[要旨】 目的 選択的半肝血流完全遮断下での肝切除術の臨床的意義を検討する。 方法 2006年から2007年にかけて.第二軍医科大学東部肝胆科病院特別治療科で原発性肝細胞癌に対して半分以下の通常の肝切除を行った患者100名の臨床データを後方視的に解析したものです。 そのうち.選択的半肝流遮断による完全肝切除術を行ったのは35例（A群）.残りの65例は全肝流遮断による肝切除術（B群）で.両群間で術中肝流遮断時間.術中出血量.輸血量.肝切除量.術後肝機能回復.合併症率を比較検討した。 結果 A群の術中出血量および輸血患者の平均輸血量はB群に比べ有意に少なかった（P＜0,05）． 肝血流遮断期間はA群がB群より有意に長く（P＜0，05），肝切除量に両群間に有意差がない場合，術後3日目と7日目の血清プレアルブミン値はA群がB群より有意に高く（P＜0，05），術後1，3，7日の血清アラニン トランスアミナーゼ値はA群がB群より有意に低い（P＜0，01）となった． 術後入院中の全合併率は34％であり，両群間に有意差はなかった（P＞0,05）． 結論 選択的半肝流動完全遮断肝切除術は.肝切除時の出血を大幅に減少させ.肝機能障害を軽減することができる。
肝切除術における出血は.手術死亡率や術後合併症発生率に影響を与える最も重要な要因の一つである。 現在用いられている肝血流遮断法には.不完全な血流遮断.残存肝組織の虚血再灌流障害.全身血流動態の変化などの欠点がある。 肝切除の際.残存肝組織の虚血障害や腎臓・消化管のうっ血を回避しつつ.空気塞栓の発生を防ぐために.いかに効果的に出血をコントロールするか。 本論文では.血流を完全に遮断した状態での選択的肝内半球切除術について述べ.次のように報告している。
1.データおよび方法
1.1 一般データ：2006年2月から2007年2月にかけて.当科で原発性肝細胞癌に対して選択的肝流完全遮断下で半分以上の肝切除を行った35例（A群）.うち30～72歳の男性29例.女性6例.年齢の中央値は53歳であった。 全員.術前の肝機能はChild-PughグレードAであった。 病理診断は.肝細胞癌30例.胆管細胞癌5例であった。 腫瘍径は2,3～15,5cmで平均(7,04±5,33)cmであった。肝炎後肝硬変を合併した症例は12例（34,29％）.門脈癌血栓症合併例は6例（17,14％）だった。 同期間中.原発性肝癌に対して全肝入口血流遮断下で半分以下の通常の肝切除を行った65例（B群）は.男性51例.女性14例.年齢27-68歳.中央値52歳であった。 全員.術前の肝機能はChild-PughグレードAであった。 病理診断は.肝細胞癌50例.胆管細胞癌11例.混合型肝細胞癌4例であった。 腫瘍径は2.5～20.5cmで.平均は（8,75±6,65）cmであった。29例（44,62％）が肝炎後肝硬変.20例（30,77％）が門脈癌血栓症を合併している。 両群とも腫瘍は単発性で，手術は同じ外科医が行った。A群では20例が胆嚢摘出術を追加し，B群では29例が胆嚢摘出術を追加した． 性別構成.肝機能分類.腫瘍径.肝硬変率.門脈血栓症発生率.病理型については.両群間に統計的有意差はなかった。A群では右肝切除10例.左肝切除7例.右上肝切除2例.右下肝切除4例.右後肝切除6例.左外肝切除6例が.B群ではそれぞれ21.12.2.5例が実施された。 2群間の差は統計的に有意ではなかった（カイ二乗値=1,3047.P>0,05）。
