる股関節外転筋群のダメージ軽減.患者の手術外傷の軽減.入院期間の短縮など.術後の患者の肢体機能回復に有利な効果が得られます。 今回の臨床研究を通じて.転子間骨折に対するPFNA固定術は侵襲が少なく.術後の出血も少ないため.特に心肺に基礎疾患を持つ高齢者や過度の手術外傷に耐えられない患者さんの全身回復に寄与し.推奨できる手術法だと考えています。