冠動脈硬化性心疾患
リスク要因
この病気の原因は完全には解明されておらず.広範な研究により.冠動脈疾患は様々な要因が異なる地点で作用して起こる多因子疾患であることが分かっています。 これらの要因は.素因または危険因子と呼ばれ.以下の通りです。
(i) 年齢 40歳以上の中高年に多く.49歳以降に進行が速くなるが.剖検時に一部の若年成人の動脈に初期の動脈硬化病変が見つかっており.この時期からすでに病気が始まっていることが示唆されている。
(ii) 性別 男性に多く.男女比は約2：1です。女性は閉経後にエストロゲンが減少し.血中高密度リポ蛋白（HDL）も減少するため.発症することが多いようです。
(iii) 脂質 総コレステロール.トリグリセリド.低密度リポタンパク質（IDL）または超低密度リポタンパク質（VLDL）の増加.高密度リポタンパク質（HDL）.特にそのサブグループII（HDLU）の減少などの血中脂質レベルの異常は.疾患の素因となります。 最近では.アポリポ蛋白A（アポA）の減少やアポリポ蛋白B（アポB）の増加も原因因子であることが示唆されています。 最近では.Lp(a)の増加が独立した原因因子であることが示唆されている。
(iv) 血圧 血圧の上昇は.病気と密接な関係があります。 冠動脈硬化の患者さんの50〜70％が高血圧で.高血圧の人は正常な血圧の人に比べて4倍も発症しやすいと言われています。 収縮期血圧の上昇と拡張期血圧の上昇の両方が重要である。
(v) 喫煙 喫煙者は非喫煙者に比べて発症率.死亡率ともに2～6倍高く.1日に吸うタバコの本数に比例している。 また.受動喫煙は冠動脈疾患のリスクを高めます。
(vi) 糖尿病 本疾患の発症率はメタ糖尿病患者の2倍であり.本疾患の患者には耐糖能の低下がかなり認められ る。
(vii) 体重 標準体重（軽肥満は10％.中肥満は20％.高度肥満は30％）以上の肥満者は発症しやすく.特に急激に体重が増加する人は要注意です。
(viii) 職業 運動量が少なく.精神活動が激しく.常に緊張を強いられるような仕事に従事している人は.発症しやすいと言われています。
(ix) 食事 動物性脂肪.コレステロール.砂糖.塩分を多く含む高カロリーの食事は.脂質異常症.肥満.高血圧.糖尿病の素因となります。
(x) 遺伝 若年で発症する近親者がいる場合.家族歴のない人に比べて5倍以上発症する可能性があります。 常染色体優性遺伝による家族性高脂血症は.これらの家族構成員の素因となることが多い。
(XI）その他：微量元素であるクロム.マンガン.亜鉛.バナジウム.セレンの摂取量が減り.鉛.カドミウム.コバルトの摂取量が増える.せっかちで攻撃的.競争的な気質を持ち.休みなく激しく働き.無理して達成しようとするA型の性格.低酸素.抗原抗体複合体.ビタミンC不足.動脈壁の酵素の活性低下など血管を拡張する因子の存在.など。 透過性を高める要因のすべてが.この病気の素因になると考えられています。
虚血性心疾患の分類 ISFC/WHO
(i) 一次心停止 一次心停止は.心電図の不安定性によって引き起こされると推定される突然の出来事であり.代替診断の根拠はない1。 蘇生が行われない.あるいは失敗した場合.一次心停止は突然死となる2。 虚血性心疾患の既往の証拠がある場合とない場合があり.誰も見ていないときに死亡した場合.診断は推測になります。
(ii) 狭心症
1.労作性狭心症は.運動や心筋の酸素要求量を増加させる他の条件によって引き起こされる胸痛の短いエピソードによって特徴付けられ.痛みはしばしば安静またはニトログリセリンの舌下投与後に急速に消失する。 労作性狭心症は.（1）原発性労作性狭心症：1ヶ月未満の労作性狭心症.（2）安定性労作性狭心症：1ヶ月以上の労作性狭心症.（3）悪化性労作性狭心症：同じ程度の労作で誘発される胸痛エピソードの数.重症度.持続期間が突然増加すること.の3つに分類されます。
(i)心筋梗塞が証明された初期に発生した障害は含まず.心筋梗塞による死亡とみなす。
突然死の定義については.本報告書では意図的に省略しています。 これは.突然死が心停止の結果であるためです。
