上顎洞良性病変に対しては.現在中国では多くの専門家が従来のCaldwell-Lucルートと経鼻内視鏡手術を併用して治療を行っています。 2007年6月.Zhou Bingらは.鼻涙管と下鼻甲介を温存した上顎洞への新しい内視鏡的鼻側壁剥離術（ENLWD）を報告しました。 の方法で行った。 2008年1月から2010年1月までに.当科で上顎洞良性病変の15例（完全な経過観察データ）を本法で治療し.良好な成績が得られました。
I. データと方法
1.一般データ
患者数は15名.男性9名.女性6名.年齢は19歳から72歳.平均41歳.期間は3ヶ月から30年であった。 そのうち，病理組織学的に上顎洞インボリュート乳頭腫6例，マイコバクテリア球状上顎洞中隔洞炎4例，上咽頭線維血管腫瘍3例，出血性壊死性ポリープ1例，上顎洞嚢胞1例と確定診断された。 CT.MRI検査を行い.病理学的検査で悪性腫瘍を除外した。
（1）逆さ乳頭腫：男性4例.女性2例.34〜81歳.平均54歳.鼻づまり.粘液に血が混ざる.鼻腔内に灰白色の乳頭状新生物を鼻腔内視鏡で認め.訴えられた6例であった。 副鼻腔の冠状・水平CT検査では，患部である中隔洞と上顎洞は高密度の陰影で満たされ，洞壁には骨棘が認められ，3例では上顎洞内壁の骨の吸収による部分破壊がみられた。 (2) Mycobacterium globulus 上顎洞中隔洞炎：このグループの4例（男性2例.女性2例.年齢41〜67歳.平均48歳）は.アスピリンに血が混じる.鼻づまり.鼻臭を訴え.鼻内視鏡検査では.ほとんどが鼻腔内に褐色の粘土様塊とライチ肉様物質の併存を認めた。 (2) 鼻腔内視鏡検査では.ほとんどが鼻腔内の褐色粘土状腫瘤とリュウマチ状物質を認め.副鼻腔の冠状・水平CTでは.上顎洞中隔洞に不均一あるいは均一な混濁を認める。
(3)上咽頭線維血管腫瘍：このグループの3例.いずれも男性.15～22歳.平均19歳.進行性の鼻づまりと鼻出血を訴えた。
(4) 出血性壊死性ポリープ1例.男性.45歳.吸引した鼻水に血液が混じっている状態で入院。
(5) 上顎洞嚢胞1例.男性.15歳.1年前から頬の膨らみの変形を訴え.両副鼻腔CTで上顎洞の軟組織影.上顎洞前壁内側の骨部は吸収されていた。 穿刺によりコーヒー色の嚢胞液が見られた。
2.手術方法
15名全員を気管挿管し.術中は麻酔科医が血圧をコントロールしながら手術を行いました。 術式は.0°経鼻内視鏡下で.まず下鼻甲介前縁上（鼻内開口部後縁から2.0mm）の鼻腔側壁に沿って.上から鼻根部まで曲線切開し.下鼻甲介骨側壁付着部の最前部まで骨膜下に剥離し.下鼻甲介根部を切開しました。 その後.下鼻甲介根より上の粘膜を上顎洞の自然開口部付近まで後方剥離し.さらに下鼻甲介根より下の粘膜を鼻涙管開口部付近まで後方剥離する。 必要に応じて上顎洞内壁の露出を容易にするため.上顎前頭突起の一部を電気ドリルで切削する。 上顎洞側壁を下鼻甲介側壁の根元に標示し.電気ドリルと咬合鉗子を用いて上顎洞内壁を前方および後方に交互に切除し.骨性鼻涙管を開通させながら骨性壁を切除して鼻涙管開口を標示し.鼻涙管下端とその軟組織を解放して膜性鼻涙管-下鼻甲介フラップとして.内側に移動して上顎洞を顕在化する。 副鼻腔は.0°経鼻内視鏡下で.自然な副鼻腔開口部の軟組織と上顎洞尖および外上部の病変組織を含めて切除されます。 上顎洞の前壁または前下壁の病変は.角度のついた鏡を使って除去することができます。 翼口蓋窩に浸潤した乳頭腫や上咽頭繊維血管腫瘍の場合.上顎洞後壁を閉塞し.翼口蓋窩と下顎骨窩を切開し腫瘍を確認する。 上咽頭繊維血管腫瘍の場合.中鼻甲介を切除し.腫瘍の根元を確認し.腫瘍周囲の粘膜と骨膜を剥離し.根元を完全に遊離させて腫瘍を摘出する。 必要に応じて翼状片洞の前壁を切開する。 腔内は生理食塩水で洗浄し.膜性鼻涙管-下鼻甲介粘膜フラップを再配置し.粘膜切開を所定の位置に縫合で固定する。 最後に下鼻道側壁の粘膜を切開し.下鼻道上顎洞に術後の観察とドレナージを容易にするための窓を作り.0°経鼻内視鏡下で鼻腔拡散病変を除去し.関与する他の洞を開放して病変を完全に取り除き.上顎洞の自然開口から病変を取り除き上顎洞の自然開口を拡大させる。 鼻腔内は充填されます。
術後は抗生物質と止血剤を適切に使用し.48～72時間後にすべてのガーゼを除去した。 毎日のドレッシング交換時に.1％エフェドリン綿棒を使用して鼻腔を収縮させ.血餅や分泌物を洗浄した。 薬物交換はすべて退院前に経鼻内視鏡下で行い.上顎洞の開大を観察した。 退院後は1ヶ月に1回定期的に経鼻内視鏡検査を行い.6ヶ月以上外来で経過観察した。
