閉塞性黄疸の原因は様々で.胆管がん.膵頭部がん.膵臓周囲がん.胆嚢がん.原発性肝がん.肝門部リンパ節からの転移.肝転移.術後の吻合部狭窄.胆管壁壊死.結石などが考えられます。 現在.主な治療法として.外科的治療.インターベンション治療.経内視鏡治療が行われています。 病変が大きく末梢血管に浸潤しているため根治手術が適さない場合や.患者の全身状態が悪く.糖尿病.心血管疾患などの内包.高齢などの理由で外科的治療に適さない場合.内視鏡的経十二指腸乳頭挿入術や内ステントなどを選択して.黄色を減らす目的を達成しますが.乳頭に浸潤した病変が十二指腸から手術できない患者や患者自身が しかし.乳頭に食い込んだ病変を持つ患者さんの中には.十二指腸からの手術ができない方や.口からの手術の体位や違和感に耐えられない方がまだいらっしゃいます。 より複雑な胆管閉塞のドレナージには限界があります。 ドレナージカテーテルは.短時間で簡単に外れる。 肝門部における胆管閉塞や肝内病変による胆管閉塞は.経皮経肝的胆汁排出によるインターベンション治療が適している。 山東省立病院 消化器科 張春慶
I. 効能・効果
1.手術不能な悪性胆道閉塞症
2.バルーン拡張を繰り返しても治らない良性胆道閉塞症
禁忌事項
PTBDと同じ
胆道用ステントは.自己拡張型ステントが好ましい。
術前準備
1.術中鎮痛の準備.硬膜外麻酔または全身麻酔が可能である。
2.手術の30分前にアトロピン硫酸塩o.5mgを筋肉内投与することができる。
V. 操作方法
1.肝外胆道閉塞症。
(1) PTBDドレナージチューブ撮影によりステントの長さを決定する。通常.直径10mmのステントを用い.近位端はできるだけ肝門に近い位置に配置する。
(2) 超硬質交換用ガイドワイヤーで狭窄部位を越え.12本指腸へ。
(3) ロングシースガイドで正確に位置決めした後.ステントを留置する。
(4)再度PTBDドレナージカテーテルを留置し.画像診断で効果を確認する。
2.肝門部胆道閉塞症
左右の肝内胆管を同時に胆道ステントに入れる必要があり.サイドバイサイドアプローチやエンドトゥサイドアプローチで.左右の肝内胆管の閉塞を同時に解除することができる
注意
総胆管頸部以下の閉塞の場合.肝膵頸部括約筋の生理的機能を維持し.感染の可能性を低減するため.ステント遠位端は肝膵頸部括約筋を超えないようにする。
頸部腹部および膵頭部の腫瘍による閉塞では.ステント遠位端が狭窄部位を横切るようにする。
1本のステントで狭窄部を完全にカバーできない場合は.2本目のステントを少しオーバーラップさせて留置することができます。
1番目のステントは右肝管から総肝管に入れ.メッシュを通してガイドワイヤーを左側から十二指腸に送り.メッシュをバルーンで拡張し.2番目のステントは左肝管からメッシュを通して前端を総胆管に入れる.この配置方法を「Y」と呼んでいます。 この配置は「Y字型留置」と呼ばれ.ステントメッシュを通さずに右から総胆管に2つのステントを並べて留置したり.右肝管から左肝管にステントを留置し.右肝管から総胆管にステントを留置して「Y字型」を作る「T型」などがある。 “T “字型インプラント。 また.胆管ドレインの性状を観察しやすいように.内・外ドレインが設置されています。 経消化器画像でステントに異常がなければ.ドレナージチューブを留置し.通常ドレナージチューブ抜去後2～3週間はそのまま経過観察することを検討する。
術後管理
ベッド上安静.抗生物質治療.2週間後の造影剤の確認.造影剤が狭窄部を通過した場合はPTBDカテーテルを抜去する。
VII.治療成績
手術の成功率は100％に近い。 ステントの長期開存率に関する比較研究は少ない。 悪性胆道狭窄に対しては.化学療法がステントの長期開存率維持に有効である。
胆道ステントに関するよくある質問
1.インターベンション黄斑治療が適しているかどうかは.どのように判断すればよいのでしょうか？
Karnofskyスコア50以上.（多くの助けを必要とし.しばしば医療行為を必要とする）。 その後20～40点の場合は.予想される術後死亡率が最大50％以上となるため.ご家族と慎重かつ十分に話し合い.メリットとデメリットを天秤にかけて合意した上で実施する必要があります。 血清総ビリルビン値が60μmol/l（4mg/l）以上.140μmol/l（8mg/l）以上の場合は.黄疸を軽減する必要があります。 肝内胆管の拡張.急性胆管炎。
2.体外・体内ドレナージ.体内・体外ドレナージ.金属製体内ステントが使用されているか？
インターベンションの導入により.患者が高齢で虚弱な場合.処置時間を短縮し.外傷を減らすことができるかもしれません。 外胆道ドレナージは1回が望ましい。 肝内胆管の多発性閉塞に対しては.2枝ドレナージが行われることもあります。 胆管に炎症がある場合.金属製エンドプロテーゼの挿入は推奨されません。
