最近.私のホームページで何人かの患者さんから.お腹に「変な袋」ができて.最初は小さかったのに.だんだん大きくなってきたという質問を受けました。 横になっていると消えてしまい.全く感じられないのが不思議でした。 これらの患者さんには.それぞれ異なる疾患がありましたが.共通しているのは.それぞれの理由でお腹の手術を受けたこと（虫垂炎.大腸がん.胆嚢炎.胆石など）.「変な袋」が出現した部位が.最初の手術の傷跡周辺であったことです。 病院で入念に検査した結果.「変な袋」は謎ではなく.「切開ヘルニア」という.よく言う「腸の絞め殺し」であることを医師から告げられたのだ。 医師は.「腸管絞扼性（ちょうやくせい）」と呼ばれる切開式のヘルニアであることを告げた。 切開ヘルニアとはどのような病気ですか？ どのように診断し.治療するのですか？ ここでは.簡単にご説明します。 切開ヘルニアとは.通常.様々な腹部手術の後に.手術の切開部位に発生するヘルニアで.特に腹部手術の縦切開の部位に発生するため.横切開よりも縦切開の方が切開ヘルニアになりやすいということになります。 腹部手術の切開部が治癒した後.腹壁に局所的な欠損がある場合.腹腔内臓器組織が正常腹膜壁の面を超えて突出することがあり.これを腹壁切開ヘルニアと呼びます。 病因は.最初の手術時に被った全身的および局所的な因子が関係している。 腹部手術後の切開ヘルニアの発生率は.切開部が1段階で治癒する場合は通常1％以下ですが.切開部が感染している場合は10％.さらに創部が剥離した場合は30％に達することもあると言われています。 切開ヘルニアの最も重要な原因は切開部の感染であり.感染後.切開部は2段階で治癒し.瘢痕組織が多く.腹壁は程度の差こそあれ欠損し.切開部の腹壁の強度は著しく低下しています。 統計によると.切開感染後の切開ヘルニアの発生率は.切開が治癒した場合の5～10倍と言われています。 切開ヘルニアの発症率を下げるためには.切開部位の感染予防が最も重要な対策となります。 先に述べたように.直線切開では縦走する腹直筋の繊維.腱や筋膜の繊維.神経を除く腹壁の層が横方向にあるため.横切開に比べて切開ヘルニアが起こりやすいのですが.直線切開では必然的に切断されてしまいます。 また.縫合後の直線切開部には常に横方向の牽引によるテンションがかかっています。 腹壁が弱く.腹腔内圧が高い場合.切開した部分が剥離しやすくなります。 明らかに.横切開では直線切開よりも切開ヘルニアの発生率がはるかに低く.腹壁組織の各層にかかる横方向の張力が横切開のアライメントを容易にするのです。 その他.腹壁の弱さや慢性疾患により腹腔内圧が上昇し.切開ヘルニアを起こしやすいため.高齢者や肥満の方に多くみられます。 その他.術中麻酔の不備.腹壁の無理な整復.縫合時の腹壁の層の不正確な整復などが元の手術に関連している。 切開ヘルニアの主な症状は.腹壁の切開部が徐々に膨らみ.腫瘤が出現することです。 瘤は通常.立っているときや力を入れているときに顕著に現れ.安静にしていると縮んだり消えたりします。 ヘルニアが大きく.さらに臓器や組織が飛び出している場合は.食欲不振.吐き気.便秘.漠然とした腹痛を伴い.腹部が引っ張られるような感覚があります。 切開ヘルニアの多くはヘルニア嚢を有さず.ヘルニアの内容物が腹膜外壁組織に付着して難治性ヘルニアとなることが多く.時に不完全な腸閉塞を伴うことがある。 検査では.切開痕に腫瘤を認め.小さいもので直径数cm.大きいものではl0-20 cmn.あるいはそれ以上の大きさになります。 患者に仰向けに寝てもらい.腹壁の欠損部に指を伸ばし.息を吐きながらヘルニア輪の縁をはっきり触診し.辺縁組織の大きさと強さを把握する。 ヘルニアの中身が皮下脂肪になることもあります。 この場合.