脊椎転移の発生率は.悪性腫瘍の患者さんでは30～40％.前立腺がんや乳がんの患者さんでは最大で半数に上るといわれています。 脊椎への転移は.脊椎の強度に影響を与え.脊椎の不安定性を引き起こし.病気の進行に伴い神経根や脊髄の圧迫につながる可能性があります。 硬膜外脊髄圧迫を伴う脊椎転移（ESCC）は.悪性腫瘍の患者さん全体の40%に発生します。
転移性脊椎がんの治療の目的は.痛みを和らげ.神経症状を改善し.脊椎の安定性を保ち.患者さんのQOLを向上させることです。 効果的な治療により.転移性脊椎癌の患者さんは限られた生存期間の中で歩行機能を維持することができ.これが脊椎転移巣の局所制御に頼る転移性脊椎癌の治療の目的です。 従来の治療法は.手術または/および放射線療法に限られており.患者の原発腫瘍と全身状態の評価が不足しています。
現在.転移性脊髄がんの治療法としては.疾患評価システム.外科治療.放射線治療.薬剤標的治療など.集学的アプローチが主流となっています。 近年.放射線治療の進歩に伴い.転移性脊椎癌の外科治療において分離手術[4-7]が提唱されています。
1.転移性脊椎癌の治療の現状
転移性脊椎癌の治療法の選択は.様々な治療法の有効性に依存している。 1970年代には.脊椎内固定材の入手が限られていたため.脊椎の安定性を改善する上で手術は放射線治療に対して大きな利点はなく.術後の経過観察では.手術治療は従来の放射線治療と同様であった。
しかし.脊椎内部固定材の開発と脊椎外科手術の技術が徐々に成熟してきたことにより.外科的介入の有効性が著しく向上したため.転移性脊椎がんの治療において外科手術がますます重要な役割を果たすようになってきています。 [7] 外科的処置は.脊椎の安定性を改善し.神経の圧迫を取り除き.神経症状を緩和することができ.放射線療法は腫瘍の局所制御を行うことができます。
従来の放射線治療の時代には.脊髄転移性癌の治療プロトコルの決定プロセスでは.放射線治療に対する感受性によって腫瘍を分類していました。 放射線治療に感受性のある腫瘍に対しては.放射線治療は満足のいく局所腫瘍制御を達成できます。これには骨髄腫.リンパ腫.小細胞悪性腫瘍.肺がん.乳がんなどがあります。これらの腫瘍では放射線治療は2年間の局所制御率が80-98%に達します。
しかし.腎臓がん.甲状腺がん.肝臓がん.大腸がん.非小細胞肺がんなど.放射線治療に感受性のない腫瘍に対しては.従来の放射線治療では腫瘍の局所制御率は30％しか達成できません。 そのため.放射線治療に反応しない脊髄転移の治療には.外科的切除術が依然として積極的な役割を担っています。
転移性脊椎癌の包括的治療においては.病態の系統的評価と治療法の戦略が非常に重要な役割を果たします。 初期の富田スコアや徳橋スコアは.腫瘍の進行度や手術方法の評価.手術治療の結果を予測する上で非常に重要です。
しかし.これらのスコアは従来の放射線治療技術の下で開発されたものです。 放射線治療の発展と定位放射線手術（SRS）の出現により.放射線治療に感受性のない腫瘍でもSRSで局所的に良好にコントロールできるようになりました。 この画期的な技術により.転移性脊髄がんの評価と治療方針の決定システムが根本的に変わりました。
「放射線不感症腫瘍」とは.従来の放射線治療に対して感受性の低い腫瘍組織を指し.画像誘導高分割線量放射線治療（SRSの一種）は.放射線不感症腫瘍に対する従来の放射線治療の概念から脱却しています。 SRSは.標的部位と正常組織との間に急峻な線量低下を生じさせることで.標的部位への線量を最大化し.正常組織への線量を最小化することができます。 これが.SRSと従来の放射線治療との大きな技術的な違いです。
この特徴は.転移性脊髄がんの治療において.14Gyを上限とする脊髄への安全線量内で椎体腫瘍への線量を最大化することができるため.非常に重要である。 腫瘍制御率は90%であった。
放射線治療非感受性腫瘍によるESCC脊髄転移に対するSRSの前向き研究では.Ryuらは放射線治療後2カ月で硬膜外腫瘍量の平均65％の減少.神経機能の81％の改善を確認した。 従来の放射線治療が無効であった症例では.SRSにより1年局所制御率80％が達成された。 SRSの結果.放射線治療に敏感な腫瘍に対しては従来の放射線治療で.放射線治療に鈍感な腫瘍に対してはSRSで.満足のいく腫瘍の局所制御を達成することができる。
