(i) 子宮筋腫の治療について
1.子宮筋腫があったら治療しなければならないのでしょうか？
子宮筋腫は必ずしも治療が必要なものではありません。 これは.実は子宮筋腫の治療における誤解です。 一般的に.ほとんどの子宮筋腫は治療の必要がなく.すぐにでも積極的な治療が必要だと言われています。
子宮筋腫の患者さんを治療しない原則は2つあります。まず.この病気は圧倒的に良性で.悪性の変化はほとんどありません。 筋腫が大きくなく.大きな臨床症状を起こさない場合は.一般的に治療を勧めず.経過観察でよいでしょう。 観察も治療法の一つで.観察によって筋腫の成長速度や臨床症状の変化を知り.治療が必要なときだけ治療すればよいのです。
次に.筋腫が4～5cmに大きくなり.臨床症状も出ているが.閉経しており.閉経が近い場合は.治療をしないという選択もありえます。 子宮筋腫はエストロゲン依存性であるため.閉経後にエストロゲンが減少すると.徐々に縮小していきます。
したがって.経験豊富な産婦人科医にとっては.子宮筋腫を放置（経過観察）することが.実は良いアドバイスになることもあるのです。
2.治療が必要な子宮筋腫はどんなものですか？
また.子宮筋腫には有症状筋腫と無症状筋腫があり.臨床的に症状があり.筋腫が小さければ治療の必要はなく.定期的な観察で十分とされています。
子宮筋腫が臨床的に症状がなく小さい場合は.治療の必要はなく.定期的に観察することができます。 症状がある場合は治療が必要で.臨床症状の重さにより緊急または選択的に分類されます。 子宮筋腫による出血や子宮筋腫の変性による激しい腹痛など.生命を脅かす臨床症状がある場合には.緊急の治療が必要です。 月経量が少し増える.膀胱や直腸が圧迫されるなど.緊急性のない症状であれば.緊急に治療する必要はなく.医師のアドバイスのもと.ご家族とよく話し合って決めていただくことが可能です。 では.どのような子宮筋腫の治療が必要なのでしょうか。 第一に.筋腫が妊娠3ヶ月より大きい場合は治療を行うこと.第二に.筋腫が大きくなくても過多月経や不妊などの臨床症状がある場合は治療を行うこと.が挙げられます。
また.子宮筋腫が重度の内分泌ホルモン障害を引き起こしている場合は.治療が必要です。 これは.筋腫がある程度大きくなると.筋腫自身が何らかのホルモンを分泌し.自分自身に供給するだけでなく.ホルモンが多すぎると周囲に複数の筋腫ができること.ホルモンが多すぎると乳房や子宮内膜など他の同種臓器に病変が生じ.重症の場合は乳がんや子宮内膜がんが生じることがあるためだそうです。
3.子宮筋腫の治療法にはどのようなものがありますか？子宮筋腫の治療は.非外科的治療と外科的治療に分けられます。 手術以外の治療は.漢方薬や西洋医学などの薬物療法が中心です。 手術療法は.子宮摘出手術と筋腫除去手術などの子宮温存手術.インターベンション治療に分けられる。
4.薬の種類はどのくらいあるのですか？ 効果はあるのか？ 薬はいつ選べばいいのですか？
子宮筋腫に対する薬物療法は幅広い概念であり.一般的には推奨されません。 ホルモン剤は有効ですが.副作用が大きいので6ヶ月以上は使用しないでください。 作用機序は.卵巣エストロゲンの分泌を抑制し.エストロゲン濃度の低い状態.つまり閉経状態にすることで.乾燥肌.性欲減退.イライラ.骨粗しょう症など.より深刻な副作用をもたらすと同時に.服用を中止するとリバウンド.つまり筋腫が服用前の大きさに戻ってしまうことがあるのです。 そのため.臨床では補助的な薬として使用していますが.その適用には厳しいルールがあります。
まず.この薬が使われる状況ですが.患者さんが比較的若く.妊娠を希望していて.筋腫があまり大きくなく.妊娠の妨げにならない場合.この薬で筋腫を縮小し.妊娠を実現することができます。
2つ目の状況は.子宮筋腫が原因で生理が特に重く.貧血がひどくすぐに手術ができない場合.生理を重くなくする薬を使用することができます。
3つ目のケースは.手術前の臨床症状の改善や.手術をしやすくするために筋腫を縮小させるために使用されます。
4つ目の条件は.筋腫が早く縮むように月経の回収を早めることです。
臨床で使用される主なホルモン剤は.ゴナドトロピンアゴニストとミフェプリストンの2種類です。 .
