画像診断は腫瘍の診断を確定するものではなく.組織学的診断のための病変部位の生検に代わるものはありません。 さらに分子病理学的分類.画像診断による病期分類.腫瘍のグレード分けを行います。 中国の友人から「癌と診断された」とCTスキャンが送られてきて.治療のアドバイスを求められることがよくある。 また.化学療法や分子標的治療について詳しく聞いてくる友人もいる。 毎回が不安でいっぱいで.毎回が10万倍も切迫している。 腫瘍内科医である私は.即答するのではなく.何度も質問を返し.がんという診断に疑問を持ち.問いかけることもあります。 がんの診断とそれに伴う治療が患者さんやご家族に与える影響の大きさを知っているからこそ.慎重かつ徹底的に.あらゆる検査をして誤診の可能性を排除することがより重要なのです。 治療について話す前に.まず診断を確認する必要があります。 そこで.ここでは.がん診断の最も基本的な概念についてお話ししたいと思います。 まず.組織生検の有無と.原発がんが何であるかということです。 がんは基本的に画像1枚で診断がつくものではありません。 もちろん.患者さんの病歴や臨床症状.検査結果などが参考になることはあります。 しかし.病変部の組織生検に代わるものはありません。 組織があってこそ.病理検査によってがんであるかどうか.どんながんであるかを判断できるのです。 例えば.CT検査で肝臓に複数の結節性病変があることを指摘され.肝臓がんであるとする報告もあるようです。 しかし.肝臓は多くの種類のがんが転移する臓器の一つです。 例えば.大腸がん.乳がんなどです。 原発性のがんと転移性のがんを混同しないことが大切です。 治療法が大きく異なり.予後も異なります。また.多くのがんは肺.肝臓.骨.副腎.リンパ節.脳などに転移しやすいので.これらの部位に病変があっても恣意的に判断しないことが重要です。 針刺しや手術で得た組織を病理学的に解析して初めて診断がつくのです。 医学の研究が進むにつれて.それぞれのがんについて解明が進み.分類も細かくなってきています。 例えば肺がんは.以前は小細胞と非小細胞の2つに大きく分けられていました。 しかし.非小細胞の中にも.腺がん.扁平上皮がん.大細胞神経内分泌がんなどがあるようになりました。 このような微妙な区別により.治療に対する反応の違いを理解することができ.その結果.新しい.より的を絞った治療法につながるのです。 さらに重要なことは.分子病理学は遺伝子変異をスクリーニングし.どの患者さんが標的薬で治療できるかを判断できることです。 しかし.これらは通常.組織生検でのみ検出されます。 もし.生検すらせずに.あるいは変異の有無を確認せずに標的治療薬を投与するのであれば.お金の無駄であるばかりでなく.半分以上が変異を持たない患者さんを治療するための貴重な時間の無駄にもなります。 それに対して.初診時に時間をかけて.適切な薬が処方できるように下調べをすることが必要ではないでしょうか？ 2つ目は.がんのステージング。 これは普段からみんな知っていることです。 がんの病期によって.予後や生存率.具体的な治療法が決まります。 これは通常.画像診断で確認します。 PET検査やCT検査がよく使われます。 早期のがんは.通常.手術と放射線治療で治療することができます。 転移した後の進行がんは.化学療法でしか治療できません（例外もあります）。 最初の検査で.例えば肺葉病変がリンパ節や胸水に広がっているなど.原発性がんの部位が示唆された場合.リンパ節生検や胸水吸引は.がんの原位置を確認するだけでなく.定期的な検査にも役立ちます。 ここでも組織生検の重要性が強調されています。 共通の関心事である標的療法については.肺がんは関連する遺伝子変異が進行している場合にのみ.適切な標的療法薬が適用されることを理解する必要があります。 早期の肺がんの場合.標的療法をいつ使うかはまだ臨床試験の段階である。 そのため.治療は従来通り手術や放射線治療を行う必要があります。 ここでは.がんの病期分類の重要性が明らかになりました。 3つ目は.がんの悪性度判定です。 これは.がんの悪性の度合いを示す概念である。 組織生検を行った場合.報告書には低分化がん.中分化がん.高分化がんと記載されることがあります。 分化度が低いほど悪性度が高く.転移や再発の可能性が高いため.グレードは高くなります。 がんの悪性度自体は.通常.治療の決定要因にはなりませんが.非常に重要な補助となる場合があります。 患者さんの病状によっては.がんの悪性度が.医師と患者さんが治療計画の強度や期間を決定するのに役立つことがあります。 時には.濾胞性リンパ腫のような不活性腫瘍でも.グレードが高ければ悪性拡散性大Bリンパ腫に近い治療を行うこともあります。 まとめると.この3点が固形腫瘍の診断の基本になります。 ここで.ある事例を紹介します。 7年前に初期の乳がんを患い.治療後順調に回復した患者さんがいました。 定期検診で.頸部のリンパ節腫大が見つかりました。 CT検査の結果.4cmの肺病変と縦隔リンパ節の腫大が見つかりました。 また.複数の骨転移があった。 頸部のリンパ節生検は容易に実施され.肺腺がんからの転移がすぐに確認されました。 患者は進行した肺がんと診断され.一次治療の標準的な併用化学療法を受けた後.単剤維持療法に切り替えた。 肺がんもリンパ節もすべて消失した。 しかし.約半年後.新たに肝臓に多発性転移を認めました。 そして.非常に非典型的な重度のアロサイトペニアが持続していました。 骨髄吸引の結果.骨転移は肺がんではなく.7.8年前と同じ乳がんであることがわかり.驚きました 早速.治療法を調整しました。 乳がんと肺がんに同等の効果がある化学療法を併用することにしたのです。 すると.血球数が増加し.腫瘍マーカーも正常値に戻ったのです。 このように.正確な診断がいかに重要であるかがわかります。 ですから.初診でがんが疑われ.病気の進行が説明しにくいときは.しばらく立ち止まって.他にどんな可能性があるのか.どんな診断検査ができるのかを見てみてください。 もしかしたら.新しい発見.新しい治療法.新しい希望が生まれるかもしれません。