肺病



概要

定義

肝疾患とは、肝臓領域に発生するすべての疾患の総称である。

肝疾患には肝炎、肝硬変、肝がんなどがあります。

肝炎は、ウイルス性慢性肝炎、自己免疫性肝炎、薬剤性肝障害、その他原因不明の慢性肝炎に分けられる。

様々な種類の肝疾患は、単独で発症することもあれば、共存することもある。

中国ではウイルス性B型肝炎が一般的な肝疾患である。

近年、脂肪性肝疾患や薬剤性肝障害が年々増加している。

分類

病気の進行による分類

一般的な肝疾患には、肝炎（急性・慢性）、肝硬変、肝がんなどがあります。

病気の原因による分類

肝炎はウイルス性肝疾患と非ウイルス性肝疾患に分けられます。

ウイルス性肝疾患：通常、様々な肝炎ウイルスによって引き起こされる肝臓の感染性疾患を指す。 A型ウイルス性肝炎、B型ウイルス性肝炎、C型ウイルス性肝炎、D型ウイルス性肝炎、E型ウイルス性肝炎などがある。

非ウイルス性肝疾患：主に脂肪性肝疾患、自己免疫性肝疾患、薬剤性肝障害、遺伝性肝疾患が含まれる。

罹患率

ほとんどのアジア地域は、B型肝炎ウイルス（HBV）の中程度から高い有病率地域である。

中国におけるB型肝炎表面抗原（HBsAg）の有病率は5〜6％で、慢性HBV感染人口は約7000万人である。

B型慢性肝炎（CHB）は、肝臓の慢性炎症をもたらすHBVの持続感染で、その人口は約2000万〜3000万人である。

中国では、CHBに代わって脂肪性肝疾患が最も一般的な慢性肝疾患となっている。

脂肪性肝疾患には、アルコール性肝疾患と非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）が含まれる。

薬剤クラスの増加に伴い、薬剤性肝疾患の年間発生率は人口10万人あたり約1〜10人である。

病因

臨床的によくみられる肝疾患には、肝炎、肝硬変、肝細胞癌がある。 これらの肝疾患の原因には、ウイルス感染、アルコール、薬物、肥満、免疫学的要因、遺伝的要因など多くのものがある。

原因

ウイルス感染

肝好性ウイルス感染症と非肝好性ウイルス感染症がある。

好肝性ウイルスは、A型肝炎ウイルス（HAV）、B型肝炎ウイルス（HBV）、C型肝炎ウイルス（HCV）、D型肝炎ウイルス（HDV）、E型肝炎ウイルス（HEV）に分類され、これらのウイルスに攻撃されると、それぞれA型、B型、C型、D型、E型のウイルス性肝炎を発症する。

好酸球性ウイルス性肝炎は伝染性です。 ウイルス性A型肝炎とE型肝炎は糞口経路で感染します。 ウイルス性B型肝炎、C型肝炎、D型肝炎は、主に血液感染、母子感染、性行為感染によって感染します。

サイトメガロウイルス（CMV）、単純ヘルペスウイルス（HSV）、エプスタイン・バーウイルス（EBV）などの非肝原性ウイルスも肝炎の原因となります。

細菌感染またはアメーバ原虫感染

病原性細菌が他の臓器や組織から肝臓に移動したり、アメーバが肝臓に侵入したりすると、肝膿瘍が形成されることがあります。

アルコール

慢性的な大量飲酒はアルコール性肝疾患を引き起こす。 初期には通常脂肪肝を呈し、アルコール性肝炎、肝線維症、肝硬変へと進行することがある。

薬物

様々な種類の西洋薬、生物学的製剤、健康食品、伝統的な漢方薬、栄養補助食品、およびそれらの代謝物は、薬理学的肝障害を誘発する可能性がある。

免疫学的要因

自己免疫性肝疾患は一種の非化膿性炎症性肝疾患であり、その病因は未だ不明である。 遺伝的異常と自己免疫異常がこの疾患の主な原因である。

肝細胞が関与するタイプによって、この疾患は肝細胞が関与する自己免疫性肝炎と、原発性胆汁性胆管炎、原発性硬化性胆管炎、IgG4関連硬化性胆管炎などの胆管細胞が関与する自己免疫性胆管症に分けられる。

