陰式子宮全摘術には.子宮の脱出と非脱出を含み.良性病変のものと悪性病変のものに分けられる。 主な術式は.子宮全摘術.子宮亜全摘術.子宮筋腫核出術.三角子宮全摘術.子宮亜全摘術.広汎子宮全摘術.広汎子宮頸部切除術.複合卵巣嚢腫除去術または付属器官切除術などです。
カテ式子宮摘出術は.経腹式子宮摘出術に先行して行われた古い手術です。1813年にドイツのランゲベックが世界初のカテ式子宮全摘出術（子宮頸がんと子宮脱の合併）を行い.患者は手術後26年間生存しています。 その後.避妊や抗菌の技術が進んでいない時代には.子宮の手術は陰性の子宮摘出術が主流だった。 20世紀半ばになると.滅菌・抗菌技術の発達により.開腹手術が主流となり.ほとんどの病院で子宮手術は開腹ルートが主流となった。 ここ10年ほどで.腹腔鏡に代表される低侵襲手術が主流になってきました。 しかし.腹腔鏡手術には限界があります。 通常.より高いコスト.より長い手術時間.より多くの出血.より大きな手術のリスク.高価な設備投資が必要となります。 これに対し.カソード子宮手術は.「低侵襲」の原則に合致するだけでなく.ダメージが少ない.回復が早い.腹壁に傷がない.入院期間が短い.医療費が安い.高価な手術器具が不要.麻酔の条件がシンプル.手術方法を習得しやすいなどの優れた利点もあるのです。 その結果.ここ10年.子宮の陰性手術はその重要性を取り戻し.ますます多くの学者が様々な陰性手術を行うようになった。 この手術は.特に経済的に発展していない中国の地域に適しており.安価で低侵襲な婦人科手術といえるでしょう。
今回は.一部の前がん病変やin situがんを含む良性病変による非増殖子宮に対して.子宮全摘術.子宮亜全摘術.子宮筋腫核出術の3種類の手術とその合併症を説明します。
I. 楽器
通常の器具は.前膣壁プーラー.後膣壁プーラー.膣圧板.頸部圧板.筋腫除去器.両顎鉗子.片顎鉗子.内在靭帯鉤型鉗子.スパイラル筋腫ドリル.光源.光源プーラーなどです。 大腿部子宮手術用器具：固有靭帯フッククランプ.スパイラル筋腫オーガー.光源付き膣プーラー。
適応症と禁忌症
大腿骨手術の選択には.外科医のこの種の手術に対する熟練度と.有能な助手の有無という4つの主要な基準があります。 術者と助手が熟練していれば.適応は緩和され.そうでなければより厳しくなることもあります。 2つ目は.子宮の大きさです。 近年.手術技術や器具の向上に伴い.海外では妊娠24週.1290gの子宮を子宮頸部切除術の対象とした報告がありますが.中国で報告されている最大のものは妊娠22週.1150gのものです。 実際.大きな子宮は.バラバラに取り出す.半分に切る.筋腫を剥がすなどして子宮を小さくしてから手術を完了させることができます。 3つ目は.子宮の可動性です。 子宮の動きが悪いと.たとえサイズが小さくても手術が難しくなることが多いので.術前.特に麻酔後の婦人科検診に注意を払い.術者の経験が少ない場合は.動きが悪い子宮のカテーテル手術は行わないようにすることが重要である。 確実性がない場合は.腹腔鏡補助が可能である。 4つ目は.膣の弛緩の度合いです。 これも相対的なもので.経膣分娩の既往がある人の多くは膣が緩く.経膣分娩の手術に適していると言えます。 しかし.実践の結果.子宮が妊娠12週以下であれば経膣分娩の既往がなくても手術は成功し.子宮が妊娠12週以上であれば会陰切開を外側または中央で行い.開腹手術よりもはるかに患者への外傷が少なくて済むことがわかりました。