1.2 肝流遮断の方法：①完全肝流遮断法：まず.患側肝半部を完全に遊離させた後.第2肝門で右肝静脈と中肝静脈の間を明かし.下大静脈前壁の腹膜を切開し.長い曲線の血管鉗子を用いて下大静脈前壁と後肝静脈前壁の正中に沿って肝臓組織の間を盲目的に上に離し.血管鉗子の先端が右肝静脈と左・中肝静脈の複合幹を通り抜けるまで行う方法 血管鉗子の先端を右肝静脈の根元と左・中肝結合静脈の間に通し.60cmの臍帯線の中間点でクランプし.この後肝トンネルを下方に引き.中間点で二つに切断します。 上端1本は肝横隔膜から前下方に肝中央裂の面まで巻き.下端は肝門板上縁から後前方に通し.上端と下端を締めて肝部の健側の交通血管からの出血を遮断できるように準備します。 もう一方の上端は患部肝静脈の後方に巻き.もう一方の端で締め付けて患部肝静脈と短肝静脈を遮断します。 血管クランプを患側の肝横溝上縁のグリソン鞘のすぐ外側に置き.左手の指で肝門の後ろを誘導しながら.後下方に分離する。 遮断の順番は.左右の肝間連絡血管.患側の第一肝門.患側肝静脈.短肝静脈とした。（2）全肝流入遮断：肝動脈と門脈をラテックスチューブで肝十二指腸靭帯を縛って遮断した。
1. 3 統計方法：統計解析には SPSS v11, 0 ソフトウェアを選択した。 測定データにはt検定を.カウントデータにはカイ二乗検定を使用した。
2, 結果
2.1 術中のバイタルサインは両群とも安定し.侵襲的動脈圧モニターで収縮期血圧は90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上を維持し.酸素飽和度は両群とも100％であった。術中の肝静脈空気塞栓症はA群では発生しなかったが.B群では3例（4.62％）が発生したが.少量の空気塞栓症と麻酔科医の適時発見.処置により重篤化は起こらなかった。 両群とも手術による死亡はなし。
2,2
術中肝流遮断時間：A群10～48分.平均（31,47±10,25）分.B群12～32分.平均（24,70±6,53）分。術中第一肝門遮断は全例で1回行われ.術中肝流遮断時間はA群がB群より有意に長かった（t=3,5398.P<0,05）。
2, 3
術中出血：A群50～850mL.平均（320,00±292,69）mL.出血は主に肝臓を遊離させ血管を剥離する際に起こり.肝臓剥離時の肝臓傷口に出血はほとんどなかった。B群100～2300mL.平均（540,00±671,98）mLは主に肝臓切断時の肝静脈系より出血。A群での術中出血がB群より著しく少なかった（以下同じ。 A群8例（22，86％），B群20例（30，77％）が術中輸血を受け，平均輸血量はそれぞれ（925，00±212，13）mL，（1340，00±411，80）mLで，A群の平均輸血量はB群より有意に少なかった（t＝2，6897，P＜0，05）．
2, 4
肝切除量（術後病理検査による測定）：A群144～2016cm3.平均（822,20±773,31）cm3.B群126～2868cm3.平均（1125,80±832,23）cm3.両群間に統計的有意差なし（t=1,7828,P>0,05）。
2,5
術後の肝機能の両群間の比較を表3に示す。術後3日目および7日目の血清プレアルブミン値はA群がB群より有意に高く（P<0,05）.術後1日目.3日目および7日目の血清アラニントランスアミナーゼ値はA群がB群より有意に低い（P<0,01）ことが確認された。
2, 6
術後入院中の全合併率は34％で.A群31,43％（11/35）.B群35,38％（23/65）であった。 術後.A群では胸水8例（22,86%）.腹水5例（14,29%）.胆汁漏れ2例（5,71%）.B群では胸水14例（21,53%）.腹水10例（15,38%）.胆汁漏れ8例（12,31%）で穿刺処置が必要であった。 A群の1例とB群の4例の胆汁漏は腹腔ドレナージで自然治癒し.残りはERC+ERBD治療で治癒した。 これらの合併症の発生率は.2つのグループ間で統計的に有意な差はなかった（P>0,05）。