遺伝性および代謝性疾患

銅代謝異常による肝腫大、鉄代謝異常による血色素症、肝グリコーゲン蓄積、甲状腺機能亢進症などが肝炎の原因となる。

血液循環障害

慢性右心不全、狭窄性心膜炎、様々な病因による肝静脈閉塞症候群（Bugart症候群、肝類洞閉塞症候群を含む）なども肝障害の原因となります。

その他

原発性肝がんの病因および病態は完全には解明されていないが、関連する調査および研究によると、原発性肝がんはウイルス性肝炎、アフラトキシン、代謝因子、遺伝因子などと関連している。

二次性肝癌は主に、体内の他の臓器から肝臓に転移した癌を指す。

脂肪肝は一般に脂肪肝とも呼ばれ、肝細胞の過剰な蓄積と脂肪変性を特徴とする。 主な原因はアルコール、肥満、糖尿病、妊娠などである。

リン、ヒ素、四塩化炭素などの化学毒や生物毒も肝障害の原因となる。

素因

以下のような要因が、肝疾患の引き金になったり、悪化の原因になったりすることがある。

悪い生活習慣、過度のアルコール摂取。

不衛生な食事、不規則な食生活などの悪い食習慣。

長時間の夜更かし、過労、抵抗力の低下。

栄養不足。

トラウマ、精神的刺激。

スプレー式クリーナー、殺虫剤、塗料などの毒物、放射線、化学物質への頻繁な暴露。

症状

肝疾患には多くの原因があるが、最終的にはどれも肝機能を低下させるので、ほとんどの肝疾患は症状という点では同じような経過をたどる。 初期症状は明らかではなく、患者の注意を惹かないことが多い。病気が進行して初めて、より典型的な消化器症状や全身症状が現れる。

主な症状

消化器症状

吐き気、食欲不振、全身倦怠感など。嘔吐、下痢、脾腫なども起こることがある。

肝臓周辺の不快感

肝疾患の症状の中でも、肝部の不快感や痛みはより特異的で、肝腫大が肝心膜を圧迫していることが関係しています。 外傷の既往がないのにこのような症状が現れた場合、まず疑うべきは肝疾患によるものです。