まとめると.子宮卵巣摘出術の陰性化の適応は相対的なものであり.病院や術者.さらには病期によって異なる可能性がある。 当院での現在の適応は.妊娠14週までの子宮良性病変.CIN III.子宮頸部非浸潤癌.子宮頸癌Ia1期.子宮内膜の高度異型過形成などです。 妊娠14週以上の子宮の場合は.腹腔鏡とカテの複合手術を選択する。
禁忌：重度の子宮内膜症や骨盤内炎症性疾患による広範囲の骨盤内癒着.心臓.肺.肝臓.腎臓などの重要臓器の疾患で麻酔や手術に耐えられない場合.広範囲の切除や探査を必要とする生殖器系の進行した悪性病変.先天性や後天性の疾患による膣拘縮など。
III.術前の準備
基本的には開腹手術と同じです。 膣内環境はより厳しく.手術前には炎症性疾患を除外するために膣分泌物の検査を定期的に行い.膣深部と前・後ドームの洗浄に特に注意しながら1日1回0.25%ヨードファー液で3日間ドーシングを行います。 手術の前夜と当日の早朝に清めの浣腸をし.陰毛を剃る。 術野の消毒もより厳格になり.下腹部は臍の高さまで.大腿部の上3分の1までカバーし.肛門は滅菌タオル縫合で固定・隔離されます。
IV.麻酔
持続硬膜外麻酔が主に使用されます。 硬膜外-腰椎併用麻酔や全身麻酔を使用するとより効果的です。 また.腰椎麻酔は.手術の確実性が十分であれば.状況に応じて直接使用することも可能です。
V. ポジション
膀胱は頭部を低く.腰を高く15°に切り下げます。膣壁後方フックを設置できるよう.腰は手術ベッドの端から15cmのところに特に注意します。脚は完全に外転させ.小陰唇2本を外側皮膚に縫合固定します。
VI. 手術の手順
(一）陰式子宮全摘術
1.前膣壁と後膣壁引っ張りフックで前膣壁と後膣壁を開き.膣圧板の補助で側膣壁を開き.頸部鉗子で頸部を持ち外側に引っ張って頸部と膣を十分に露出させます。 術野の照度を上げるために.照明付きの前膣壁抜去器を使用します。
2.1:200,000エピネフリン生理食塩液を頚膣接合部の膀胱溝の高さで膣粘膜下の3.6.9.12点.高血圧の場合はエピネフリン20uを生理食塩液100mlで注射する。 この工程は.一般に「水張り」と呼ばれている。 その機能は.水圧によって頸部-膀胱間隙と頸部-直腸間隙を分離することと.血管を収縮させ術中の出血を抑えることです。 ウォーターパッドは膣粘膜のすぐ下に注入し.膣粘膜が「膨らむ」けれど「白くならない」ようにすること。
3.膣と頸部の接合部で膣壁を周方向に切断する。 前壁は膀胱溝の高さで.両側から0.5cmほど上に上がっており.後壁は
切開する位置が子宮頸部に近すぎると（低すぎる）.組織が密でかたくなり.膀胱頸部の空間に分離しにくくなったり.高すぎると膀胱を傷つけることがあるので.膀胱溝の正しい位置を決定することが重要である。 実際.「カッピング」の前に.子宮頸管を下に引っ張って粘膜をしっかり伸ばし.膀胱溝を確認できないようにし.その後.子宮頸管を軽く上に押して膀胱溝をはっきり確認できるようにするのです。 膣壁を切り開く深さも重要で.右側を切り開きます。 これも水パッドを使うのが基本で.うまくやれば自然に膣壁をうまく切ることができます。 逆に.深すぎたり浅すぎたりすると.どちらも次のステップの分離ギャップに支障をきたします。
4.頸部の前後の隙間を組織用ハサミで鋭く＋鈍く切り離す。 大胆にハサミを使う.水パッドを弾くと頚膀の隙間が非常にはっきりする.組織ハサミで一定の高さまで押し上げながら切る.指で頚骨に押し当てて腹膜の2層の間の滑る感覚に触れるまで.つまり腹膜反射の上まで鈍く分離する.腹膜反射を急いで切る必要はない.仙骨と主靭帯が分離してから切ってもいい。 後壁は1ステップで直接腹膜を切ることを提唱しており.膣-直腸間隙を過度に剥離すると不必要な剥離面が増え.手術創から過剰な血液が漏れ.術野に影響を及ぼしたり.術後切痕血腫が発生したりします。
