(a) うつ病の臨床的症状
うつ病は.臨床的には抑うつ気分.思考の鈍化.意思活動の低下.身体症状などを特徴とします。
1.抑うつ気分は.主に顕著で持続的な抑うつ気分.憂うつ気分.悲観的な気分として表れます。 患者さんは.悩み.落ち込み.悲しみ.長いため息.短いため息をしながら日々を過ごしています。 うつ病の程度が軽い患者さんは.何事にも興味がなく不機嫌で.サッカー観戦やトランプ.花植えなど.普段楽しんでいる活動も退屈に感じ.何事にも興奮できず.「心の中の不平不満や落ち込み」「不幸せ」を感じているようです。 “生きる意味がない””幸せを感じることができない “と訴える患者さんも多いようです。 特に更年期障害や高齢のうつ病の患者さんでは.不安や焦燥感を感じることがあります。
典型的な例では.抑うつ状態が朝重・夜軽のリズムを持つ.すなわち朝は抑うつ気分が強く.夕方には軽減する場合があり.これが存在すれば診断に役立つとされています。 気分の低下の影響で.患者は自尊心が低く.すべてに劣等感を抱き.自分の欠点をすべて自分で責めてしまう。 自信がなくなり.しばしば.役立たず.絶望.無力感.無価値感.無力感.家族や社会の足を引っ張ったという感覚に陥り.過去を振り返ると.何も達成しておらず.過去の重要でない不正な行動に対して罪悪感を持ち.将来を考えると.仕事の失敗.経済的破綻.家族の不幸.健康悪化は必至と予感し.先行きが見えないと感じます。
悲観と失望に基づき.孤立感が生まれ.自責の念と自責の念を伴う。 重症になると.罪悪感の妄想が生じ.身体的な不快感に加え.病気への疑い.末期症状への疑いなどが生じます。また.関係妄想や被害妄想が生じる場合もあります。 また.患者さんによっては.幻覚が見られることもあります。
患者さんは.自分の脳が反応するのが遅い.思考が鈍い.反応が鈍い.思考がブロックされていると感じ.自分の脳が錆びた機械のようだ.自分の脳がペーストの層のようになり.開くことができないと感じています。 臨床症状としては.活発な発話の減少.著しい発話の鈍化.低い声.脳が働いていない感じ.思考困難.仕事や勉強の能力の低下などがあります。
3.意思活動の低下 意思活動が著しく.かつ持続的に抑制されている。 臨床行動が遅く.生活が消極的で怠惰.何もしたくない.周囲の人と関わりたくない.一人で座っていることが多い.または寝たきり.仕事に行きたくない.外出したくない.普段楽しんでいる活動や趣味に参加したくない.密室で一人で暮らすことが多い.友人や親戚を疎外し.社会交流を避けている.など。 重症になると.飲食や身の回りのことにまで気が回らなくなり.無言.無動.無気力という状態にまで発展することがあり.これを「抑うつ状態硬直」と呼びます。
不安のある患者さんには.そわそわする.指をはさむ.手足をこする.歩き回るなどの症状があります。 重度のうつ病は.しばしば否定的な自殺念慮や自殺行動を伴います。 ネガティブな悲観的思考や自責の念.罪悪感から.「自分の人生を終わらせれば安心だ」「自分は世の中から余分な存在だ」という自暴自棄な思考になり.自殺計画を進め.自殺行為に発展することがあります。 これは.うつ病の最も危険な症状であり.より一層の警戒が必要です。 長期間の追跡調査により.うつ病患者の約15％が最終的に自殺で死亡することが判明しています。 自殺念慮は通常.徐々に進行し.軽いケースでは人生に意味がない.生きる価値がないと感じ.徐々に突然の死を思い浮かべるようになる。
4.身体症状 主に睡眠障害.食欲不振.体重減少.性欲減退.便秘.体のあらゆる部位の痛み.インポテンツ.無月経.衰弱など.非常によく見られます。 身体的な不快感の訴えは.すべての臓器に及ぶ可能性があります。 また.自律神経失調症の症状も多くなっています。 睡眠障害は主に.通常より2〜3時間早く目が覚め.目が覚めてもなかなか寝付けないという症状が現れ.うつ病エピソードの診断に特徴的です。 寝つきが悪い.眠りが浅い.睡眠過多などの症状を示す患者も少なくない。 体重減少は必ずしも食欲不振と比例するわけではありませんが.食欲増進と体重増加を示す患者さんも少数ながら存在します。
5.その他のうつ病エピソードとして.脱人格化.現実の解離.強迫症状などがある場合があります。 臨床症状の軽いうつ病エピソードは軽症うつ病と呼ばれます。 主な症状は.抑うつ気分.興味や喜びの喪失.易疲労性.日常生活や人付き合いの能力低下などです。 老年期うつ病の患者さんの多くは.うつ病に加えて.不安やイライラが目立ち.時にはイライラして敵意をむき出しにすることもあります。 精神運動遅延や身体的不快感の訴えは.若い患者さんほど顕著に見られます。
思考連想の著しい鈍化や記憶力の低下により認知障害の症状が顕著になり.計算力.記憶力.理解力.判断力の低下など認知症に類似した.うつ病性仮性認知症と呼ばれる症状が現れることがあります。 身体愁訴は.食欲不振.腹部膨満感.便秘などの消化器症状を伴うことが多く.一つの身体愁訴をきっかけに疑い深くなり.心気症.妄想.罪業妄想に至る傾向があります。 病気の経過は長く.慢性化する傾向があります。
(ii) うつ病の治療
抗うつ剤は.うつ病の治療に用いられる主な薬剤で.うつ病とそれに伴う不安や緊張.身体症状の緩和に効果があり.その効率は約60％～80％と言われています。 抗うつ薬の維持使用は.うつ病の再発をある程度防ぐことができますが.躁病への移行を防ぐことはできません。