2.NOMS評価システム
NOMS評価・治療決定プロセスは.メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターのBilskyらによって提案されました[13]。 システムの名称は.4つの領域（Neurologic.Oncologic.Mechanical instability.Systemic disease）の頭文字をとったものである。 このシステムの目的は.症例に応じた評価によって治療法の選択を導き.最新の放射線治療や手術の技術を統合して.患者の合理的な治療計画の立案に役立てることです。
神経学的評価は.硬膜の圧迫の程度に基づき.ESCCスコアを用いて硬膜や脊髄の圧迫の程度を詳細に記述します。 Grade 0は病変が骨に限局しており硬膜内への浸潤がないこと.Grade 1は硬膜が圧迫され脊髄は圧迫されていないこと.Grade 2は脊髄は圧迫されているが脳脊髄液信号がまだ見える（MRI軸位T2強調画像）こと.Grade 3は脊髄が圧迫されて脳脊髄液信号も途切れてしまっていること。 腫瘍学的特徴とは.主に放射線治療の感受性を指し.腫瘍は従来の放射線治療技術に対する反応性によって.放射線治療感受性または放射線治療不感性に分類される。
放射線治療感受性腫瘍は.ESCCの有無にかかわらず従来の放射線治療で治療可能なリンパ腫.骨髄腫.セミノーマであり.固形腫瘍については.比較的放射線治療感受性の高い腫瘍として乳房.前立腺.卵巣.神経内分泌腫瘍が挙げられるというのがコンセンサス見解である。 固形腫瘍では.比較的放射線治療感受性の高い腫瘍として.乳がん.前立腺がん.卵巣がん.神経内分泌腫瘍があり.非感受性の腫瘍として.腎臓がん.甲状腺がん.肝臓がん.大腸がん.非小細胞肺がん.肉腫.メラノーマがある。 [13] 放射線療法に感受性のある腫瘍に対するSRS治療は.より確実な腫瘍の局所制御を可能にする。 <脊椎の不安定性は.外科的介入の独立した適応であり.脊椎腫瘍研究グループによって.生理的負荷の下で動くと痛みを伴う腫瘍による脊椎の完全性の関与.症候性または進行性の変形.および/または神経学的関与と定義されています。 脊椎の安定性の評価は.腫瘍脊椎不安定性スコアリングシステム[14]で判断でき.スコアが13～18の症例では外科的固定を考慮する必要がある。 転移の程度は.主に患者の状態が手術に耐えられるかどうかという観点で評価されます。
流れ図によると.現在.放射線治療技術でSRSが達成できる場合.外科的介入は椎体の安定性の改善に限られ.放射線治療非感受性腫瘍による重度の脊髄圧迫に対しては.その後のSRSを行うために.まず剥離手術で病巣から硬膜を分離します。
3.
3.分離手術
分離手術は.ペディクルを介した脊椎への後側方アプローチと同様で.硬膜外減圧.後方固定を行うが.腫瘍の全切除や分割切除は行わない。 通常.圧迫された部分の椎弓切除を行い.脊柱管の減圧を行い.少なくとも隣接する上下2つの椎弓に外側ブロックまたはペディクルネイルによる後方固定を行います。
骨構造は3mmの高速研磨ドリルで切除することが推奨されています。 靭帯切除は通常.硬膜の可視化と分離を容易にするために非腫瘍性セグメントで行われ.完全に後方除圧後.滑膜関節を外側または両側の経関節アプローチで切除して硬膜前部を可視化することができます。 腫瘍を切除する場合は.T1以下の両側で神経を結紮することができます。
椎体の部分切除は.より適切な除圧を得るために.ペディクルから行うことができますが.椎体の全切除は推奨されず.前脊柱の再建は通常必要ありませんが.椎体が50％以上切除された場合は.骨セメント＋ステープルやチタンメッシュによる再建が必要となります。 [
4.定位放射線手術（SRS）
内固定がある場合のMRI検査では.アーティファクトにより硬膜の位置や限界を正確に判断できないことがあるため.分離手術後に硬膜限界を判断するために脊柱管のCT検査が日常的に必要です。SRSは一般的に単回高線量（24Gy）または高分散線量（18-36Gy/3-6の投与）として使用します。 放射線治療レジメン。 放射線治療の正確な線量は.一般に.過去の放射線治療歴.放射線治療に対する腫瘍の感受性.ESCCの分類.傍椎体侵襲.および侵されたセグメントの数などの要因によって決定されます。