5.クランプで仙骨靭帯と主靭帯を切断する。 膣切開の縫合時に縫合せず.一緒に縫合する術者もいるが.筆者は縫合した方が術中出血を抑えられ.術野の鮮度保持に役立つと考える。 子宮頸部が長い場合は.仙骨と主靭帯の切断を2回に分けて行うことも可能です。
6.膀胱頚部後側腹膜の切断。 上記の靭帯を処理した後.子宮頸部を外側に.前膣壁を上方に引っ張ることで後腹膜をはっきりと露出させ.大胆にハサミで切開して左右に延長することができます。
7.子宮血管をクランプで切断する。 結紮具がずれないように.できるだけ切り株を残します。 結紮（けっさつ）は一度で済むので.二重縫合は時間がかかるだけでなく.効果もあまり期待できません。
8.固有靭帯引っかけ鉗子で固有卵巣靭帯.卵管峡部.円靭帯を一気に引っかけ.クランプ.切断.縫合し.今回は組織を増やして「8」縫合します。 鉤型鉗子の前面に絹糸を通す穴があり.これを靭帯から引っ張り出して.一度結紮する。
9.子宮を剥離・摘出する。 小さな子宮は直接引き抜くことができますが.大きな子宮は剥離して徐々に取り出していく必要があります。 まず子宮頸部を切り.次に子宮を丸めて半分に折り.子宮筋腫の場合は先に摘出することもできます。 大きな子宮腺筋症では.組織をバラバラに切除することができます。 激しく引っ張ると.すでに結紮されている結紮具がずれてしまうことがあるので.避けることが大切です。
10.各切株と両側付属器を注意深く検査する。 卵巣嚢腫が合併している場合は.この時点で嚢腫のデブリードマンや卵巣摘出術が可能である。
11.腟の前壁と後壁.腹膜の前部と後部を一度に縫合する。 縫合の順序は.前膣壁粘膜→前腹膜→後腹膜→後膣壁粘膜です。 縫合は両側から2回に分けて行い.中央の交差部には骨盤ドレーンのための穴を残す。 特に両側の縫合部は.不適切な取り扱いをすると術後出血する可能性があるので注意が必要である。 ドレーンを置かない術者もいるが.筆者はドレーンの設置を強く主張する。たとえ出血がないことが完全に確実であっても.結局のところ.カテーテル手術は比較的無菌的な手術なので.ドレーンは術後の病的状態や感染の軽減にも役立つからである。 さらに.ドレーンを追加しても.患者さんに大きな不快感を与えることはありません。
(ii) 陰性における子宮亜全摘術
前方アプローチと後方アプローチ.つまり前方ドームと後方ドームから行う手術があります。 一般的に.前壁腫瘍の場合は前方からのアプローチが多く.逆に後方からのアプローチも可能です。 また.個人の好みに応じて前方ルートで行うことも可能で.後壁腫瘍の場合でも.通常より緩やかな前方ルートで手術を完了することができます。
前方アプローチでは.前方ウォーターパッドのみを適用し.すなわち膣の3.9.12点にエピネフリン生理食塩水またはヒステレクチン溶液を注入し.膣前壁粘膜を3～9点の膀胱溝の高さで切開し.前頸腔を組織ハサミでシャープかつ鈍く分離して前腹膜襞に到達し.腹膜反射を切断して子宮を切開部から出し.腹式亜全摘出術のステップに従って靭帯.内膜.丸膜を一つずつクランプし切断.縫合している。 卵管峡部.円靭帯.子宮血管.子宮を峡部で切断し.頸部切痕を縫合.頸部筋膜を縫合.膣粘膜切痕.前腹膜を縫合します。
後方アプローチでは.後壁をウォーターパッドでパンチングし.膣後部の粘膜を切開し.子宮後部の穹窿を表に出します。 それ以外の手順は上記と同じです。
スパイラル筋腫オーガーで子宮を切除する方が簡単です。2-3本の筋腫オーガーで筋腫や子宮に穴を開けるのと徐々に外側に引っ張るのを交互に行い.筋腫がある場合は先に切除することも可能です。
