【概要】 目的 外腸骨動脈を巻き込んだ総大腿動脈閉塞性病変に対するハイブリダイゼーション法の臨床的有用性を検討することである。 方法 2008年5月から2013年4月に入院した外腸骨動脈を含む総大腿動脈閉塞性病変患者47例の臨床データをレトロスペクティブに解析した。 全例に大腿動脈内膜剥離術と腸骨動脈へのバルーン拡張術およびステント留置術を行い，周術期成績と動脈の再疎通を観察した。 全例が無事に手術を終了した。 患者あたりの平均ステント留置数は（1.51±0.75）.術後の足首上腕血圧（ABI）は術前と比較して0.54上昇し.下肢虚血の有意な改善が認められた。 周術期の合併症発生率は17.0％（8/47例）であり.死亡例はなかった。 平均経過観察期間は（673.6±384.4）日であった。 4人の患者がフォローアップ時にステント内閉塞を発症した。 Kaplan-Meier生存率解析では，術後12カ月で97.8±2.2％，24カ月で86.3±6.7％の1期開存率が得られた。 結語 外腸骨動脈を含む総大腿動脈閉塞性病変に対するハイブリッド法の周術期成績および早期経過観察は満足できるものであった。 近年.内腔技術の急速な発展により.腸骨・大腿動脈病変の多くは内腔技術で解決できるようになった。 総大腿動脈の狭窄・閉塞性病変に対しては.従来の内膜剥離術が良好な結果をもたらします[1]。 しかし.総大腿動脈の病変が外腸骨動脈を巻き込んでいる患者もおり.内膜切除術だけでは鼠径靭帯より上にある腸骨動脈の病変を解決することはできません。 我々は，外腸骨動脈を巻き込んだ総大腿動脈の閉塞性・狭窄性病変47例に対して，ハイブリダイゼーション技術を用いた治療を行ってきた。 2008年5月から2013年4月までに，総大腿動脈と外腸骨動脈を巻き込んだ動脈硬化性閉塞性病変の患者47例に，内膜切除術と腸骨動脈のバルーン拡張術およびステント留置術を施行した。 男性41名，女性6名，年齢は43歳から81歳で，平均年齢は（65.5±8.73）歳であった． 左腸骨大腿部転移が25例，右腸骨大腿部転移が22例で，そのうち7例は対側の腸骨動脈にも狭窄を有していた． 病変の平均長さは8.52年であった。 病変の平均長さは8.52±3.31cmで，術前の足関節上腕血圧比（ABI）は0.39±0.12（0-0.7）であった。 併存疾患：冠動脈疾患32例，高血圧33例，糖尿病10例，高脂血症16例，脳梗塞12例，腎不全3例，慢性閉塞性肺疾患3例。 47例のうち28例は全身麻酔で，19例は局所麻酔＋静脈内集中麻酔で治療した。 前上腸骨棘から恥骨結合の中点まで鼠径部を縦に切開し，総大腿動脈，表在性大腿動脈，深在性大腿動脈を剥離し，鼠径靭帯を上に引き上げて近位総大腿動脈を外腸骨動脈から遊離させた。 ヘパリン投与後.総大腿動脈を縦に剥離し.局所内皮の破片と浮遊内皮片を十分に除去し.遠位内皮片を適切に固定する。 近位ガイドワイヤーをカテーテルで腸骨動脈の病変部に通し.尾端を大腿動脈切開部から表在性大腿動脈に導き.直接縫合するかパッチして大腿動脈切開部を広げ.近位縫合から始めて大腿動脈切開部を一部閉鎖し.再び塞ぎます。 上肢から.あるいは対側の大腿動脈から外腸骨動脈をバルーン拡張してステント留置し.ステントは鼠径靭帯の上に位置し.外腸骨動脈を完全に被覆する。 術後の投薬：術前にクロピドグレルとアスピリンを投与された方は.術後も二剤併用療法を継続.術前に二剤併用療法を行わなかった方は.流出路に応じてポンプ式ヘパリン療法（活性化凝固時間（ACT）を200s～300sに維持）または低分子ヘパリン皮下投与（12時間ごとに1回0.1ml/kg）します。 3日後，抗凝固療法は中止し，抗血小板二重療法を継続した。 1.4 統計方法 SPSS13.0統計ソフトを使用した。 すべての測定値は平均値×-±s標準偏差で表し.開存率はKaplanMeier法により算出した。 2.結果 2.1.周術期成績 全例が無事に手術を終了した。 手術時間は（112±37.4）分.術中出血量は（276.3±197.8）ml.術中に4Uの浮遊赤血球を投与したが.残りは輸血を行わなかった。 ステントは1人平均（1.51±0.75）本埋め込み.7人は対側の腸骨動脈ステントを同時植え込みした。 ステントの種類はSmart control（米国Cordis社）.Complete SE（米国Medtronic社）.Maris（イタリアIntec社）.Fluency（米国Bard社）であった。 1例では.大腿動脈を自家伏在静脈パッチで補強した。術後ABIは0.93±1.89（0.47-1.23）で.術前と比較して平均0.54の増加であった。術後合併症発生率は17.0％；（8/47）であり.死亡例はなかった。 周術期の合併症としては，1例に腸大腿動脈の急性血栓症があり，経上腕動脈造影の再検査で残存内皮片が浮遊していたことが原因であった。 2例は創の液状化を起こしたが，ドレッシング交換により良好に治癒した。 平均経過観察期間は（673.6±384.4）日であった（このグループの経過観察率は100％；欠席者は含まれない）。 3例は内腔治療で再開通し，1例は保存的薬物療法で改善した。 