2.自然発症の狭心症 自然発症の狭心症は.心筋の酸素要求量の増加とはあまり関係のない胸痛のエピソードが特徴である。 労作性狭心症と比較して.この痛みは一般に持続時間が長く.重症で.ニトログリセリンでは容易に緩和されない。 血清心筋酵素に変化は見られない。 心電図上では.一過性のST上昇やT波の変化が見られることが多い。 自然発症の狭心症は.単独または労作性狭心症と併発することがあります。
自然発症の狭心症の患者さんは.痛みのエピソードの頻度.期間.程度によって.異なる臨床像を示すことがあります。 時には.心筋梗塞に似た長引く胸痛が起こることがありますが.心電図や酵素に特徴的な変化はありません。
自然発症の狭心症患者の中には.一過性のST上昇を伴うエピソードがあり.しばしば変型狭心症と呼ばれる1。 しかし.この心電図パターンが心筋梗塞の初期に記録された場合.この名称は適用できない。
初期の労作性狭心症.悪化した狭心症.自然発症の狭心症は.しばしば「不安定狭心症」と呼ばれます。 本報告書では.これらの具体的な名称を使用している。
(3）心筋梗塞
1.急性心筋梗塞 急性心筋梗塞の臨床診断は.病歴.心電図.血清酵素の変化から判断されることが多い。
病歴：典型的な病歴は.激しい持続的な胸痛の存在である。 病歴が非典型的で.痛みが軽かったり.なかったり.他の症状に支配されることもあります。
心電図：心電図における明確な変化は.異常で持続的なQ波またはQS波の存在と.1日以上続く進行性の傷害電流の存在である。 これらの明確な変化が心電図上に存在する場合.心電図だけで診断が可能である。 その他の場合.心電図は.（i）静止した傷害電流.（ii）T波の対称的逆転.（iii）単一の心電図記録における病的Q波.および（iv）伝導障害.などの不確実な変化を示している。
血清酵素：(i) 確定的変化には.血清酵素濃度の連続的な変化.または.最初の上昇とその後の減少が含まれる。 このような変化は.特定の酵素と.症状の発現から血液サンプルを採取するまでの時間間隔とが関連している必要があります。 心筋特異的アイソザイムの増加を確定的変化とし.②不確定的変化は.初期に濃度が上昇してもその後の減少を伴わず.酵素活性の曲線が得られない場合をいう。
1.確定急性心筋梗塞 確定的な心電図変化および/または確定的な酵素変化があり.病歴が典型的または非典型的であれば.確定急性心筋梗塞と診断される。
2. 確率的急性心筋梗塞 確率的急性心筋梗塞は.心電図上の不定な変化が酵素上の不定な変化を伴って.あるいは伴わずに 24 時間以上持続し.病歴も典型的なものと非典型的なものがある場合に診断され る。
急性心筋梗塞からの回復期に.ある患者は自発的な胸痛を呈し.時に心電図変化を伴うが新しい酵素変化はなく.ある患者はDresslerの心筋梗塞後症候群.ある患者は自発的狭心症.ある患者は急性心筋梗塞の再発または拡大の可能性として診断されることがある。 確定診断には.他の診断方法が有効な場合があります。
2.陳旧性心筋梗塞 陳旧性心筋梗塞は.急性心筋梗塞の病歴や酵素の変化がなく.明確な心電図変化に基づいて診断されることが多い。 心電図変化が残存していない場合.以前の典型的な心電図変化に基づいて.あるいは以前の決定的な血清酵素変化に基づいて診断されることがある。
(iv）虚血性心疾患における心不全 虚血性心疾患は.急性心筋梗塞やそれ以前の心筋梗塞の合併症であったり.狭心症発作や不整脈によって誘発されたりと.さまざまな理由で起こります。 虚血性心疾患の既往が臨床的または心電図的に認められない心不全患者（他の原因を除く）においては.虚血性心疾患の診断は推測に過ぎない。
(v) 不整脈 不整脈は.虚血性心疾患の唯一の症状ではありません。 この場合.冠動脈造影を行い冠動脈閉塞を証明しない限り.虚血性心疾患との診断は推測に過ぎない。
なお.「梗塞前狭心症」.「中間冠症候群」という用語は含まれていない。 これは.前者の診断が回想であり.確認できる症例が少ないのに対し.後者の診断は全例が本報告で述べた虚血性心疾患の分類のいずれかに帰属するとの見解によるものであった。
(1) この心電図はPtimmaetal anginaとも呼ばれるが.Prinzmetalの報告以前に他の著者がこの病態を報告しているので.「変型狭心症」の名称が用いられている。
狭心症の病態.臨床像.重症度分類.臨床検査.診断.鑑別診断.治療法