皮膚の薄い部分に腸の模様や蠕動波が見られることが多く.触診で腸管のゴリゴリ感を感じることができる。 瘤の位置を変えた後.腹筋が裂けてできたヘルニアリングの縁がほとんど感じられるようになります。 肋間神経の損傷に伴う腹筋の衰えによる腹壁弛緩では.局所の膨隆はあるが明確な腫瘤はなく.明確なヘルニアリングを感じることはない。切開ヘルニアでは.通常.ヘルニアリングは幅広である。 イントラスセプションはまれである。 病院で腹部CT検査を行えば.ヘルニアになった腹腔内の内容物を見ることができ.小腸や大網などが確認できます。 腹壁の切開ヘルニアはどのように治療すればよいのでしょうか？ 特別な禁忌がなければ.原則的に早期の外科的修復が望ましい。 遅れるほどヘルニア嚢は早く大きくなり.腹壁を囲む筋肉も弱くなるため.手術が成功する可能性は低くなります。 一方.切開ヘルニアは切開部の感染症の後遺症であることが多く.切開部が治癒した後も.陰性の感染症であっても短期間は瘢痕が鬱血して浮腫んでおり.早期の修復手術は成功しにくいという特徴があります。 そのため.一般的には切開した傷が治ってから半年後.もしくは傷が化膿して傷が治ってから1年後に修復手術を行うのが適切とされています。 重篤な心血管疾患があり手術が困難な場合は.ラップバンドプロテクションによる保存的治療で病気の進行を遅らせることができます。 手術の前に詳細な原因分析を行う必要があります。 原因が継続している場合.手術後に再発することがあります。 また.肥満の患者さんには減量するようアドバイスする必要があります。 切開ヘルニアはヘルニア嚢がないことが多く.ヘルニアの内容物が腹壁の欠損部から突出し.腹壁の表層組織や皮膚にまで付着していることが多い。 切開下の臓器を不用意に傷つけないように.元の切開部の端で正常な腹壁にシャトル切開をすることが望ましい。 癒着を剥離し.ヘルニア内容物を後退させ.ヘルニアリングとその周囲の瘢痕組織を除去し.腹壁を緊張させずに層状に閉鎖し.時に腹壁を補強するために筋膜縫合を重ねる。 それは.筋肉組織と腹膜組織を縫うことです。この皮膚の部分はもともと割れていないので.腹膜の部分は腹圧をブロックすることが不可能です。特に咳やくしゃみをするときは.筋肉組織と腹膜組織だけが食べることができ.筋肉組織と腹膜組織がなくなると.その圧力に抵抗するものがないので.上が膨らみます。だから縫うときに.この部分を縫い.この筋肉組織を縫う必要があります 筋肉組織はすでに萎縮しているので.無理につなぎ合わせてもすぐに割れてしまいます。 修復縫合のみでは再発率が高く.文献上では最大50％以上と報告されているため.中国ではパッチ移植の概念が徐々に医師や患者さんに受け入れられてきています。 弱い腹壁に合成パッチを埋め込むことで.再発率を10％程度に抑えることができます。 このパッチは.よく言われるように.例えば.壊れた服を補うには.糸を取って縫う方法と.パッチを作る方法の2つしかありませんが.もちろんパッチの方がはるかに強いです。 パッチは.正常な組織の間で行うため.組織間に張力がなく.組織とパッチの間で張力が伝わるため.組織間の治癒状態が良好になり.根本的に再発の可能性を低くすることができます。 また.腹腔鏡技術の普及に伴い.腹腔鏡下切開ヘルニア修復術も治療の選択肢の一つとなってきています。 その利点は.小さな切開.最小限の外傷.短い入院期間.低い合併症率.さらに低い再発率であり.切開ヘルニアのtension-free修復は真に精密で低侵襲なものとなっているのです。 デメリットは.コストが比較的高いことと.術者が術式に習熟するまでのトレーニングに時間がかかることです。 今後.腹腔鏡技術の普及と材料工学の進歩により.低侵襲手術が腹壁切開ヘルニア手術の標準術式となり.より多くの患者さんがその恩恵を受けると考えられています。