しかし.どの薬を使っても.副作用があるため長期間の使用は推奨されず.目的を持って適用する必要があり.薬を使ったからといって病気が治るわけではなく.止めた後にリバウンドすることがあります。 はっきりさせておかなければならないのは.子宮筋腫を治す良い薬はないという点です。
子供を産んだら子宮は使い物にならないから.子宮筋腫があるなら.手間を省いて子宮を切除したほうがいい.という人もいます。 これでよいのでしょうか？
臨床の現場では.出産を終えた子宮筋腫の患者さんが.「子宮を切除してすっきりしたい」と希望されるケースに遭遇することがあります。 まず.子宮には月経の機能があります。 第二に.子宮には生殖機能があります。 第三に.子宮には内分泌機能があり.子宮自体が微量のホルモンを分泌して体内の内分泌系のバランス調整に関与しているほか.卵巣に血液を供給する機能も持っています。 その理由は.ホルモンの問題です。 子宮摘出が早いほど老化が進み.更年期症状も重くなります。 第四に.子宮も免疫系の一部であり.全身の免疫機能の調節に参加し.免疫機能を有していることです。 最後に.子宮は骨盤を支えているものでもあり.摘出すると骨盤の一部が欠落し.その支えが損なわれてしまいます。
子宮には他にも未発見の重要な機能がたくさんあるので.安易に取り除いてはいけないのです。
6.子宮筋腫を除去する方法はいくつあるのですか？
子宮筋腫の治療法として.子宮筋腫核出術は重要な方法の一つです。 かつては.若い女性は切除術のみ.高齢の女性は子宮を摘出することを選択するという概念でしたが.現在.欧米などの先進国では.子宮の機能に対する認識の変化から.50～60歳の高齢の女性でも切除術を選択するようになってきているそうです。 その結果.子宮摘出術を受ける人が減り.切除術を受ける人が増えているのです。
子宮筋腫の摘出には様々な方法がありますが.最も古典的で一般的なのは.術者の技量があまり必要とされない開腹切除法です。 腹腔鏡下子宮筋腫摘出術は.現在.臨床の場で使用されており.腹部の傷が少ないことが特徴ですが.費用が若干高くなります。 もう一つは.膣を自然のアクセスポイントとして筋腫を摘出する方法です。 切開がなく回復が早いという利点がありますが.高度な技術が必要で.まだ一般的ではありません。 直径5cm以下の粘膜下筋腫の場合.子宮鏡で切除することも可能です。
7.複数の子宮筋腫を切除することは可能ですか？
摘出できる筋腫の最大数は.海外の文献で報告されているように312個です。
8.子宮筋腫を切除しても.再発することがありますか？
筋腫核出術の最大の問題点であり頭痛の種である筋腫の再発は.小さい筋腫は手術で完全に取り除くことが困難であるため.その後も増え続ける可能性があることである。 また.個人の体質や生活習慣.遺伝的要因に根本的な変化がないため.筋腫が成長する内的条件が残っており.再発の原因として残されているのです。 統計によると.筋腫摘出後2～5年後の再発率は20～50％で.再発した患者の3分の1は再度治療が必要とされています。
9.子宮筋腫を摘出した後.いつから妊娠できるのですか？ どんなことに気をつければいいのでしょうか？
先ほど.子宮筋腫が原因で妊娠できない患者さんが4割いると言いましたが.切除しても妊娠できる患者さんはいます。 子宮筋腫が粘膜下筋腫であれば.子宮鏡治療後数ヶ月から半年で妊娠が可能です（筋腫が開大であれば.術後2年以上かかります）。 (またはそれ以上）。
粘膜下筋腫や間質性筋腫の手術は子宮筋層を切開し.傷をつけたまま治癒するため.妊娠が早いと傷口が破裂するリスクが高くなります。
10.子宮筋腫の治療をしなくても妊娠はできますか？