(iii) 下部子宮筋腫核出術
子宮の摘出方法は.子宮亜全摘術と同じです。 また.前方アプローチと後方アプローチの区別があります。 前壁筋腫には前方アプローチ.後壁筋腫には後方アプローチ.子宮底部の筋腫には前方アプローチを用います。 子宮を出した後.筋腫を切除し.空洞を縫合します。 大きな筋腫は寝返りを打ちながら切除することができます。 子宮を切り出す際には.爪鉗子よりも筋腫ドリルの方が好ましい。 状況に応じて.膀胱頸靭帯や仙骨靭帯を切断したり.膣壁を縦方向に中央の「T」字型に切断して切開部を拡大することもあります。
陰圧式筋腫核出術の利点は.低侵襲であること.マニュアル感があること.筋腫を見逃しにくいこと.子宮鏡手術ができない場合にも粘膜下筋腫の切除が可能なこと.などです。 また.無菌手術になってしまう.筋腫が大きくなりすぎたときに切り出しにくい.子宮を切り出すときに子宮の外傷が増える.うまく使いこなせないと子宮に「百穴」ができる.といったデメリットもあります。
7.カソード手術のポイント
1. 正しい膀胱溝を見つける 2. 良い水パッドを使う 3. 頚膣接合部で膣壁を正しく周回する 4.
5.膀胱頸靭帯に注意して止血する 6.膣後壁の切開縁からの出血を処置する 7.子宮血管を処置する 8.付属器を処置する 9.子宮を剥離.除去または切開する。
VIII.カテキンの手術に関するよくある誤解
1.膀胱の損傷を恐れて.膣粘膜を子宮頸部に接近させて割礼するため.剥離が難しく.術野が狭くなる。
2.膣粘膜を浅く切るため.膀胱と頸部の分離が難しく.膀胱を損傷する可能性が高くなる。
3.輪状咽頭切開が深すぎて頸部筋層に入り.時には直接腫瘍腔に入り.膀胱頸部腔を見つけることができない。
膀胱頚部腔を見つけることができない。
4.膀胱頚部腔を分離する際.鈍的分離の方が確実と考え.ハサミで押し通すことを恐れている。
その結果.膀胱を痛める可能性が高くなります。
5.手術視野を広げるため.左右を切りすぎて膀胱と頚椎の腔を分離し.膀胱と頚椎の靭帯を損傷し.止血のための縫合が行われないこと。
適時縫合しても出血が止まらず.さらに出血が増え.手術の視野に影響を及ぼした。
6.子宮が十分に破砕されず.無理に引き抜かれた結果.すでに処置した切羽の結紮がずれてしまうことがあります。
7.出血が活発でないとドレナージチューブが入らないため.術後の発熱が長引き.骨盤膿瘍になる患者もいます。
IX.私たちの教訓
2004年7月から2008年6月までに.当院では各タイプのカテーテル手術を合計1,532例.協力病院では200例以上を完了しました。 少数ながら合併症が発生しています。 より深刻なのは.以下の8件です。
1.出血 1件
病室に戻った2時間後に出血性ショックとなり.止血のため再手術を行ったところ.手術中に腹腔内に1000mlの血液が認められ.左子宮動脈の結紮が外れて活発な駆出がみられたため.手術は終了した。 外科医は手術中にすでに不安を感じていたが.それでも思い切ってドレナージチューブを入れなかったため.深刻な事態を招いてしまったのだ。
2.膀胱損傷4例
症例1：膀胱頚部粘膜の切断位置が高すぎたため.膀胱頚部腔を分離する際に膀胱壁をハサミで直接切断し.開腹手術で修復した。
症例2：膣粘膜を切りすぎたため.膀胱頚部腔をハサミで切り離すのが怖くて指で鈍く切り離したため.膀胱に直接指が入ってしまい.開腹手術で膀胱の修復を行った。
症例3：症例2と同様の理由で.経膣的直接膀胱修復術を実施し.カテーテル処置を継続した。
例4：大腿骨アプローチで大きな筋腫を切除し.膣壁を「T」字型に切開したが.切開創はまだ小さかった。 子宮を膣抜きフックで腹腔内にこじ開けられ.膀胱裂傷となり.開腹して修復された。