3.マルチブランチドレナージュのタイミング
肝内胆管閉塞が複数ある場合は.原則的に複数回のドレナージが適応となります。 しかし.患者さんの対応能力に応じて.まずは1～2回の穿刺を選択し.状態が安定してから複数回のドレーンを行うことも可能です。 1週間後に2回目のドレナージチューブを入れることが多いです。
4.経胆道生検の実施時期について
手術で切除できない胆管がんは.病理組織診断を受けることが困難な場合が多い。 経皮経肝内胆道生検は重要な検査手段であり.高齢者や重症患者においては.初回の胆汁ドレナージ時にはこの検査を避け.ドレナージを受け寛解した後に生検を行えばよい。
5.どのような場合に胆道内金属ステントを留置すべきですか？
肝外胆管閉塞.肝門部胆管閉塞ともにステントを留置することができるが.一般にステント数が多いほど.ステント内再狭窄が早く発生すると言われている。 3本以上のステント留置は避けるべき。
6.ドレナージ管の非灌流化に対する処置
外部ドレーンがパテントでない場合.患者は発熱と黄疸を発症することがある。 4週間以上経過している場合は.ドレナージチューブの交換をご検討ください。 短い場合は.空針でドレナージチューブを引きます。 効果がない場合は.カテーテルを抗生物質の生理食塩水（感性抗生物質やゲンタマイシンなど）で洗い流すと.処置後に菌血症が発生することがあります。
7.ドレナージ後の患者の腹痛の原因と治療法
一般的な原因は.内外の胆汁排出管によって奇静脈括約筋が刺激され.痙攣を起こすことである。 腫瘍の腹腔神経叢への浸潤と胆汁漏による限定的な腹膜炎。 時に局所感染や膿瘍形成を起こすことがあり.白血球の上昇や菌血症を伴う症例は.胆管感染と併発することが多いようです。
8.膵炎の管理
膵炎は.内外ドレナージを伴うPTBDの代表的な合併症の一つですが.ほとんどが軽度の浮腫性膵炎で.一過性の膵アミラーゼの上昇であらわれます。 腹痛や背部痛.嘔吐が見られることもあります。 治療として.断食.鎮痛剤.抗生物質.スンニンが投与されることがあります。 2～5日で元に戻ることが多いですが.罹患期間が長い個体では.腹部CT検査で膵臓の滲出性水腫の有無を調べ.必要に応じて胃腸の減圧術を行うことがあります。 原因は不明で.ドレナージチューブによる頸部腹部への刺激が関係していることが多いようです。 場合によっては.頸部腹部への継続的な刺激を避けるために.内部および外部ドレーンを単純な外部ドレーンに変更する必要があります。 必要であれば.外科医に相談し.管理について助言を受けてください。
9.ドレナージチューブの交換時期.交換方法について
ドレナージチューブを留置した後.胆汁中のゴミや上皮壊死組織.感染膿性物質などの不純物が原因でドレナージチューブが不全になり.ドレナージ効果が低下して黄疸や胆道感染を起こすことがよくあります。 ドレンの交換は2〜4ヶ月で行われることが多いようです。 交換は.古いドレナージカテーテルが開きにくいため.古いカテーテルの引き抜きが困難な場合が多く.ガイドワイヤー挿入前にカテーテルを切断し.交換する必要があります。
10.ステント内再狭窄
胆管ステント留置後.腫瘍の増殖.粘膜の炎症性水腫.胆汁中の残留物.壊死した組織などにより.ステント内閉塞を起こすことがあります。 胆道炎を併発している場合.すぐに胆道ステントを留置することは望ましくありません。 胆汁ドレナージを先に行い.感染をコントロールしてからでないと.ステント留置後.短期間で再狭窄を起こす可能性がある。 腫瘍の成長や胆管内皮過形成がステントの狭窄を引き起こすのを防ぐため.ステント留置後は.黄疸が治まり血清総ビリルビンが4mg/dl（70μmol/L）以下になったらできるだけ早く腫瘍特異的治療（局所強度変調放射線療法またはインターベンショナル灌流化学療法）を行うべきである。 腫瘍の成長および内皮の増殖を抑制する。
11.胆汁ドレナージ出血の管理
胆汁排出液は血性胆汁または全血で.少量の血性胆汁は観察後自動的に停止することがあります。 大量の血流は活発な出血を示唆し.その原因は腫瘍組織からの出血や穿刺路からの出血によるものと考えられる。 リステリアなどの止血剤を投与するとともに.ドレナージチューブの側孔が完全に胆管内にあるかどうかを透視下で観察し.側孔の一部が穿刺路に露出していれば直ちに修正する必要がある。 側方オリフィスが胆管内であることが確認されれば.試験的に24時間ドレーンを閉鎖することができる。 血圧やヘモグロビンが低下していないか.注意深くモニターする。 大量出血で血圧が低下した場合は.血液量と赤血球の補充投入が必要です。
12.ドレナージ後の腫瘍の治療時期や方法について教えてください。