Kaplan-Meier生存率は術後12カ月で（97.8±2.2％）.24カ月で（86.3±6.7％）であった。 外腸骨動脈を含む総大腿動脈の閉塞性病変に対してはいくつかの解決法がある。 従来の腸骨-大腿動脈バイパスや大動脈-大腿動脈バイパスは長期成績は良好であるが.開腹または腹腔外アプローチを必要とし.侵襲性が高い。 最近では.すべて内腔法による治療も行われているが.股関節をまたいだステント留置が必要であり.短期的な開存率には問題がないとの報告もあるが.長期的な開存率に関するデータは不足している。 Bonviniら[6]は.総大腿動脈の硬化性閉塞患者360人に内腔治療を行い.そのうち133人は拡張後にステント治療を行い.残りはバルーン拡張のみで治療した。 1年後の再狭窄率（50％以上）は27.6％で.再介入率は19.9％であった。 Simóら[7]は.これらの病変を持つ155人の患者を.大腿骨内膜切除術と腸骨動脈ステント留置術のハイブリッド法で治療し.追跡調査の結果.1.3.5年目の一期開存率.一期二次開存率.二期開存率はそれぞれ80.2%..74.7%.69.7%であることが判明しました。 74.7%.69.3%.84.8%.82.4%.78.2%.86.8%.84.2%.79.6%となり.これらの病変に対してハイブリダイゼーションが良好な治療成績であることが示された。 ハイブリダイゼーションを用いたこれらの病変の治療で良好な結果が得られたという報告は他にもある[8, 9]。 私たちのグループ47名の患者はすべて股関節を横断する外腸骨動脈および総大腿動脈病変を有しており，経関節ステントの長期予後が不明であったため，ハイブリダイゼーション法による治療を選択した。 まず.腸骨動脈へのアクセスの選択である。我々は.患側の大腿動脈の内皮を剥がして外腸骨動脈を開くのではなく.上肢動脈または対側の大腿動脈から穿刺して外腸骨動脈の閉塞セグメントを開くことを選択した。 外腸骨動脈を逆行性に開通させる方法を選択すると.ガイドワイヤーが内膜下に入り込んで血栓を形成しやすく.無理に開通させると腸骨動脈の正常なセグメントを損傷したり.腹部大動脈に血栓ができやすくなるからです。 上肢や対側の大腿動脈から開通する場合は.近位の正確な内腔から血流方向に開通させるので.成功率が高く.内膜下に入り込んでサンドイッチを形成する可能性も低い。 閉塞部の開通に成功した後.大腿動脈の内皮剥離前にガイドワイヤーを遠位表在血管に送り込み.ガイドワイヤーの近位端と遠位端を真腔に位置させ.内腔治療の安全性を確保する。 さらに.腸骨動脈ステントの遠位端は.解離した動脈内に位置する必要があり.低すぎて鼠径靭帯より下に入らないか.高すぎて病変部を完全に覆えないか.正確に位置決めされなければなりません。上肢動脈または対側の大腿動脈からステントを放出すると.ステント頭部の位置決めを正確に制御でき.ステント尾部を制御するための逆行性放出よりも確実性が高くなる。大腿動脈剥離後.ステントをリリースする前に近位部の切開部を部分的に縫合する。 直接縫合とパッチングのいずれにおいても.大腿動脈近位部で縫合を開始し.全長の約1/2を縫合してから大腿動脈近位部をブロックして腸骨動脈ステントをリリースし.ステントをリリースした後に大腿動脈切開部の全面を縫合する。 外腸骨動脈ステントを先にリリースすると.ステントの存在によって大腿近位動脈を遮断することができず.無理にクランプするとステントが破損する恐れがあるため.外腸骨動脈ステントを先にリリースする。 パッチを貼る場合.ステントの末端は近位内皮剥離の弱点ではなく.パッチの始点に配置する必要があり.ステントの遠位端が血管壁を損傷したり.ステントの拡張力により破裂する可能性もある。 ある症例では.腸大腿動脈が高度に石灰化し.内皮剥離後の血管壁が非常に弱くなっていたため.ステント先端をパッチ内ではなく.パッチ近位の外腸骨動脈末端部に留置していた。 ステントの先端が血管壁に刺さり.ステント留置後に少量の出血を認めたため.自家伏在静脈パッチを採取して脆弱部を補強した。 内腔技術の進歩とデバイスの改良により.経関節病変は内腔治療の対象外となった。 Supera (IDEV Technologies, Inc., USA) ステントなどの新しいステントは.従来のステントよりも柔軟性と耐破壊性に優れ.ステントの破壊が少なく長時間の屈曲に耐えられるため.経関節病変に使用することが可能である。 最近の研究では.短期的には良好な結果が得られているが.多数の症例での長期成績のデータは不足している。 今回.外腸骨動脈を含む総大腿動脈病変に対して.鼠径部の小切開を用いたハイブリッド法による治療が.重篤な周術期合併症の発生率が低く.全例で下肢の虚血症状が有意に改善し.有効であることが示されました。 経過観察の結果.開存率は非常に良好であり.経臼蓋病変の治療法として選択可能であることがわかりました。 もちろん.新しいステントの開発により.静脈内治療の有効性は向上しているが.より多くのエビデンスを示すためには.十分な症例と長期間の経過観察が必要である
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