狭心症は.一過性の心筋虚血によって引き起こされる一群の症状である。 心筋虚血は.心筋の酸素要求量が病変した冠動脈の血液供給能力を超えることによって起こるもの（労作性狭心症）.冠動脈の血液供給量の減少によって起こるもの（自然狭心症）.あるいはその両方.すなわち固定冠動脈狭窄（動的狭窄）に加えて冠動脈緊張変化や冠動脈けいれんが併存することによる狭心症（混合狭心症）.がある。
男性に多く.患者の多くは40歳以上である。 労作.精神的ストレス.満腹感.寒さ.雨天.急性循環虚脱などが誘因としてよく知られている。 狭心症は.冠動脈の動脈硬化以外に.大動脈の狭窄や閉鎖不全.梅毒性大動脈炎.肥大型原発心筋症.先天性冠動脈奇形.リウマチ性冠動脈炎などでも起こります。
(i) 発症メカニズム 心臓への機械的刺激は痛みを引き起こさないが.心筋の虚血や低酸素は痛みを引き起こす。 狭心症は.冠動脈への血液供給と心筋の血液需要との間に矛盾が生じ.冠動脈血流が心筋の代謝ニーズを満たすことができず.急性かつ一時的な虚血と低酸素症を引き起こすことで発症します。
心筋の酸素消費量は.心筋の緊張.心筋収縮力.心拍数によって決まるため.心筋の酸素消費量を推定する指標として「心拍数×収縮期血圧」（＝2の積）がよく使われる。 心筋のエネルギー生産には大量の酸素が必要です。 心筋細胞は血液中の酸素量の65〜75％を取り込んでいるが.体内の他の組織では10〜25％しか取り込んでいない。 そのため.心筋の血中酸素摂取量は通常最大値に近く.酸素供給量が増加すると血液からより多くの酸素を取り込むことが難しくなり.冠状動脈血流量の増加に頼らざるを得なくなる。 通常の状態では.冠動脈は大きな予備能力を持ち.その血流は身体の生理状態によって大きく変化する。激しい運動時には.冠動脈は適切に拡張し.血流は安静時の6〜7倍に増加することができ.低酸素時には.冠動脈も拡張して血流を4〜5倍に増加させることができる。 動脈硬化により冠動脈が狭窄または一部閉塞すると.冠動脈の拡張性が低下し.血流が減少し.心筋への血液供給は比較的一定に保たれます。 心筋への血液供給が.通常の心臓の必要量にまだ対応できる程度に減少している場合.安静時には無症状であることがあります。 労作.興奮.左心不全など心臓の負荷が急激に増加し.心筋の緊張が高まり（室容積の増大.拡張末期圧の上昇）.心筋収縮力が高まり（収縮期圧の上昇.心室圧曲線の最大圧力の経時変化率の上昇）.心拍数が増加したとき.あるいは冠動脈の痙攣（過剰喫煙.α副腎などの神経症）があったときに心筋からの血液需要が増加します。 スパズム（過度の喫煙やαアドレナリン神経興奮.TXA2やエンドセリンの増加などの神経体液調節異常）.循環血流の急激な低下（ショック.極度の頻脈など）により冠動脈の血流量がさらに低下した場合。 心筋の血液供給と需要の矛盾が深まり.心筋への血液供給が不足するため.狭心症が引き起こされるのである。 重度の貧血の患者さんでは.心筋の血液供給は低下していないものの.血液の酸素化が不十分なために狭心症が引き起こされることがあります。
ほとんどの場合.労作誘発性狭心症は同じ「心拍数×収縮期血圧」のレベルで発生します。
痛覚の直接的な原因は.心筋に過剰に蓄積した乳酸.ピルビン酸.リン酸などの酸性代謝物や.キニンに似たペプチドが心臓の自律神経の求心線維末端を刺激し.1-5胸部交感神経節と対応する脊髄節を経て脳に伝わり.痛覚が生じることにあると思われます。 この痛覚は.自律神経と同じ入り口の高さにある脊髄神経のある皮膚.すなわち胸骨の後ろと両腕の前内側と小指の部分.特に左側に反映されますが.ほとんどは心臓には反映されないのです。 虚血部では.神経が豊富な冠状動脈が異常に引っ張られたり.収縮したりすることで.痛みのインパルスが直接的に発生すると考えられている。
(ii) 臨床症状
1.症状 狭心症は.主な臨床症状として.エピソード性の胸痛を特徴とし.その痛みは以下の通りです。
(1)部位：主に胸骨体中央上部に発生した後.前胸部.手のひらサイズの範囲に広がることもあり.境界はあまりはっきりしていない。 左肩.左腕の内側から薬指.小指まで.あるいは首.咽頭または顎.歯.後背部などに放散することが多い。
(2) 性質：胸痛は圧迫感.息苦しさ.締め付けられるような痛みが多く.灼熱感もあるが.ピンポイントや刺すような痛みとは異なり.鋭くない.時には死の恐怖感を伴うこともある。 発作時には.症状が緩和されるまで.無意識のうちに元の活動を止めてしまうことが多いのです。