一般に.放射線治療は高ビリルビン血症には適応されません。 PTBDは.黄疸を軽減するためによく使われる手法です。 経皮的外部胆汁ドレナージ.内外ドレナージ.金属製エンドプロテーゼの留置による内部ドレナージが有効な方法である。 患者の痒みは.ドレナージ後24時間以内にかなり解消されることが多い。 黄疸は徐々に治まる。 ただし.黄疸の消失率は閉塞部によって異なります。 我々の経験では，黄疸の軽減速度は，黄疸の期間が長いほど軽減速度が遅く，高齢者ほど軽減速度が遅く，閉塞度が高いほど閉塞状態に比べて軽減速度が遅く，胆管感染が合併すると軽減速度が遅く，肝内疾患による肝機能低下で軽減速度が遅くなるなどの要因が関係していると思われる． 一般的には.黄疸が4mg/dlに収まると腫瘍特異的治療が可能と言われています。 局所治療は.全身化学療法よりも有意義である。 局所治療の中心は.強度変調コンフォーマル・放射線治療と薬剤注入による局所化学療法です。 ステント留置後のステント内ブラキセラピーは.腫瘍の局所増殖率を抑制することを主目的とし.より良い治療成績を得るために使用することができます。 ステント開口時間の遅延。 ドレナージチューブは放射線被曝に耐えられないため.経年劣化や破損を防ぐために放射線治療終了時に交換する必要があります。
13.高齢者黄疸患者におけるインターベンション治療の危険性
黄疸のインターベンションによる軽減を必要とする閉塞性黄疸の有無は.一般的に年齢制限を受けない。 ただし.70歳以上の高齢の患者さんには特に注意が必要です。 私たちの仕事の初期には.免疫力の低下や生体の代償能力の弱さなどの要因により.70歳以上の高齢者では介入後の院内死亡率が24％にも達していました。 したがって.術前の患者の状態の矯正.麻酔法の選択.術後合併症の適時管理.介入をできるだけ簡略化する基本原則.強力な支持療法が.合併症と死亡率を減らすための基本的な保証となるのである。
14.胆管ステント適用の原則.潜在的問題点
胆管ステントは同一患者には3本までとし.本数が多いほど再狭窄が早く現れる。 ステント内の再狭窄の発症は.術後6カ月前後であることが多い。 複数のステントを使用すると.再狭窄が早まる可能性があります。 胆管炎の急性期にはメタルステントを使用せず.ドレナージ後に留置して感染をコントロールする。 金属製のステントは.設置後に動かしたり.引き抜いたりすることができません。 ステントは.ステント内狭窄が進行しても.しばしば再挿入することができます。 術後は絶食し.6時間後に血清アミラーゼの血液検査を行い.上昇した場合は適切な処置を行うこと。 十二指腸液が胆管に逆流すると.胆道感染の可能性が高くなります。 ステント内再狭窄による胆汁排出不良の場合.発熱や黄疸が現れることがある。 抗生物質を投与し.必要であれば再PTBDドレナージを行う必要がある。
15.良性胆道閉塞症に対する治療の原則
良性胆道閉塞は.ドレナージ.バルーン拡張.ドレナージ胆管形成で治療する必要があります。
(1) 硬化性胆管炎の場合.まずバルーン拡張術を行い.次にドレナージ胆管整形を行い.いわゆるドレナージ胆管整形は8Fから10.12.14Fドレーンを月1回交換し.最後にドレナージチューブを抜去することです。
(2) 外傷性または術後の狭窄に対しては.ボールダイレーションが主体である。
(3）敗血症性胆管・胆嚢炎に対しては.ドレナージが主体である。
先天性総胆管嚢胞は手術が.化膿性合併例はドレナージが主体です。
16.悪性胆道閉塞症に対する治療の原則
悪性胆道閉塞症は.可能な限りバルーン拡張とステント留置を行い.ステント留置が困難な場合は.まずドレナージを行い.黄疸が軽減してから放射線治療.化学療法を基本にステント留置を検討します。
(1) 単純な左・右枝または総胆管閉塞の管理については.ステント留置のための左・右枝穿刺は可能である。
(2) 左右の肝管が侵された場合.あるいは左右両方の肝管が侵された場合は.左右の分枝を穿刺してステントを留置すること。
(3) 左右の肝管分岐部あるいは左右両方の肝管に病変があり.腹水が多い場合や右肝葉の部分切除の場合は.左枝穿刺でTステントを留置するか.ERCP下でステント留置と同時に左枝穿刺でKISSステントを留置すべきである。
(4) 左右の肝管分岐部あるいは左右両方の肝管に病変があり.左葉あるいは角葉の部分切除を受けた患者には.ERCPのサブステント留置と同時にTステント留置による右枝穿刺あるいはKISSステント同時留置による右枝穿刺を行うこと。
17.患者・家族との対話.患者の知る権利の問題
黄ばみを差し引いたインターベンション治療は.ハイリスクな治療です。 院内死亡率は平均3〜4％と高く.70歳以上では20％以上と高い死亡率になります。 出血.感染症.肝不全.腎不全などが死因となることが多い。 家族にも十分な周知が必要ですし.その後の医療紛争を減らすためにも欠かせません。