主に子宮筋腫の位置によって異なります。 妊娠に影響を与える筋腫の中で最もわかりやすいのは粘膜下筋腫で.子宮腔内で成長し.胎児も子宮腔内で成長するため.筋腫が胎児の産む力に影響し.すでに産んでいても筋腫が胎児の圧迫に影響して流産することがあるのだそうです。 このほかにも.重症度の低い「漿膜下筋腫」や小さい「間質性筋腫」など.妊娠につながる筋腫はありますが.妊娠する前に筋腫の種類を見極め.医師に相談することが大切です。
11.インターベンション治療とは？ 子宮筋腫のインターベンション治療が可能になったのはいつからですか？
インターベンションは.1967年に正式に命名され.低侵襲であることから様々な疾患に広く用いられ.現在では大きな治療法となっており.非常に成熟した技術であると言えます。 子宮筋腫の治療におけるインターベンション技術の国際的な使用は.1974年までさかのぼることができ.中国では20年前から使用されています。 子宮筋腫のインターベンション治療のメカニズムは非常にシンプルで.極細のカテーテルを用いて片太ももの付け根の動脈血管を経皮的に穿刺し（皮膚に米粒大の切り込みを入れる）.X線ガイド下で吸収性の塞栓剤を塗布して筋腫の血液供給動脈を塞ぎ.筋腫を血液と酸素から奪い.その後筋腫を壊死させるものである。 また.塞栓物質は果糖に吸収され.体内で利用されるようになる。
12.インターベンション治療と従来の外科的治療の違いは何ですか？
1993年.厚生省はインターベンション治療を内科・外科治療と並ぶ三大治療法の一つに挙げ.従来は複雑な外科治療を必要としていた問題（一部の心臓手術など）を解決し.治療方法を簡素化し.内科・外科治療では不可能だった一部の疾患の治療を可能にしました。 インターベンション治療は.従来の外科手術とは異なり.臓器を破壊する必要がないことが大きな特徴です。 例えば.産婦人科の子宮筋腫の治療では.子宮を摘出する方法があり.DD子宮という女性にとって非常に重要な正常な器官を失いながら筋腫の治療ができる。また.子宮筋腫の治療では.子宮筋腫を摘出するために筋腫核出術があり.これは正常な筋膜を破壊し生殖能力を必要とする女性にとって有害とされる。 これは.不妊治療を必要とする女性にとって有害である可能性があります。 これに対し.インターベンション治療は.腹腔内に入らず.子宮筋層を切開せず.正常な組織や臓器に影響を与えず.身体へのダメージも少なく.筋腫の血液供給動脈を塞ぎ.体外で塞栓を行うものです。
13.どのような子宮筋腫がインターベンション治療に適しているのでしょうか？
研究を重ねた結果.95％の子宮筋腫がインターベンション治療に適していることがわかりました。インターベンション治療のメカニズムは血管を治療することなので.子宮筋腫への血液供給が明確であることが必要です。 筋腫の血管の数によって.血管の数が異常に多いことを示す群血流型と.放物線型.一般血流型.非群血流型に分類し.4つのカテゴリーに分類しています。 子宮筋層間壁を基準としています。 第1～3タイプはインターベンション治療に適していますが.第4タイプは血管の少ないタイプでインターベンション治療の効果が低く.約5.77％を占めます。
平たく言えば.粘膜下筋腫.間質性筋腫.ほとんどの漿膜下筋腫.増殖の早い筋腫がインターベンション治療に適しており.若い女性のものはより適していますが.増殖の遅い筋腫はインターベンション治療に適さないということです。
14.子宮筋腫に対するインターベンション治療の効果について教えてください。第一に.臨床症状の改善は非常に明白で.例えば過多月経のように.治療後.月経の量は明らかに減少します。第二に.不妊症の治療後.妊娠することができます。第三に.過度のホルモン分泌などの共通の合併症は.治療後に減少します。第四に.子宮筋腫の量は.統計では.3ヶ月後.それは50％で減らすことができる.6ヶ月後.それは70％で減らすことができる.12ヶ月後に.それは80％で減らすことができる.2年後に.それは90％で減らすことができます。 2年後には腫瘍の大きさが90％.最終的には93.3％まで縮小し.中には完全に治癒する患者さんもいます。