(3) 引き金：肉体的な労作や感情的な興奮（怒り.不安.過度の興奮など）によって引き起こされることが多く.満腹感.寒さ.喫煙.頻脈.ショック.排便などによっても誘発されることがある。 痛みは.労作時や興奮時に起こり.一日や一回の労作後ではありません。 典型的な狭心症はよく似た条件で起こるが.同じ労作でも午前中にだけ狭心症が起こり.午後には起こらないことがあり.午前中の痛みの閾値が低いこととの関連が示唆される。
(4) 持続時間 痛みは発症後徐々に悪化し.3～5分以内に徐々に消失することが多く.通常は元の症状を誘発する活動を停止すると緩和される。 また.ニトログリセリンの舌下投与でも数分以内に緩和されることがあります。 数日から数週間のうちに1回.または1日に数回発生することがあります。
2.兆候 通常は.異常な兆候は見られない。 狭心症の発作時には.心拍数の増加.血圧の上昇.不安な表情.皮膚の冷えや発汗.時には第四.第三の心拍リズムが見られることが一般的です。 虚血や乳頭筋の機能障害による僧帽弁閉鎖不全に起因する一過性の収縮期雑音を認め.第2心音は逆分裂や交互脈を認めることがある。
(iii) 検体検査等
1.心電図は.心筋虚血の検出や狭心症の診断に最もよく用いられる検査である。
(1) 安静時の心電図：約半数は正常範囲であるが.古い心筋梗塞の変化や非特異的なSTセグメントやT波の異常.時には房室ブロックや束枝ブロック.心室や心房の前期収縮などの不整脈を認めることがあります。
(2) 狭心症発作時の心電図：大多数の患者は.一時的な心筋虚血によるsTセグメントの変位を呈することがある。 心内膜下は虚血しやすいので.0.1mV（1mm）以上のST-segment depressionがよく見られ.発作が治まると回復する。 T波逆転があることもあり.普段はT波逆転が持続している患者さんでは.発作時に立位になることもあります（いわゆる「擬似正常化」.です。 「心筋梗塞の特徴としてはSTセグメントほどではないが.T波の変化が通常の心電図と大きく異なる場合.診断が可能である。 変型狭心症（下記参照）では.発作時に関連するリードのST上昇を「単相関曲線」として心電図上に認めるのが一般的で.狭心症が治まるとST-Tは正常値に戻る。
(3) 心電図負荷試験：最も一般的に行われているのが.心臓への負担を大きくして心筋虚血を刺激する運動負荷試験である。 運動は主にグラディエイトペダルかあぶみで.段階的に運動強度を上げていくことができ.前者は回転するプレートに対して被験者に地面を踏ませる方法が一般的である。 極度運動と呼ばれる狭心症や著しい疲労感.息切れなどを感じるまで.運動を中止することができます。 中国では現在.年齢に応じた最大心拍数の85～90％を目安にする.いわゆるサブマキシマムエクササイズが一般的です。 運動中は.胸骨茎にマイナス極.V5にプラス極を配置した1-2本のバイポーラ胸部リード線を用いて.運動中と運動直後の心電図を監視・記録し.2.4.6.8分後に繰り返し記録します。 血圧は.できるだけ運動前.運動中.運動後と断続的に測定してください。 心電図の変化は.主にSTセグメントt≧0,1mV（J点から0,08秒）の水平または下降傾斜の落ち込みを陽性基準とする。 歩行不安定.心室頻拍（前段階の収縮が3回以上連続する）.血圧の低下が見られる場合は.直ちに運動を中止してください。 心筋梗塞の急性期.不安定狭心症.重大な心不全.重度の不整脈.急性疾患では運動負荷試験は禁忌とされています。
(4) 心電図連続記録：胸部2極リード1-2本の心電図を24時間連続記録（外来心電図）することにより.心電図のST-T変化や各種不整脈を検出し.出現時刻を患者の活動や症状と照らし合わせることができる。 心電図で非虚血性のST-T変化を示し.その時に狭心症がない場合を無症候性心筋虚血といいます。
2.放射性核種検査
(1) 201Tl-心筋イメージング.あるいはストレス検査として：201Tlは冠状動脈血流とともに正常な心筋に速やかに取り込まれる。 安静時タリウム画像で示される灌流障害は.主に心筋梗塞後の瘢痕化した部位で見られる。 安静時の心筋では.心筋核画像が正常に戻ることを「再分配」といいます。 運動ができない患者には.ジピリダモールを静脈内投与して正常な冠動脈またはより正常な冠動脈を拡張させ.”検査することができる。