3.ディスカッション
肝切除術では.手術操作に加えて.肝切除時の出血を抑制する肝血流遮断法が.手術の成功や患者さんの術後回復.長期予後に重要な役割を担っています。 原発性肝癌の手術で肝血流遮断を行う場合.いくつかの点を考慮する必要があります。
1.出血や輸血の抑制
肝切除時の大量出血は.術後死亡率や合併症発生率に影響を与える最も重要な要因の一つです。 術中出血による全身臓器の不十分な灌流は.重篤な臓器機能障害や不全に至ることもある。 術中出血のある患者は.肝機能障害が有意に増加し.障害期間が有意に長くなり.術後肝不全や手術死などの合併症の発生率が有意に高くなります。 Huang Gengwenらは.大型肝細胞癌切除術177例を検討し.術中出血量および輸血量が術後合併症の発生率と正の相関があり.輸血は大型肝細胞癌切除後の術後合併症の発生を規定する独立した危険因子の一つであることを示唆した。 また.周術期の輸血に伴う免疫抑制が.腫瘍の根治手術を受ける患者さんの予後に悪影響を及ぼすというエビデンスがあります。 同種移植は.大量の外来抗原の体内への侵入を可能にし.これらの抗原が循環中に持続することにより.免疫抑制.反応不全.クローン排除によって示される免疫異常を引き起こし.腫瘍の再発や転移を促進する可能性があります。 また.大量の血液を輸血すると.凝固機能障害.電解質異常.血液希釈.代謝性アシドーシスなどの有害反応や合併症を引き起こしやすくなります。 そこで.術中出血や輸血を減らすために.Pringle法.半肝血流遮断法.全肝血流遮断法.選択的全肝血流遮断法など.さまざまな肝血流遮断法が広く臨床に応用され.成熟してきました。 これらの肝流遮断法は.術中の出血や輸血を効果的にコントロールし.手術中の死亡や術後合併症の発生を抑制しています。
2.残存肝機能の保護
手術の成功を評価するためには.術後の肝機能の迅速な回復が不可欠である。 しかし.肝切除の際に出血を抑えるために肝臓の血流を遮断すると.必然的に肝組織の虚血・再灌流が起こり.肝臓の増殖・修復能力が損なわれ.肝不全に至ることさえあります。 残った肝臓の機能を守る最も直接的で効果的な方法は.残った肝臓への虚血再灌流障害を回避することです。 選択的肝流遮断は患側の肝臓の血流のみを遮断するため.残りの肝臓に虚血再灌流障害を起こさず.術後の肝機能パラメータはPringle法に比べて有意に良好であることが確認されています。 選択的肝流遮断の時間は.遮断していない側の肝臓には影響がなく.残った肝臓に大きな虚血再灌流障害を起こさないため.厳密には制限されず.肝切除はよりリラックスして行うことができます。
3.肝還流静脈系における空気塞栓の回避
肝静脈は逆流する血管であり.通常は陰圧である右心房に近いため.肝静脈の本幹や根元に近い腫瘍を切除すると.必然的に細い肝静脈の壁を傷つけ.出血に加えて.肝静脈壁の亀裂から大量の空気が心房や肺動脈に入って致命的に塞栓する危険性が高くなるのです。 現在では.選択的肝流遮断がこの問題の良い解決策となっています。 肝静脈幹に近接した肝腫瘍切除の対照研究では.110のPringleブロックと125の選択的肝流ブロック（流入する肝血流とともに関連する肝静脈幹を遮断）をグループで実施した。
4.他臓器や血行動態への影響が少ないこと
