下垂体腺腫はよく見られる良性腫瘍で.その発生率は約1/10万～7/10万.20～50歳に多く.男女の発生率に大きな差はなく.一般に若年者に多く.頭蓋内腫瘍の10%を占め.神経膠腫.髄膜腫に次ぐ第2位である。しかし.剖検例では20～25％の確率で下垂体腫瘍が発見されます。医学・技術の絶え間ない進歩に伴い.新しい治療法の中には.これまでの治療法と比較し.臨床の場で適切な治療法を選択するための参考となるものがあります。
I. 病因と分類
下垂体腫瘍の病因は長い間論争があり.主に2つの異なる議論がある。(1)下垂体自体の欠陥.(2)視床下部の機能障害。前者は純粋に局所的な要因によるもので.下垂体細胞が機能亢進状態にあり.その後腺腫を形成するため.微小腺腫の早期治療により治癒が期待される。後者は.下垂体病変が腺腫を形成することによる二次的な視床下部機能障害によるもので.したがって下垂体腺腫は視床下部内分泌機能障害の一段階に過ぎません。そのため.下垂体腺腫の摘出手術は症状を治療するだけで.根本的な治療はできず.術後の治療は視床下部の放射線治療や薬物療法で補う必要があり.再発しやすいとされています[2]。下垂体腺腫は肉眼的形態から.微小腺腫（直径1,0cm未満）.巨大腺腫（直径1,0cm以上）.巨大腺腫（直径3,0cm以上）に分類される。病理学的性質により.プロラクチン（PRL）腺腫.成長ホルモン（GH）細胞腺腫.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）細胞腺腫.チロトロピン（TSH）細胞腺腫.ゴナドトロピン（LH）腺腫.多分泌機能細胞腺腫.非分泌機能（NFA）細胞腺腫および悪性下垂体腺腫に分類される[3]。
II. 臨床像と診断
下垂体腫瘍.特に機能性ホルモン分泌腫瘍は.占拠病巣の拡張作用とホルモンの異常分泌.あるいは過剰分泌によるホルモン分泌の低下.腫瘍の拡大が正常下垂体組織を圧迫し.二次性腺機能低下症.副腎皮質機能障害.甲状腺機能低下症として発現する2つの症状が現れる。詳細な病歴の問診と丁寧な身体検査を通じて.下垂体腫瘍の診断の重要な基礎となります。現在.下垂体腫瘍の診断や鑑別には.CTやMRIなどの高度な画像診断技術やさまざまな下垂体ホルモンの動的機能実験が主に用いられていますが.最終的な診断は病理検査によって決定されます[4]。
III. 薬物療法
薬物療法としては.PRL腺腫.GH腺腫.ACTH腺腫に対してブロモクリプチンを投与する。GH腺腫の治療には.成長阻害薬やエストロゲンが使用されます。ACTH腺腫に対しては.シプロヘプタジンおよびジフェニルジクロロエタン（O,P`DDD）.アミノグルテチミド.メピロン.エトミデート.および窒素含有フェニレフリンなどが用いられる。非機能性腺腫および下垂体機能低下症には.さまざまなホルモン補充療法が行われる。このうち.PRL腺腫および成長阻害剤GH腺腫に対するブロモクリプチンが部分的に有効である以外は.腫瘍制御に対する他の薬剤の有効性は不明である[5]。
IV. 外科的治療
1.経頭蓋下垂体腫瘍摘出術
(1)経頭蓋的アプローチ。1889年にHorsleyがこの方法で下垂体腺腫の1例目を行い.1970年代以前は脳神経外科におけるルーチンの下垂体腫瘍切除術であり.手術適応は主に進行期で鞍上進展した大きな下垂体腫瘍と視覚機能障害で.直視下に腫瘍を切除でき.視覚交差の減圧もより完全なものになります。しかし.翼状鞍部など前方視交叉を有するものには難しく.微小腺腫の手術はより困難です。
（2）Transtemal approach。Horsleyは1906年に傍鞍部に発生した下垂体腺腫を摘出するためにtranstemporal approachを採用したが.この手術では鞍部内腫瘍の切除は満足にできない。
（3）経蝶形骨アプローチ（anterolateral）。1918年にAdsonがこの方法を採用して以来.現在でも使用されています。この方法は.後方で部分的に視交叉に進展する下垂体腺腫や海綿静脈洞に浸潤する下垂体腺腫に適しています。視交叉前部.視交叉.または視交叉と内頸動脈の間の視交叉下部および後部を探査するために使用できる。腫瘍は容易に摘出でき.良好な結果が得られる。この手術は複雑で.頭蓋底静脈を処理し.視神経.視神経交差.内頚動脈とその後方連絡動脈.上脈絡膜動脈.下垂体腫瘍と視床下部に供給する小動脈を損傷しないようにして.悪影響と重大な合併症を避ける必要がある。
2.経蝶形骨洞的下垂体腫瘍摘出術