時に、一時的な肝臓の痛みや不快感が健常人に起こることがある。

全身症状

全身の脱力感および易疲労感が最も一般的な全身症状である。

黄疸

黄疸の程度はさまざまで、尿が黄色い、強膜が黄色い、皮膚のかゆみが黄色いなどの症状がみられる。

肝掌蹠とクモ状母斑

肝掌、クモ状母斑、肝疾患顔貌は多くの慢性肝疾患に現れ、特に肝硬変患者に多く見られます。

腹水

肝性腹水は通常、肝疾患の進行期、または肝硬変のような極めて重篤な病態の時に出現し、肝性腹水が出現する場合は、肝硬変が脱硬変期に入ったことを示しています。

出血傾向

肝疾患における出血は、肝機能の低下による凝固因子の合成低下によって起こります。

歯肉出血、消化管出血、皮下斑状出血などを起こしやすく、止血が困難です。

門脈圧亢進症

門脈圧亢進症は食道胃底静脈瘤を起こすことが多く、消化管出血の主な原因となる。

いったん出血が起こると、より危険な状態になることが多く、進行した肝硬変や肝がんの主な死因のひとつです。

肝性脳症

肝性脳症は、肝硬変の減圧期で肝機能が明らかに低下し、門脈シャントが異常となり、さまざまな物質の代謝が著しく障害された場合に起こります。

不安、無気力、健忘、眠気、ろれつが回らない、昏睡、異常行動など、さまざまな程度の精神神経系の異常が現れる。

合併症

脾腫および脾機能亢進症：顔面蒼白、めまい、倦怠感などの貧血症状や、感染症にかかりやすいなどの抵抗力の低下がみられることがある。

自然性腹膜炎：発熱、腹部膨満感、精神状態不良などの程度が異なることがある。

食道胃底静脈瘤の破裂・出血：主に突然の吐血で現れ、鮮やかな赤色や暗赤色を呈し、出血量が多い場合にはショックを起こすこともある。

肝腎症候群：乏尿、無尿、黄疸、腹水がみられ、程度の差はあるが皮膚や粘膜が黄色くなり、腹囲が増加する。

肝肺症候群：呼吸困難、皮膚や粘膜のチアノーゼなどが起こることがある。

コンサルテーション

内科

消化器内科、肝臓内科

倦怠感、皮膚や強膜の明らかな黄変、濃い尿、精力減退、食欲不振、肝臓周辺の痛みなどの症状がある場合は、総合病院の消化器内科や肝臓内科を受診することをお勧めします。

救急外来

激しい嘔吐、吐血、意識障害、昏睡などの症状がある場合は、直ちに医療機関を受診することをおすすめします。

受診準備

診察：受付、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

医師に詳しい情報を伝えるため、症状、期間、これまでの治療などを記録しておくようにしましょう。

準備チェックリスト

症状リスト

症状発現の時期、特殊な症状などに特に注意する。

倦怠感や気力減退はありますか？

食欲はありますか？

油っこいものを食べないか？

歯ぐきの出血、鼻血、皮膚の点状出血はないか？

便や尿の色に変化はあるか？

皮膚や目の黄変はないか？

腹部膨満感、腹部膨張感、足の浮腫はあるか？

上記の症状はどのくらい続いているか？

上記の症状は再発しますか？

上記の症状は悪化しましたか？

既往歴のリスト

B型肝炎表面抗原（HBsAg）が陽性か？

輸血歴、静脈内薬物使用歴はないか。

慢性的な大量飲酒や最近のアルコール乱用はないか。

家族、特に母親がB型肝炎肝炎患者であるか？

家族に遺伝性の肝臓病患者がいるか？

西洋薬、健康補助食品、漢方薬を服用していないか？

最近、有毒物質や有害物質に触れたことがあるか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：ウイルス性肝炎マーカー、肝機能、腎機能、凝固指数など。

画像検査：腹部超音波検査、腹部CTまたはMRI、肝過渡エラストグラフィ。

肝臓穿刺検査。

投薬リスト

過去3ヶ月に使用した薬、箱やパッケージで入手可能な場合は診察時に持参すること。

肝庇護薬：肝庇護錠、シリマリン。

抗菌薬：セフロキシム、アモキシシリン、バンコマイシン。

グルココルチコイド：デキサメタゾン、酢酸プレドニン。

利尿薬：フロセミド、スピロノラクトン。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴。

以下の病歴が考えられる：

B型肝炎および肝細胞がんの家族歴。

輸血歴または薬物乱用歴。

長期にわたる大量のアルコール摂取歴。

最近の西洋薬、健康補助食品、漢方薬などの使用。

臨床症状

症状

虚弱、精力減退、食欲不振。

肝臓または右上腹部の痛み。

目に見える皮膚や目の黄変、濃い尿。

皮膚の点状出血および斑状出血、歯肉からの出血、鼻からの出血。

腹部膨満、尿量減少、両下肢の浮腫。

身体徴候

視診：皮膚強膜の黄変、クモ状母斑、肝掌、腹部膨満。

触診：肝臓部の打診圧痛、両下肢浮腫。

打診：腹水の存在を示唆する可動性混濁陽性。

臨床検査

ウイルス性肝炎マーカー

HBV感染の血清学的マーカーには、HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBcがある。

HBsAg陽性はHBV感染を示す。 抗HBs陽性はウイルスに対する免疫を示す。 抗HBc陽性はHBV感染を示し、HBVが排除されているか否かにかかわらずほとんどが陽性です。