3.腹部膿瘍の1例
子宮筋腫核出術後.重度の骨盤内感染（ドレナージチューブなし）を起こし.骨盤内膿瘍となったため.再度膣切開を行い.ドレナージチューブを入れ.骨盤内を洗浄・排膿した。
4. 血腫が2例
陰性の子宮全摘術後.骨盤内ドレナージチューブからの排液がなく.チューブを抜いた後に切株に血腫が発生した。 中絶を伴う陰圧吸引
超音波モニター下で.中絶手術に使用する7番のメタルチップを膣切開部から血腫内に挿入して溜まった血液や血栓を除去し.生理食塩水とメトロニダゾール液で血腫を繰り返し洗浄して退院させました。 血腫は膀胱剥離面からのものか.膣後壁や直腸腔からの血液漏出の可能性があると分析された。
IX.著者の経験
1.ポジション：ヘッドローヒップハイポジション（15°）.これは重要です。 手術の視野や手術操作に有利なだけでなく.大網を下る切開部分から腸が出るのを防ぎ.術野の照明も容易にします。
2.膀胱溝の位置を確認することが重要です。 水パッドを貼る前に.子宮頸部を下方に引っ張ると.その時点で粘膜が引き締まり.膀胱溝の位置を確認することができなくなるためです。
3.ウォーターパッドがよく再生されること。 ウォーターパッドがうまく弾けると.隙間が離れやすくなり.にじみも少なくなります。
4.膣壁を適切な深さにカットすることも重要です。 これもまたウォーターパッド次第で.うまくやれば自然に膣壁をカットすることができます。
良い水パッドは.当然ながら膣壁をよく切ります。 逆に深すぎたり浅すぎたりして.次のステップの分離ギャップに影響する場合もあります。
5.思いきって.ハサミで切り離す。 指で盲目的に剥がすと.膀胱を傷つける可能性が高くなります。
6.リガチャーワイヤーが滑らないように.リガメントや血管を処理するときは.できるだけ切り株を残すこと。
7.膣前壁をT字型に切開することで.効果的に術野を拡大することができます。
8.ドレナージチューブは.出血の早期発見だけでなく.術後の感染も抑えます。 膣式子宮手術は.比較的無菌的な手術です。
しかし.感染した場合でも.骨盤内ドレナージはそれ自体が最良の治療法である。
9.側方または正中会陰切開は.術野を広げるのに有効な方法である。
10.万が一.膀胱を損傷した場合は.ほとんどが膣内で修復できるため.慌てずにぼろぼろになった縁を切り取って間に合わせます。 時間内に検出された場合
が検出された場合.経膣的に効果的に修復され.処置が継続されますが.これは処置の完全な失敗を意味するものではありません。 膀胱三角部の損傷は.断固として開放的に修復する必要があります。
11.巨大子宮摘出術：腹腔鏡補助下でのカテドラル子宮摘出術が可能です。 腹腔内はまず腹腔鏡で探られ
この時.無理に広靭帯を完全に切断せずに.付属器.円靭帯.広靭帯の一部.そして仙骨.主靭帯.子宮血管を経膣的に切断し.腹腔鏡下破砕で筋腫.子宮組織の大部分を除去し.広靭帯を完全に経膣切断し.残りの組織を経膣的に摘出します。 筆者の経験では.子宮が剣状突起下まで肥大していた症例がありますが.手術時間は2時間弱.出血も少なかったです。 膀胱-頸部あるいは頸部-直腸間隙の開通を妨げる大きな下子宮筋腫や広靭帯筋腫の場合.腹腔鏡下で筋腫を切除した後.腟から前方および後方の間隙を開通させることが可能です。 剥離した筋腫は.経膣的に切除するか.子宮カッターで粉砕して切除します。
X. 陰性子宮摘出術によく見られる合併症
子宮頸部手術の主な合併症は.出血.膀胱損傷.直腸損傷.尿管損傷.感染症などです。 術中合併症：手術中の周辺臓器の損傷.出血.術後合併症：手術後1日以内の出血.手術後の切羽からの出血による血腫形成.骨盤内感染など。