1907年にSchlofferが経鼻翼状片を下垂体腫瘍切除に用いて以来.経鼻翼状片アプローチ.経鼻翼状片アプローチ（片側または両側）.経鼻翼状片アプローチおよび上顎洞翼状片アプローチなど.多くの変形が存在する。 下垂体の機能を保護するため。中国では.1979年にYin Zhaoyan [7]が下垂体領域の微小な腫瘍を治療するために.この最新の経鼻口蓋洞マイクロサージェリーを最初に実施しました。近年.マイクロサージャリーの発展に伴い.従来のさまざまな経蝶形骨洞下垂体腫瘍の開腹手術が内視鏡手術に移行している。1992年にjankowski [8] らにより3つの下垂体腫瘍の内視鏡的経蝶形骨洞手術による治療成功が初めて報告され.その後.この手術はますます注目されるようになってきている。Zhou Bo [9]らは.下垂体腺腫に対する内視鏡補助下経蝶形骨洞切除術32例.腫瘍完全切除26例.ほぼ完全切除6例を報告し.いずれも術前と比較して視野が回復していることを明らかにしました。現在.Cappabianca [10] らは内視鏡的経蝶形骨洞下垂体腺腫切除器具の最新セットを設計し.手術成績に大きな影響を及ぼしている。劉燕生[11]らは.ロックホールアプローチ（経眉毛切開または経翼状片アプローチ切開）を用いて腫瘍実質.鞍部内.鞍部上腫瘍壁を外科的に切除し.外科的全摘率は86，1％に達し.術後MRIとCTにより術後放射線療法なしで全摘を確認し.再発率も7％以下であると報告しています。Guo Yongchuan [12]は.従来の経蝶形骨洞法による下垂体腺腫摘出術は.外傷が少なく回復が早いという利点があるものの.顕微鏡的鞍部.傍胸部.上鞍部に盲部があり.術中腫瘍残存.鞍部穿孔.さらには内頚動脈損傷などが起こりうると結論付けています。結果は.全切除7例.顕微鏡下全切除14例.部分切除2例で.死亡や重篤な合併症はありませんでした。頭蓋底の正中線にある巨大な下垂体腺腫.特に鼻腔.翼状片.中隔洞.斜面部に浸潤しているものに対しては.Derme [13] はこの領域の腫瘍を除去するのに前頭蓋底硬膜外アプローチを用いたが.深部にありクリアランスが小さいため腫瘍除去および頭蓋底再建がより困難であった。中国では.Liangfu Zhou [14]がDeromeアプローチを改良し.拡張下前頭部硬膜外アプローチとし.満足のいく結果を得ている。中国では.経前頭葉アプローチと経蝶形骨アプローチの併用や.拡張下前頭葉硬膜アプローチと硬膜外アプローチの併用も報告されている[15]。Tong [16]は.拡大前頭蓋底アプローチと経蝶形骨洞・経縦隔併用による巨大下垂体腫瘍切除10例.顕微鏡下全摘8例.亜全摘2例を報告した。北野[17]は従来の経蝶形骨アプローチに基づき.従来の経蝶形骨アプローチで切除できなかった海綿状静脈洞腫瘍や鞍上領域腫瘍の切除に経蝶形骨アプローチによる拡大粘膜下後隔骨切り術を考案した。この手術は，大型下垂体腺腫 14 例，頭蓋咽頭腫 3 例，翼状結節性脳脊髄髄膜腫 1 例に対して行われた．従来の翼状片アプローチによる鼻中隔の粘膜下層剥離術を鼻腔上外壁まで延長することにより.鼻粘膜下に位置する上鼻甲介骨の骨面を露出させることに成功した。粘膜下中隔洞切除術により.従来の経蝶形骨アプローチで露出した鼻腔の上部と側部の視野が広がりました。この方法は.翼状片を介した海綿状静脈洞や鞍部上への安全かつ低侵襲なアプローチとなります。この方法を用いて.著者らは嗅覚障害.脳神経麻痺.動脈損傷などの術後合併症に遭遇したことはありません。近年.microinvasiveの概念の確立とマイクロニューロサージェリー技術の成熟により.経蝶形骨手術の様々な方法によって下垂体腺腫を切除することが多くなってきている。しかしながら.経蝶形骨手術で起こる致死的な合併症に関する経験と教訓 [18] および経蝶形骨手術中の正常な下垂体の保護についても懸念が示されている。内視鏡補助は鞍部内の可視化を改善し.安全性を高めることができるが.一部の硬くて丈夫な下垂体腺腫や一部の巨大下垂体腺腫が内視鏡の可視化範囲を超えている場合の病変管理はまだ困難である。原則は.下垂体の正常な機能を促進することである。したがって.以下の適応が推奨される：①軽度な下垂体腺腫で翼状片洞が十分に発達している。腫瘍が鞍部に限局している。下垂体腺腫で翼状片洞への浸潤が明らかで.鞍上進展がない.あるいは鞍上進展が軽度なもの ③下垂体腺腫で翼状片洞への浸潤が明らかなもの マクロ腺腫や巨大腺腫の軟らかい感触の腫瘍（大きさ4cm未満.鈍い丸い形.明らかな鞍部開口部の狭窄や鞍部前.鞍部.鞍部後への進展がない）。一方.硬くて丈夫な腫瘍.鞍部の開口部が狭いもの.巨大な下垂体腺腫（4cm以上）で鞍部前.鞍部後.鞍部後への進展が明らかなものは経頭蓋手術が望ましいとされています。主に翼状片洞に浸潤しているものを除き.下垂体腺腫の侵襲性はこの手術の選択の主な根拠とはならない。