HBV-DNAはウイルスの複製レベルを反映し、抗ウイルス療法の指針となる。

HAVおよびHEV検査：IgM抗体が陽性の場合は現在の感染の存在を示唆し、IgG抗体が陽性の場合は過去の感染または感染からの回復を示唆する。

HCV検査：抗HCV抗体が陽性の場合はHCVの既存感染を示唆し、HCV-RNAをさらに検査して現在の感染かどうかを判断する。

HDV検査：血清からHDVAgまたはHDV-RNA、あるいは抗HD、抗HDDIgMが検出されることがある。

肝機能

アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、メンチオニンアミノトランスフェラーゼ（AST）、グルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GT）の上昇がみられる。

総ビリルビンおよび直接ビリルビンが上昇する。

アルブミンが低下している。

凝固

プロトロンビン時間（PT）の延長および血清凝固因子値の低下は、重症肝炎および肝不全でみられます。

αフェト蛋白

アルファフェトプロテイン（AFP）検査：有意かつ持続的な上昇は肝細胞癌の可能性を考慮すべきである。

その他

日常検便：肝疾患に食道胃底静脈瘤の破裂や出血を合併している場合、潜血反応が陽性となる。

尿ルーチン：尿中ビリルビンおよびウロビリノーゲン陽性は黄疸を示唆する。

自己抗体検査：自己免疫性肝炎の有無を判定するのに役立つ。

画像検査

超音波検査

超音波検査は肝疾患の診断に有用である。 脂肪肝、肝硬変、肝実質占拠性病変の診断に用いられる。

CTまたは磁気共鳴画像法

脂肪肝、肝硬変、肝細胞癌の鑑別診断に役立つ。

肝臓の一過性弾性スキャン

肝線維化を評価し、線維化の程度を評価することができる。

この検査は、肝硬変の進行をモニターするために現在使用されている好ましい方法の一つである。 迅速、簡便、安全である。

正常基準値は2.8～7.4キロパスカル（kPa）で、17.5kPaを超えると肝硬変を示唆する。

肝穿刺生検

侵襲的な検査で、さまざまなタイプの肝疾患を鑑別・診断し、治療効果や予後を判断することができます。

鑑別診断

肝疾患とは、肝炎、肝硬変、肝がんなどを中心とした肝臓に起こる病気の総称です。 鑑別診断は主に症状に基づいて行われますが、病気の症状はたくさんあるため、ここではその一部を紹介します。

マラリア

類似点：両者とも肝脾腫を呈することがあり、輸血歴が先行することがある。

相違点：マラリア流行地域に住んでいた、あるいは蚊に刺されたなどの既往歴がマラリアに先行することがある；典型的な間欠的悪寒、大量の発汗などがみられることもあり、間欠的なエピソードには一定の規則性がある；臨床検査でマラリアの寄生虫が検出されることがある。

心原性腹水

類似点：どちらも腹水を呈することがある。

相違点：心原性腹水の患者は、心不全に関連した症状、すなわち、座ったままの呼吸、ピンク色の泡状の痰の咳などを呈することがある。

治療

治療の目的：主に疾患の様々な側面をターゲットとし、疾患発症の悪循環を阻止し、寛解を促進し、症状を改善し、合併症を予防する。

治療原則：抗ウイルス治療、肝機能の保護、肝線維化、肝硬変および合併症の予防。

一般治療

急性期には入院または自宅安静、慢性期には適切な安静、活動量を増やし労作を避ける。

禁酒を厳守する。

肝機能に有害な薬剤は適切に減量または中止する。

肝臓病を治すという、いわゆる処方箋や健康食品に耳を傾けないこと。

過体重または肥満の脂肪肝患者は、食事の総カロリーをコントロールし、低炭水化物、低脂肪の食事を与え、サイクリング、速歩、水泳、ダンスなどの適度な有酸素運動を行い、半年以内に体重を5～10％減少させる。

栄養価が高く、消化吸収のよい食事を心がける。

規則正しい食生活を心がけ、水と食べ物の衛生に注意する。

対症療法

治療の原則は、肝臓を保護し、酵素を低下させ、黄変を抑え、肝臓の線維化に抵抗し、肝細胞の再生を促進することである。

アデノシルメチオニン、グリチルリチン酸二アンモニウム、二環式アルコール、還元型グルタチオン、シリマリン、ポリエンホスファチジルコリンなどの薬剤を選択することができます。

