子宮脱.膣壁の膨らみとは？
子宮脱と膣壁の膨らみは別の疾患ですが.両者を合わせて骨盤臓器脱（POP）と呼ぶことが多いため.まとめて呼ばれることがあります。
脱腸（略してPOP）と一緒に治療する必要がある場合が多いです。
この疾患群は.ストレス性尿失禁.膣弛緩症.肛門性尿失禁などの疾患とともに.比較的新しい専門分野である婦人科泌尿器科にまとめられることが多いのですが.その中でも.婦人科泌尿器科は.泌尿器科の中でも特に重要な分野です。
子宮脱が起こると.子宮の一部が元の位置から外れ.膣壁（主に前壁）の部分的な膨張を伴うことがあります。主に.ピンポン玉のような膣内のたるんだ組織を触知し.落ちる感覚を示します。重症の場合は.排尿または排便困難によって示される膀胱および直腸機能に影響を与え.中には.脱出した子宮または膣壁を膣に押し戻さなければならない場合もあります。 排尿または排便をする。 子宮や膣壁の脱出により.歩行困難が長引き.運動能力やQOLに影響を及ぼすケースも少なくありません。 通常.午前中は軽く.活動後の午後に悪化します。
米国の統計によると.POPは高齢者のQOLに影響を与える疾患で.生涯で約7％の女性が脱腸の矯正手術を必要とすると言われています。 失禁が加われば.11％の女性が生涯手術を受ける可能性があります。
II.脱腸にはどのような種類があるのですか？
脱腸の部位により.前膣壁脱（前膣壁は膀胱や尿道なので.膀胱脱や膀胱尿道脱を併発することもある）.後壁脱（後壁は直腸や腹腔の後ろなので.腸の突出により直腸脱や小腸脱を鑑別）.頂部脱（通常は子宮脱.以前に子宮切除が行われている場合は.卵管脱もある）に区別することができます。 また.過去に子宮摘出術を受けたことがある場合.子宮穹窿が膨らんでいることがあります）。
図1 膣前壁の膨らみ（膀胱の膨らみ）
図2 膣壁後部の膨らみ（直腸の膨らみ）
図3.子宮の突出した状態
III.子宮脱と膣壁の膨らみはなぜ起こるのか？
子宮脱や膣壁の膨らみは.妊娠・出産をきっかけに経験する方が多く.経膣分娩の際に胎児が骨盤壁を圧迫し.骨盤底筋や神経が傷つくことで子宮脱や膣壁の膨らみが起こります。 帝王切開はあくまで外科手術であり.切開部の子宮内膜症や傷跡.次の妊娠での子宮破裂などの問題を引き起こす可能性もあるため.推奨されていないのである。
また.子宮脱や膣壁の膨らみの原因として.閉経が挙げられます。 閉経後はエストロゲンの減少に伴い.コラーゲンや筋繊維が萎縮し.脱腸を悪化させることがあるため.脱腸や尿失禁の緩和にもエストロゲン療法が有効であるとされています。 まれな要因として.先天性の欠陥があるが.これはおそらく症例の約2％に過ぎない。 マルファン症候群のようなまれな結合組織障害の患者は.脱腸のリスクが高い可能性がある。
IV.学位の差別化方法
通常.子宮壁や膣壁の一番外側が脱落している状態で.子宮口を0度.子宮口の外側1cmを+1度.子宮口の内側1cmを-1度とし.一番下の部分が-1度と+1度の間にあれば脱腸の度合い2.子宮口の内側1cm以上を1度とし.脱腸部分が1cm以上子宮口の外側3度にあれば3度と区別し.完全に子宮壁.完全に膣壁を脱腸させた状態とする。 膣壁が完全に脱出した場合は4度とされます。 この分類により.症状の重症度を把握し.治療に関する意思決定を行うことができます。 一般に.グレード3以上では症状が顕著で.手術が必要となります。
V. 病気を悪化させる可能性のある条件
慢性的な咳や便秘など.腹圧が高くなる疾患は便秘を悪化させますし.太り過ぎも危険因子となります。
これらの因子があると.術後の再発リスクが高まる可能性があり.一般的には術前に治療を行うことが推奨されます。
VI. 治療方法
症状が軽い脱腸の場合は.手術の必要はありません。 まず.骨盤底筋を収縮させて強化することで.脱腸を解消する骨盤底筋体操を試してみましょう。 閉経後の患者さんには.エストロゲン外用剤も考慮されるかもしれません。
軽度から中等度の膣壁の膨らみや子宮脱に対しては.エルビウムレーザー治療も試みることができます。 原理は.膣粘膜組織にレーザーを照射することで膣粘膜のコラーゲンリモデリングと収縮が起こり.膣壁の膨らみと子宮脱の程度を緩和し.膣の弛みや失禁も改善させるというものです。
図4 膣内レーザー治療