合併症の発生率は文献により異なる：膀胱損傷率0.5%～1.5%.直腸損傷率0.03%～0.4%.尿管損傷率0.02%～0.4%.術後出血0.01%～0.2%.術後感染0.04%～0.6%である。
上記の発生率はいずれも腹腔鏡手術より低いものであった。
全種類の陰性子宮手術の症例は1532例でした。 膀胱損傷 0.26% (4/1532); 術後切痕血腫 0.13% (2/1532); 術後出血 0.06% (1/1532); 術後重症感染症 0.06% (1/1532); 尿管損傷 0 (0/3452); 直腸損傷 0 (0/3452)
(膀胱損傷
よくある原因：頚膣粘膜切開が高すぎ.深すぎる.頚膣粘膜切開の切り口が浅い.膣粘膜切開縁の縫合時に針の位置が高すぎて縫合が膀胱に入る.頚膣切開が小さすぎたり切開部の両側の膀胱子宮靭帯が切れておらず膀胱と子宮の隙間が十分に離れない.腹膜反射開放時に膀胱を損傷.主仙髄のクランプ時に膀胱を損傷。
膀胱損傷の予防：頚膣粘膜切開の高さと深さを確認する.膀胱頚部腔を十分に露出する.腹膜反射を慎重に確認し.腹膜であることが確実な場合のみ切る.膣切開部の縫合時に.縫合が膀胱に入って頚膣瘻を形成しないよう高い位置から入らないようにする.など。
膀胱損傷の管理：術中に膀胱損傷を発見し.ほとんどの膀胱修復を経膣的に完了させることができる。 まず膀胱三角部との関係を調べ.裂孔周囲の組織を十分に遊離させ.膀胱裂孔を3-0吸収性縫合糸で全層.両角に穴を空けないように注意しながら間欠的に閉鎖し.次に膀胱筋層を3-0吸収性縫合糸で間欠的に閉鎖します。 尿道カテーテルにメラニン溶液を充填し.漏れの有無を観察した。 術後7日間は尿道カテーテルを留置し.感染予防のために広域抗菌薬を塗布する。術後に膀胱損傷を認め.速やかに開腹手術で修復することを勧めている。
(直腸障害
直腸損傷の原因：膣粘膜後部の切開が高すぎて直腸を傷つける.後部の切開が浅すぎたり深すぎたりしてレベルが正しくなく.直腸が十分に自由でなく押し下げられる.骨盤の炎症や子宮内膜症によって直腸が子宮後壁に付着し.後壁切開や子宮直腸隙間が分離する際に誤って直腸を損傷する.これがよく見られる.経験が浅い.ブラインドクランプで直腸を傷つける.などが挙げられる。
直腸の損傷の防止：子宮内膜症が高度で子宮後壁に強固に癒着している場合は.手術を嫌々行うのではなく.腹腔鏡の助けを借りて行う。手術中に直腸窩の腹膜が確認できない場合は.直腸の損傷を避けるために.できるだけ子宮後壁に密着させて分離する。直腸と子宮後壁が広く癒着していて簡単に分離できない場合は.まず子宮血管の処置をし.前庭から子宮底を出し.子宮付着部を切断・縫合すれば良い。 その後.直腸と子宮後壁の癒着を直視下で剥離する。 子宮全摘術の場合.子宮頸部を破ってから子宮体部を出すことができるので.比較的容易に子宮体部を出すことができるのです。
直腸損傷の管理：ほとんどの修復は経膣的に完了することができる。裂け目が大きくない場合は.子宮を摘出した後に直腸損傷を修復することができる。 まず裂孔周囲の組織を完全に遊離させ.直腸の粘膜層を3-0吸収糸で間欠的に縫合し.次に直腸の筋層と筋膜層を間欠的に縫合する。術後は感染予防のために抗生物質を投与し.3日間絶食.その後.排便・排尿まで流動食を摂取する。
(iii) 尿管損傷
傷害の原因：膀胱-頚部腔の両側の分離が不十分であること.第3度子宮脱.付属器炎または広靭帯筋腫の場合など.尿管の解剖学的部位のばらつき.子宮動脈滑落の場合の盲目的クランプまたは組織の過剰縫合.子宮後壁および仙骨靭帯周囲に強固な癒着を有する重度の骨盤内膜症などである。