必要に応じて、肝細胞増殖促進剤、還元型グルタチオン、グリチルリチン酸系製剤などの点滴療法を行う。

漢方薬としては、婦正花湯カプセル、和羅華繊維錠、複方亀甲軟肝錠、シリマリンなどを選択することができる。

病因治療

ウイルス性肝炎

慢性のB型肝炎

ヌクレオシド類縁体：エンテカビル、テノホビルまたはプロポフォールテノホビルを薦めるが、テビブジン、アデホビル、ラミブジンなどもある。

インターフェロン：代償性肝硬変では慎重にポリエチレングリコールインターフェロンを選択するか、通常のインターフェロン治療を行う。 代償性肝硬変ではインターフェロンは禁止されている。

C型肝炎

現在、臨床治療では直接抗ウイルス薬（DDA）が主に使用されている。

一般的に使用されている薬剤は、プロザック（ソホスブビルとビプラタスビルの配合剤、別名ジザンディア）、アスレビル、シメプレビル、ダラタスビル、リーディプレビル、ソホスブビルなどである。

抗ウイルス薬はウイルス遺伝子型分類に基づいて選択する。 8～12週間の治療で、C型肝炎の95％以上を完治させることができる。

アルコール性肝疾患

禁酒が治療の鍵であり、アルコールを含む食品は摂取しない。

症状の重い患者さんには、肝細胞の炎症反応を抑えるためにプレドニンなどの副腎皮質ステロイドを服用します。

非アルコール性脂肪性肝疾患

非アルコール性脂肪性肝疾患に対する有効な治療法はなく、主に体重のコントロール、食生活の改善、代謝の改善に頼ります。

2型糖尿病の患者には、インスリン抵抗性を改善し、血糖値を下げ、体重減少を補助するメトホルミンやその他の薬剤による治療が可能である。

自己免疫性肝疾患

グルココルチコイド、プレドニゾンとアザチオプリン、シクロスポリンなどを併用した免疫抑制療法を行うことができる。

薬剤性肝障害

治療の第一の対策は、肝障害を引き起こす薬剤を時間内に止めることである。

肝腫大

銅撥治療、一般的に使用される銅撥薬には、ペニシラミン、ジメルカプトプロパンスルホン酸ナトリウム、エデト酸カルシウムナトリウムなどがあります。

銅を多く含む牡蠣、動物のレバー、クルミ、大豆などの摂取を控える。

肝臓がん

抗ウイルス薬を使用するなど、肝臓がんの原因を治療する。

肝がんの大きさ、病期、転移の有無によって、外科的切除、化学療法、放射線療法、免疫療法などが選択される。

合併症治療

腹水

医師の処方に従い、スピロノラクトン、フロセミドなどの利尿薬を使用する。

利尿が効果的でない場合は、徐々に増量してもよい。 利尿剤の投与は、肝性脳症や肝腎症候群の誘発を避けるため、1日あたり体重0.5kg以下の減量が適切である。

腹水が落ち着けば、利尿薬は徐々に減らしてもよい。

コロイド浸透圧を上昇させ、腹水の産生を抑制するために、アルブミンの静脈内注入を行うこともできる。

難治性の腹水に対しては、腹水の排出を繰り返し、さらにアルブミンの静脈内注入を行う。

難治性の腹水、または血液量減少状態、低ナトリウム血症、低タンパク血症、肝腎症候群、およびさまざまな原因による大量の腹水があり、症状の緩和が緊急に必要な場合には、腹水濃縮還流を使用することができる。

食道胃底静脈瘤破裂による出血

水分補給、輸血、門脈圧亢進の軽減、止血、酸抑制、止血のための3重管圧迫、内視鏡的硬化療法またはスリーブ療法、胃冠静脈塞栓術、手術、経頸管的肝内門脈ステント留置シャント（TIPS）が必要。