V. 放射線治療
1.従来の放射線治療：従来の放射線治療は.不完全な手術や再発の可能性がある下垂体腺腫の症例に適している。一般に.従来の放射線療法には一定の効果があり.その中でも実質的なものは嚢胞性変化を伴うものよりも感度が高い。腫瘍の進展を抑制し.時には腫瘍を縮小させ.視野を改善させることができますが.根本的に治癒させることはできません。しかし.脱毛.視神経障害.下垂体低形成などの合併症の発生率が高い。
2.定位放射線手術(Stereotactic Radiosurgery)。定位技術を用い.高エネルギー線を頭蓋内の標的病巣に収束させて標的組織を1回以上破壊し.放射線量を激減させることで周辺組織を損傷から守る方法です。中でもγ-ナイフは.正確な位置決め.高精度.合併症が極めて少ないという利点があり.評価が高まっています[21]。原発巣だけでなく.術後の残存・再発巣に対しても.視神経経路から0.3mm以上離れ.直径4cm未満の腫瘍は.直接γ-knifeで治療することが可能である。近年.下垂体腺腫に対するγ-knife放射線手術は.腫瘍増殖抑制率92%~100%.ホルモン分泌抑制率および内分泌症状改善率77,1%~93%と文献[22]に報告されています。).合併症も少なく.NFAや微小浸潤性成長下垂体腺腫はガンマナイフ放射線手術の優先治療となりえます。境界明瞭な機能性腺腫（FA）に対しては.γ-knife放射線手術で高線量を与えて治療することが認められていますが.γ-knife治療後のホルモン低下速度は遅く.急速に進行するクッシング病の治療にはマイクロサージェリーを選択する必要があります。長期的な効果の確立は.今後.臨床の場でより長い期間.経過を観察する必要がある。
3.立体構造整形放射線治療。立体構造正投影放射線治療は.放射線治療が必要な下垂体腺腫の患者さんに対して.精度の高い治療ができる技術です。予備的な結果では.従来の外部ビーム放射線治療から予想される範囲内の低毒性で腫瘍を制御するのに有効であることが示されている。この技術は.照射される正常脳組織の量を減らすことができるという潜在的な利点を持つ一方で.従来の放射線治療よりも腫瘍制御を維持し.毒性を低減できることを証明するためには.長期にわたる研究が必要である。
4.重粒子線治療。海外のサイクロトロンを応用した重粒子線治療には.アルファ粒子ビーム.陽子ビーム.負メソン.高速中性子などがあります。その効果は最大80％です。
5.放射性核種移植照射：開頭や穿刺ルートを通じて.放射性核種（金198.イットリウム92）を頭蓋内に移植するが.線量を把握することは困難で.効果が悪い.多くの合併症.今ではあまり使用されていません。
6つ目は.遺伝子治療です。
下垂体分子・細胞生物学の研究が進む中.アデノウイルスなどのベクターを応用した下垂体腫瘍の遺伝子治療 [24] は大きな関心を集めており.下垂体特異的に開始するアデノウイルスベクターの脳定位注入を用いてin vivoでの下垂体細胞型遺伝子発現の実現可能性が確認されている。このアプローチは.β-ガラクトシダーゼ遺伝子発現を駆動する手段として.ヒト成長ホルモンプロモーター（AdGHGal）またはヒト糖タンパク質ホルモンαサブユニットプロモーター（AdαGal）を組み換えアデノウイルスに組み込むことであった。マウス下垂体にリコンビナントアデノウイルスを末梢静脈.頸動脈から.あるいは脳定位固定法を用いて注入し.下垂体β-ガラクトシダーゼの発現活性を解析した。その結果.AdGHGal または AdαGal の経血管注入では.マーカー遺伝子を下垂体にうまく導入できないことがわかった。しかし.組換えアデノウイルスベクターを下垂体に直接定位注入すると.高次遺伝子の高発現が確認された。さらに.免疫組織化学的染色により.下垂体細胞がAdGHGalまたはAdαGALの軽質遺伝子を選択的に発現していることも確認された。これらの知見は.下垂体特異的プロモーターを持つアデノウイルスベクターが.体性疾患の標的遺伝子治療に有用である可能性を示唆している。しかし.末梢に投与された導入遺伝子の収量は低い[25]。したがって.下垂体手術中にウイルスを定位注入または局所投与することが望ましく.おそらく遺伝子発現の効率が向上すると思われる。下垂体腫瘍遺伝子治療が臨床試験段階に到達するには長い時間がかかると思われるが.その過程は加速している。