尿管損傷の予防：術前の詳細な病歴と丁寧な婦人科検診.子宮膀胱腔の十分な解放と尿管の外側上方への押し出し.術中の子宮動脈結紮の滑脱回避.できるだけ子宮縁に近い位置での手術.子宮後壁や子宮室周囲の癒着が強固で分離困難な場合は強固にクランプせず必要なら開腹手術に変更すること。
尿管損傷の治療：尿管損傷を発見した場合.速やかに開腹手術に変更し.損傷部位によっては泌尿器科医が補助して端から端までの尿管吻合や移植を行い.尿管カテーテルや術後カテーテルを入れて感染予防治療を行います。
(iv) 出血
子宮頸部手術における出血は.主に術後24時間以内の出血（出血量400ml以上）.術後切痕血腫が含まれます。 出血の発生率は.子宮筋腫核出術陰性.子宮亜全摘術陰性の方が.子宮全摘術陰性より高い。
出血の原因：子宮全摘術では主に子宮血管や付属器切痕靭帯の滑落.子宮亜全摘術では主に靭帯切痕の漏出.滑落.頸部筋膜創からの出血.膀胱靭帯切開では主に子宮壁切開からの出血の他.筋腫空洞端の血管の破断による出血や頸部筋膜創からの出血や膀胱靭帯切端部の血管の出血が原因です。
出血の予防と管理：靭帯切痕と膣壁の出血が活発かどうかを確認し.完全に止める.術後の切痕出血をいち早く発見し.速やかに製品を処置する.膣粘膜の両側を深く切りすぎない.筋腫壁切開前に子宮後葉ホルモンまたは子宮収縮剤を注入して子宮収縮力を強くする.筋腫切痕は死腔を残さず縫合.小動脈で出血の活発なものは別途縫合する.筋腫剥離や子宮亜全摘の際には日常的に頸部筋膜を縫合している.などが挙げられる。 手術終了時には.術後出血をモニターできるように骨盤腔内にドレーンを入れるのが一般的で.術後出血は2度目の経膣的検査で止めることができる。 膣切開部の縫合糸を外し.溜まった血液や血腫を取り除き.出血箇所を探し.縫合糸で止血します。 困難な場合は.開腹して速やかに止血すること。
(v) 感染症
感染原因：術前の膣準備の不備.術中の膣消毒の不備.手術が難しく長引く.術中出血が多い.術後出血が多い.抵抗力の低下や骨盤内採血で感染に至る.腫瘍の空洞を縫合してできた死角による感染.子宮摘出時に膣内に回った子宮体が腹腔内に送り返されて汚染することによる感染など。 子宮筋腫核出術を月経前に行った場合.骨盤内がうっ血している場合.手術中の出血が多い場合.術後の出血が多い場合.術後の月経が新しい場合などに感染症が発生する可能性があります。
感染の予防と管理：術前に膣の炎症を除く.1日2回3日間ヨードファーで膣を確実に洗浄する.筋腫腔を死腔を残さず縫合する.筋腫を切除して子宮を腹腔内に戻す際にヨードファーで消毒する.超音波モニタリング下で骨盤内血腫や膿瘍を速やかに発見して除去する.周術期に抗菌剤を用いる.骨盤内にドレナージ管を設置する.など。
(vi) 子宮筋腫の再発
筋腫を切除した患者さんには.必ず再発のリスクがあります。 摘出した筋腫の数が多いほど.再発のリスクは高くなります。 筋腫陰性の場合.子宮を直接触診することができ.超音波では発見できない小さな筋腫を発見できるため.筋腫再発のリスクは腹腔鏡下筋腫摘出術よりはるかに低くなります。
X. アウトルック
低侵襲手術の利点.必要な機器の簡便さ.習得しやすい手術方法などから.今後ますます多くの産婦人科医に支持されることは間違いないでしょう。 我が国のように貧しい地域が多い国では.より大きなマーケットが存在するはずです。 腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清を伴う広汎性陰性子宮摘出術は.現在では子宮頸癌や子宮内膜癌に対する低侵襲手術として行われています。