自然腹膜炎

医師はセフォペラゾンやシプロフロキサシンなどの抗菌薬を使用します。

抗菌薬も、薬剤感受性や治療に対する反応性の結果に基づいて、治療の過程で1～2週間にわたって調整されます。

肝腎症候群

通常、アルブミン、血漿、全血、濃縮還流した自己腹膜液の輸血が行われます。

スピロノラクトン、フロセミド系利尿薬、ドーパミンやテルリプレシンなどの血管作動薬を併用することもある。

血液透析や腹膜透析などの透析療法を受けることもある。

肝移植

重症肝炎、肝不全、肝がんなどの患者さんでは、状態によっては肝移植が検討されます。

予後

治癒

肝疾患の予後は病気の種類に関係し、肝炎の患者さんは全体的に予後が良好です。 B型慢性肝炎など一部の肝炎は肝硬変や肝がんに進展する可能性があり、予後は不良です。

脂肪性肝疾患のほとんどは、早期発見、早期治療により、元に戻ったり、完全に回復することもある。

薬剤性肝疾患のほとんどは、服薬中止後の予後は良好であり、重度の肝障害患者の予後は不良である。

薬物療法は肝硬変の進行を遅らせたり、それ以上悪化させないようにすることはできるが、肝硬変を元に戻す方法はない。 現在の抗線維化薬も肝線維化と肝硬変を完全に元に戻すことはできないので、内科的治療で肝硬変を治すことはできない。

肝移植による肝硬変の外科的治療は、肝硬変を根本から回復させることができ、現在のところ肝硬変の唯一の治療法である。 肝移植の発展は肝硬変の予後を大きく変え、移植後の1年生存率は約90％、5年生存率は約80％で、QOLを大きく向上させている。

肝癌患者の予後は、腫瘍の病期、身体状態、治療方法などの要因に影響される。 早期肝癌患者は根治手術が可能であるため、5年生存率は40%~70%と予後が良好である。 進行した肝癌患者の生存期間は6ヶ月から1年半しかないことが多い。

日常

日常管理

食事管理

食事は軽く、細かく、やわらかく、消化しやすく、刺激を与えず、少量で回数を多くし、ゆっくり噛んで飲み込む。

調理は細かく処理し、揚げ物や硬い果物など硬くてざらざらした食品は避ける。上部消化管出血がある場合は、上記の食品は厳禁である。

主食は柔らかめのものを選び、ご飯や麺類は通常より柔らかく、饅頭、肉まん、ワンタン、餃子などもよい（ワンタンや餃子の具は繊維の少ないものを選ぶことに注意）。

大豆やその製品（豆腐、おから、豆乳、牛乳、乳製品など）、赤身の肉類など、良質のタンパク質を摂ることを勧める。

ビタミンやミネラルを補うために、冬カボチャ、カボチャ、カリフラワー、リンゴ、オレンジなど、繊維質の少ない野菜や果物を多く食べる。

吐き気や嘔吐が著しく食事が困難な患者には、短期間の静脈栄養支持療法を行う。

生活管理

喫煙と飲酒をやめる。

無理な投薬をなくし、健康食品だけでなく肝臓に害を及ぼす可能性のある薬も使用しない。

十分な休養と睡眠を確保する。

定期的な運動を心がけ、体調に合わせて1回30分以内、1日2回以内の散歩をする。 重労働は避ける。

心理的サポート

前向きで良い考え方を心がける。

家族は、進行した肝硬変の患者を慰め、心理的な指導を行うとともに、患者との付き合いや良いケアを行う。

予防

新生児やハイリスクグループは、感染を効果的に予防できるB型肝炎の予防接種を受けるべきである。

HBV感染者の血液や体液との接触を避け、性的衛生に注意する。

医療感染の原因となる注射器や血液製剤の無秩序な使用を避ける。

喫煙と飲酒をやめる。

適度な体重管理、食品の種類の多様化、食事の運動相のバランス、非アルコール性脂肪肝の発生を防ぐ。

砒素、四塩化炭素などの肝毒性物質に長期間さらされる労働者は、職場の環境汚染に注意し、必要に応じて一定の職業保護を実施する必要がある。

十分な栄養摂取は肝細胞の再生に役立つ。

幸せな気分、オープンマインド、怒りを抑える。