子宮体部支持具とは.膣内にリング状の支持具を装着し.膣壁や子宮の脱出を防ぐ非外科的治療法です（学術論文「子宮体部支持具」参照）。 子宮サポートは簡単で便利な治療法であり.子宮サポートでは脱腸の根本治療ができないことを除けば.手術のリスクがある高齢の患者さんや現状では手術ができない患者さんにも非常に良い選択肢となります。 また.子宮支持器を長期間装着したままにしておくと.潰瘍ができることがあり.定期的に医師の診察を受けながら除去する必要があります。 また.手術前に子宮支持器を使用することで.併存する隠れ尿失禁（脱腸の時には現れず.脱腸を矯正する手術後に発症する尿失禁）の存在を発見することができます。
図5 子宮の支え
3度以上の脱出や症状のある脱出に対しては.患者の年齢.妊孕性の要求.再発の有無によって手術を検討する。 若い患者では.子宮頸部の一部を切断して靭帯を補強するMannの手術を検討し.経腟または腹腔鏡で行うことができる。 高齢者の場合.正確な膨らみの位置によって.膣壁の部分修復や子宮摘出＋靭帯補強を行ったり.4度や再発例ではメッシュ補強を検討することもあります。 重症の場合は.子宮や膣壁を仙骨骨膜に吊り下げることも古典的な方法です。 また.性的要求のない進行した症例では.膣閉鎖を検討することもあり.これも良い結果をもたらすことがあります。
図6：仙骨膣前方固定のイメージ図
施術方法は一律ではなく.個別の施術が必要です。
VII.メッシュインプラントを選ばなければならないのでしょうか？
この10年ほどの間に.メッシュの埋め込みは中国の多くの外科医に求められ.骨盤臓器脱の新しい治療法として注目されるようになりました。 2012年には米国FDAも膣メッシュ移植について警告を発し.今年に入ってからはメッシュ移植の手順について 今年.FDAはメッシュの埋め込み術を「高リスク」に改定した。 2012年以降.それまで中国で大きなシェアを誇っていたPROLIFとPROSIMAが市場から撤退し.一連の流れがメッシュインプラントに対する見方を変える医師を増やすきっかけとなりました。 実際.2012年以降.米国ではメッシュを使ったインプラント手術は少なくなっています。
国際婦人科泌尿器科学会は2013年に専門家のコンセンサスを発表し.再発性脱出症例や2度以上の膨らみで慢性咳嗽などのリスクを伴う場合にのみメッシュの使用が確実に有効であり.その他の3度以上の膨らみは結果が不明確で有効であるとしか考えられないが.特に後壁膨らみのある患者や若年者にはメッシュ手術は不向きであるとしている。
したがって.脱腸を起こした後に必ずしもメッシュを使用する必要はなく.具体的な手術方法は外科医と相談する必要があります。
VIII.手術のリスクは何ですか？
脱腸を修復する手術は.主に膀胱や直腸など.周囲の隣接臓器に影響を及ぼします。 尿失禁と脱腸は姉妹で似ており.通常.併存する可能性があり.手術前は失禁がなく.手術後に新たに失禁が発生する患者さんもいるほどです。
メッシュ移植のリスクとしては.移植後のメッシュの露出.隣接臓器への浸食.新たな膀胱の炎症の発生などがあり.二次感染もその一面である。
手術前と手術後の注意点
減量.便秘の解消.慢性咳嗽の治療など.術後の脱腸を悪化させる要因を術前にあらかじめ改善することを考慮する必要がある。 閉経している場合は.通常.手術前に2週間.局所の膣粘膜を厚くするためにエストロゲン膣外用剤を使用しますが.これを術後も長く続けることで再発を抑制することが可能です。 膣壁や子宮に潰瘍がある場合は.手術前に治療しておく必要があります。 術後は腹圧のかかる激しい動作は避け.性交渉は3ヶ月間禁止し.湯たんぽ1個分の重さ以上の重いものを持ち上げることは避けなければならない。
10.再発の可能性はありますか？
はい.正確な再発の確率は年齢と手術のプロトコールに依存します。 自分の組織を使った修復手術は.再発のリスクが25％と比較的高いのですが.メッシュを使う場合は失敗率が5～10％と比較的軽度です。
XI.複合型尿失禁の対処法
手術前に尿失禁が見つかった場合.通常.脱腸を矯正した後に元の失禁が悪化したり.患者さんによっては手術前に失禁がなかった場合.手術後に新たに失禁が発生することがあるので.手術中に同時に失禁を矯正する手術が必要になることが多いようです。
XII.それでも子供が欲しい場合は？
症状が軽い場合は.骨盤底筋体操を検討します。 一般に.手術は出産が終わるまで延期すべきです。さらなる妊娠・出産は脱腸を悪化させ.手術を効果的でなくする可能性があるからです。 症状がひどい場合は.Mannの手術も検討されます。