重度のうつ病の場合は.少量の抗精神病薬を追加する必要があります。
1.一般的に使用されている抗うつ剤
(1) 選択的5-HT再取り込み阻害薬（SSRI）：現在臨床で使用されているのは.フルオキセチン.パロキセチン.セルトラリン.フルボキサミン（フルボキサミン）.シタロプラムである。 SSRIはどれも半減期が長いので。 ほとんどが18時間から26時間の間です。 一口につき1回のみ服用します。 SSRIの副作用は.特に抗コリン作用と心臓の副作用が稀であり.軽度である。 主な副作用は.吐き気.嘔吐.食欲不振.便秘.下痢.口渇.振戦.不眠.不安.性機能障害などで.時に発疹や.数名の患者には軽度の躁状態もみられました。 MAOIとの併用はできません。
(2) ノルエピネフリン（NE）・5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）二重取り込み阻害薬（SNRI）：SNRIは有効で.作用発現が早く.抗うつ作用と抗不安作用が顕著です。 また.難治性の症例にも有効である。 主なものはベンラファキシンで.2～3回に分けて服用する即時型と.1日1回服用するカプセルの徐放型があります。 主な副作用は.吐き気.口渇.発汗.脱力感.不安.震え.インポテンス.射精障害などです。 副反応は.高用量で一部の患者に軽度の血圧上昇の可能性を伴って発生する。 特に禁忌はないが.重度の肝疾患.腎疾患.高血圧症.てんかんの患者には慎重に使用すること。 MAOIとの併用はできません。
(3) NE系及び特異的5-HTergic系抗うつ薬（NaSSA）：Mirtazapineは.優れた抗うつ作用.抗不安作用.睡眠改善作用を持ち.経口吸収が速く.作用発現が早く.抗コリン作用.鎮静作用が小さく.性機能に対する影響がほとんどない代表的な薬剤である。 夜間に服用します。 一般的な副作用は.鎮静.眠気.めまい.疲労.食欲増進.体重増加などです。
(4) 三環系・四環系抗うつ薬：ミプラミン（プロメタジン）.クロミプラミン（クロルプロマジン）.アミトリプチリン.ドキセピン（ドキセピン）などが臨床現場でよく使われる三環系抗うつ薬で.主にうつの急性期と維持療法に用いられ.総合効率が約70％と言われています。 臨床使用にあたっては.少量から開始し.徐々に増量して.1日150～300mgを有効な治療量とする。 有効治療量は1日150～300mgで.2～3回に分けて経口投与するか.夜間1回食後または就寝前に服用する。 一般に.投与後2～4週間で効果を発揮します。 4～6週間投与しても大きな効果が得られない場合は.薬剤の変更を検討する必要があります。
三環系抗うつ薬には.主に抗コリン作用と心血管系の多くの副作用があります。 口渇.眠気.便秘.目のかすみ.排尿困難.頻脈.姿勢低血圧.心拍数の変化などがよく見られます。 高齢者や虚弱な患者には減量し.必要な場合は監視を行うこと。 心血管系疾患の既往のある患者さんには使用しないでください。 メプチリンは四環系抗うつ薬で.三環系抗うつ薬と同様の抗うつ作用を有し.鎮静作用も大きい。 有効治療量は150～250mg/日で.副作用は主に口渇.眠気.霧視.皮疹.体重増加など少ないが.まれに痙攣を起こすことがある。
(5) モノアミン酸化酵素阻害剤（MA01）：新規モノアミン酸化酵素阻害剤「モクロベミド」は.可逆的.選択的なモノアミン酸化酵素A阻害剤で.非選択的.非可逆的MAOIの高血圧クリーゼと肝毒性を克服し.抗うつ効果はミプラミンと同等で.有効治療量は300～600mg/日.主な作用は 副作用は.吐き気.口渇.便秘.目のかすみ.振戦などです。
(6) その他の抗うつ薬：トラゾドン.チアネプチンは良好な抗うつ作用を有する。
(7) 重症の場合は抗精神病薬を追加することができ.適用量は少量とする。
2.電気けいれん療法と修正電気けいれん療法
心理社会的要因が大きいうつ病の患者さんには.心理療法と薬物療法を併用することが多いようです。 支持的精神療法は.患者の話を聞き.説明し.導き.励まし.慰めることで.患者が病気を正しく理解し.治療に積極的に協力できるようにするものです。 認知療法.行動療法.対人関係療法.夫婦・家族療法.その他の様々な治療技法は.患者が認知の歪みを識別して変化させ.不適応行動を修正し.対人関係スキルと心理的適応を改善し.家族や夫婦生活への満足度を高めることにより.うつ症状の軽減または緩和.患者の動機づけ.不良人格の修正.患者の問題解決スキルや対処戦略の改善などに効果があります。 患者さんの問題解決能力.ストレス対処能力.医療費の節約.回復の促進.再発の防止につながります。
(iii) 再発防止
うつ病の初発で薬物療法による臨床的寛解の場合.多くの学者は維持療法を6ヶ月から1年.2回目のエピソードでは維持療法を3年から5年.3回目のエピソードでは長期の維持療法を行うべきと考え.維持療法に用いる薬の量は多くの学者は治療量と同じと考えているが.一部の学者は治療量より若干少なくても良いと考えています。 ただし.定期的に患者さんをフォローアップする必要があります。
再発予防には.心理的治療や社会的支援体制も重要な役割を果たす。 患者の過度の心理的負担やストレスをできるだけ軽減・緩和し.生活や仕事における現実的な困難や問題の解決.対処能力の向上を支援するとともに.再発予防のための環境整備を積極的に行うことが必要である。