II.結果
このグループの上咽頭繊維血管腫瘍3例では.平均手術時間は3.5時間.平均出血量は850mlだった。他の例では平均手術時間は（1.5±0.2）時間.平均出血量は（150±20）ml。全15例は6～24ヶ月間フォローされた。 術後，下鼻甲介の形態は良好であった． 術後.下鼻甲介の形態は良好であり.CTスキャンや鼻腔内視鏡検査でも再発は認められなかった。
15名中.頬のしびれ.涙.眼窩内出血.視力障害.脳脊髄液鼻漏などの術後合併症はなかった。
III.考察
従来のCaldwell-Luc法は.上顎洞病変を治療するために.上顎洞の病的粘膜を完全に除去すると同時に下鼻道から上顎洞の排水を確立するという理論に基づいている。 コールドウェル・リュック法は眼窩下神経分布のしびれや感覚異常が起こりやすいため.pj.wormaldは古典的なコールドウェル・リュック法を修正し.「内視鏡的中鼻腔窓」と呼ぶことにしました。 経耳管窩アプローチは.上顎洞壁の可視化を容易にし.洞内手術を容易にする一方で.小切開と病変部の選択的除去により.上顎洞とその隣接構造の正常な解剖学的構造と生理的機能を保護することができます。 しかし.上顎洞前壁に入る際に眼窩下神経や上歯槽神経枝を損傷する危険性があり.これは古典的な手術に比べわずかに減少する程度である。
上顎洞良性病変の治療では.Caldwell-Luc法に代わって内視鏡的中鼻腔中隔洞切除術（または開口術）に中鼻腔開口術.または音響窩開口術を併用した方法が徐々に主流になってきている。 middlemeatus antrostomy (MMA) or combined inferiormeatusantrstomyIMAと頂部窩開口と内視鏡的中鼻道開口術の組み合わせが上顎洞のルーチン手術になっている。
しかし.上顎洞の解剖学的構造および上顎洞の原発病変の性質上.上顎洞内には可視化および治療できない領域がまだ存在します。 特に.上顎洞内壁.前壁.歯状陰窩.前涙小窩などです。
一般に鼻副鼻腔の良性病変では.患者は低侵襲な外科的アプローチを受け入れやすい……臨床的には.前壁や前内側下壁に浸潤した上顎洞良性病変や.翼口蓋および下顎窩に浸潤した乳頭腫と上咽頭繊維血管腫瘍に対してENLWDアプローチを試みています。 治療には上顎洞手術が行われます。 当院の臨床成績では.その有効性.術後6ヶ月の短期経過観察.低再発率などが確認されています。 また.視野が広く.前涙道窩や歯槽窩を含む上顎洞全体を完全に露出できるため.デッドスペースなく洞内病変を観察・管理しやすい.内視鏡的経鼻手術の適用により下垂体や鼻涙管を温存でき.鼻腔や涙道の形態的構造・機能が保持でき.眼窩下神経や上歯槽神経枝の損傷リスクが少ない.開頭手術に比べリスクが少ない.などのメリットがあるためです。 コールドウェル・リュック法.ミッドフェイシャルリフト.鼻側部剥離.外上顎または経鼻上顎の部分切除は.開腹手術に属する他の方法よりも低侵襲である利点を強調するものである。
この手術の重要なステップは.鼻涙管の露出と.上顎洞にアクセスするための下鼻甲介の処置です。 鼻涙管-下鼻甲介フラップを内側に移動させ.病変を容易に摘出できるよう十分な視野を確保します。通常は0°のスコープを使用します。 70°の内視鏡と従来の器具を用いれば.上顎洞のすべての部位.特に前涙道窩と歯槽窩を可視化し.治療することが可能です。 しかし.その手術アプローチには高度な解剖学的知識と経鼻内視鏡のテクニックが必要です。 鼻涙管は骨膜部を縦走し.涙骨.篩板.上顎前方突起.眼窩底.下鼻甲介などの複雑な構造物が関与しているため.鼻涙管手術の際には.鼻涙管と篩板を分離する必要があり.また.鼻涙管と篩板を分離するために.鼻涙管と篩板を分離する必要があります。 上ポートは鼻丘の下縁に.下ポートは下鼻道の前湾上部とその側壁に位置し.隠れている上に鼻腔や副鼻腔との隣接構造の変化が大きく.経鼻内視鏡手術の脆弱な部位である。 臨床医は.隣接する重要な解剖学的構造物の損傷をできるだけ避けながら.病変の完全な除去を可能にするために.微妙な解剖学的構造を正確に判断し.位置を特定するために.解剖学の確かな知識と内視鏡診療の知識が必要である。 また.手術の合併症として起こりやすい鼻涙管損傷.眼窩壁損傷.顔面しびれなどは.このグループにはありませんでした。