15.子宮筋腫のインターベンション治療のメリット・デメリットを教えてください。
まず.切開の必要がなく.太ももの付け根に0.3cmの小さな穴を開けるだけという低侵襲性です。 2つ目は.6時間横になっていても床で動けるので.日常生活に支障がなく.快適であることです。 第三に.子宮の形だけでなく.その機能も温存でき.月経や妊娠も正常に戻せることです。 四つ目は.再発率が低いことです。 統計によると.当院の5年後の再発率は3％.国際統計は10％ですが.これは技術や患者さんの遺伝的要因に関係しています。
デメリットは.効果が出るまでに1ヶ月.明らかな効果が出るまでに6ヶ月と.切除手術に比べ効果が遅いことです。
16.子宮筋腫のインターベンション治療後に妊娠することは可能ですか？ ベストなタイミングは？
長い臨床研究の結果.不妊治療が必要な患者さんでもインターベンション治療が受けられるという結論に至りました。 ただし.どんな治療にもリスクはつきものです。 術後半年から1年は妊娠したほうが安全で.一般的には筋腫が最も大きく縮小する半年間は避妊をおすすめしています。 インターベンション治療の利点は.子宮の破壊がなく.妊娠した場合の子宮破裂の心配がないことです。
妊娠は通常と同様ですが.まず患者さんが過去に介入を受けたことを医師に伝える必要があります。 現在.当院での介入後の妊娠率は25.9％で.生まれたお子さんも健康です。
17.インターベンション治療を選択した場合.手術の前にどのような検査が必要ですか？
通常の婦人科検診とは別に.腫瘍の数や位置を正確に把握すること.そして最も重要なことは.インターベンション治療が適切かどうかを判断するための血流評価であるため.MRI検査が必要となるのです。
筋腫の中には.成長とともに変性するものもあります。 50％以上が良性の筋腫の場合.腫瘍の吸収が遅いため介入には適さず.直接摘出した方が良いとされています。 筋腫が悪性の場合は.次の段階の治療に進む前に.腫瘍の成長を止めるための介入治療が必要となります。
(b）子宮筋腫の予防について：子宮筋腫を予防するためにはどうしたらよいのでしょうか？
遺伝的な要因や.ホルモン受容体のアレルギーがある場合は.子宮筋腫の予防は難しいです。 この病気はエストロゲン依存性であるため.生活における予防的アプローチは.ホルモンの環境汚染を最小限に抑えることである。
食事面では.飼料を控えて深海魚を多く食べ.揚げ物などの「熱い」食べ物を避けてホルモンの汚染を減らすことが重要です。 生活面では.美容が好きな女性は化粧品選びに気をつけ.エストロゲンを含む化粧品は選ばないようにしましょう。 また.羊プラセンタなどの薬剤は軽々しく使用しないようにしましょう。
(iii) 子宮筋腫がある場合はどうしたらよいのでしょうか？
これは.年齢.臨床症状.兆候.要件.経済状況など.患者さんの具体的な状況によって異なります。
1.治療が可能なものと不可能なもの.臨床症状がなく命に別状がないものは.治療せず経過を観察する。 これは.腫瘍が小さいうちに切除しても.ホルモン環境が変わらなければ.やはり再発するからです。 筋腫が大きくなって臨床症状が出るまで待ってから一気に治療する方が.治療回数を少なくすることができます。 例えば.30歳で1cmの筋腫が大きくなり.その後切除しても.35歳で大きくなり.40歳で再発します。 1cmが4cmに成長するのを待って切除した方が.刺される痛みが少なくてすみます。
2.子宮を摘出できる場合とできない場合.子宮を摘出せず.インターベンション治療や腫瘍摘出を選択する。
3.侵襲的な治療なら低侵襲治療.筋腫核出術ならインターベンション治療を選択する。
4.薬は.どれも子宮筋腫の治療にあまり明確な効果がなく.副作用も多いので.慎重に選びましょう。
良い病院.専門の婦人科医を選び.自分の希望や条件を明確に伝え.慎重に治療を選択することが原則です。