一般的に高分割線量は.腫瘍が大きく（2節以上に及ぶ）.ESCCがIb以上.放射線治療歴のある症例に使用されます。 それ以外の症例では.例えば1～2節が浸潤し.ESCCがIaで.傍脊椎領域に腫瘤がない場合は.1回24Gyの放射線治療で治療することが可能です。 また.術中の放射線治療の使用状況に応じて放射線治療量を調整します。 単回高線量放射線治療の上限は.周囲の正常構造が耐えられる最大放射線量によって制限され.安全な最大線量は脊髄で14Gy.食道で14.5Gy.馬尾で16Gyです。
放射線治療デザインの一般目標領域は術前MRIで示唆した腫瘍の侵襲範囲と.術後CTスキャンによる脊椎管内境界を判断します。 硬膜境界線は術後CT検査の結果に基づいて決定されます。 一般的な標的領域は.小さな放射線治療の誤差を補償するために.腫瘍の浸潤範囲から2-3mm外れるように設計されています。 SRSは通常.術後10～20日目に行われます。
5.術後SRSを併用した分割手術の成績
2010年のBilskyら[6]は.転移性脊椎癌に対して後方減圧術に高線量SRSを1回併用し.放射線治療量は18～24Gy.腫瘍の局所制御率は81%という21例の報告をしました。 当時は.分離手術の概念が明確に確立されていなかった。 その後.Bilskyら[4]が分離手術の概念を導入し.2013年に転移性脊髄がんに対するSRSと組み合わせた分離手術に関する論文を発表しました。
この論文では.2002年から2011年までの合計186人の患者をレビューし.すべての患者が減圧下手術と術後の過分割放射線治療または1回の高線量放射線治療を併用された。 136人全員が重度の脊髄圧迫（ESCCクラスIIまたはIII）を受けており.減圧区間は1～8区間（平均2区間）であった。 術後.58.6%の患者が低分割線量の放射線治療（18-36Gy/5-6回）を受け.19.9%が高分割線量の放射線治療（24-30Gy/3回）.残りの21.5%が高線量の放射線治療（24Gy）1回を受けた。
放射線治療治療は.術後平均1.6ヶ月で終了しました。 術後にSRSを適用することで.腫瘍の種類にかかわらず.比較的耐久性のある局所腫瘍制御が得られた。 局所腫瘍の進行は本試験で18.3％.進行までの期間中央値は4.8ヶ月であり.55.6％の患者は死亡までに腫瘍の進行を経験せず.このグループの生存期間中央値は5.6ヶ月.残りの26.3％は腫瘍の進行なしに生存した（期間中央値7.1ヶ月）。
単変量解析では.放射線治療の線量が局所腫瘍の進行に影響し.単回高線量および高分割線量放射線治療が低分割線量放射線治療よりも優れていることがわかり.さらに.局所腫瘍の進行は以前の放射線治療や腫瘍の種類とは無関係であることが判明した。 このデータは.腫瘍の種類にかかわらず.単回高線量SRSまたは高分割SRSで満足のいく局所腫瘍制御が達成できることをさらに裏付けるものです。
SRSと組み合わせた分割手術による合併症の発生率は低く.放射線治療による神経障害の発生はありませんでした。 内固定不全による再手術は4例で.うち1例は局所腫瘍の進行が認められた例でした。 金属製の内固定具による再手術の失敗率は2.8％であることがわかった。 <ほとんどの脊髄転移は通常の放射線治療でコントロール可能であるが.放射線治療抵抗性腫瘍による重症ESCCの場合.まず剥離手術を行い.硬膜圧迫解除後にSRSを行い.安定した局所腫瘍のコントロールに努めるべきである。 をコントロールすることができます。
転移性脊椎がんの治療にSRSが導入されたことで.病変椎体の外科的切除の必要性は大幅に減少しました。 分離手術により.脊髄周囲の脳脊髄液間隙が本質的に回復し.硬膜の圧迫が緩和され.術後のSRSが安全に行えるようになったため.椎体転移の効果的な局所制御が実現し.腫瘍の進行が避けられるようになりました。 現在の転移性脊椎がんの包括的治療において.分割手術は.実際に.重度のESCCでSRSが実施できない症例でESCCを手術的に緩和し.SRSを実施できるようにすることで.脊椎転移の有効な治療を実現する。