肝切除時に肝臓への門脈血流が完全に遮断されると.消化管静脈血流が阻害され.消化管うっ滞や消化管壁の浮腫が生じ.粘膜のバリア機能が損なわれ.菌血症や内毒素血症を引き起こし.肝・腸の障害を悪化させる可能性があります。 全肝血流が遮断されると.心臓に戻る血液量が激減し.血圧や心拍数が大きく変化し.横隔膜より上の臓器は虚血.下の臓器はうっ血しやすくなり.すべての臓器にさまざまな障害が起こり.術後の重大合併症を引き起こすことさえあります。 したがって.肝切除の際には.これらの流れの阻害を最小限にとどめ.できれば回避する必要があります。 現在.選択的肝血流遮断術は.門脈血流を完全に遮断せず.下大静脈を遮断しない状態で術中出血を効果的にコントロールするため.上記のような有害事象の発生を回避し.より有利な肝血流遮断法として広く用いられています。
5.肝臓内外の医原性腫瘍の転移を予防する。
原発性肝細胞がんは.門脈を通じて肝臓内にがん結節を形成して転移することが最も多く.がん細胞は肝静脈を通過して肺.副腎.骨.腎臓.脳などの遠隔転移を起こすこともあります。 術中に肝臓を遊離させ.腫瘍を圧迫することで.これらの経路を介した内科由来の転移を促進する可能性がある。 選択的半肝流遮断法は.門脈と肝静脈を片側ずつ遮断するため.手術中に腫瘍細胞がこれらの経路を通って転移を広げることはありませんが.左右の門脈には交通枝が残っており.これも肝細胞癌が対側転移を起こす方法の一つであり.より良い解決方法を待ち望んでいます。
6.比較的シンプルで操作しやすい
肝臓への血流を遮断する最も簡単で実用的な方法はPringle法であり.手術のリスクはほとんどなく.術中出血の抑制に確実な効果がある。 選択的半肝流遮断法は.片側の肝門部を剥離する必要があり.また肝静脈を肝外に分離するか.直接器具を用いて肝静脈を遮断する必要があり.時間がかかり.肝静脈を肝外に分離するリスクも高くなります。 最も完全な肝流制御を行うには.肝下部および肝下部大静脈に遮断帯をあらかじめ配置する必要があるが.肝下部大静脈の横隔膜下が短く.自由空間が少ないため困難な場合がある。
したがって.術中出血を抑え.術後合併症を減らし.腫瘍の医原性播種を回避し.生存率を向上させるために.既存のすべての肝流動遮断法の長所を持ち.その欠点を回避する完全肝流遮断法を探ることは臨床的に非常に重要である。
2001年.Belghiti Jらは肝臓を遊離させずに右半球を切除する安全な方法-suspension method-を提案しました。 この方法は.下大静脈の長手方向に沿って下大静脈前壁と肝臓の間にバンドを入れ.バンドを持ち上げて肝臓を下大静脈前壁から離し.肝切除時に張力を維持することで.短肝静脈の露出と治療が容易になり.肝臓を実質の深いところまで切除しても下大静脈を傷めない（スリングで下大静脈と肝臓の間に隙間ができる）のが特徴です。 止血の効果があります。 しかし.この方法でも第一肝門の閉塞が必要であり.全肝から肝への血流遮断の長所と短所がある。 下大静脈前壁と肝との間に無血管の隙間があること.この隙間にバンドを配置することは可能であること.スリングにより切片肝実質の局所圧迫を行えば肝部出血をさらに軽減できることを教示してくれた。
2006年.B Trotovsekらは.吊り上げによる肝切除の安全性を評価するために解剖学的研究を行った。100個の死体肝標本を観察した結果.下大静脈前壁と肝の間に4～6cmの無血帯があり.その最も狭い部分の幅は2～15mm.平均値は (8,7±2,3) mmであった。 この結果から，下大静脈と肝臓の間の無血管帯にバンドを設置することは安全かつ実現可能であることが示唆され，さらにGaujoux Sらは，懸垂法を臨床肝切除に適用し，95％以上の成功率でこの方法が安全かつ実現可能なことを証明した。
中国ではPeng ShujiらがBelghitiの吊り上げ法を改良し.前方アプローチによる肝切除に肝巻リフトを行い.後方肝トンネルと肝巻バンドを様々な難度の肝切除に適用しています。 この方法は.肝門部ブロックと全肝流ブロックを肝臓周囲のバンドに置き換えるもので.肝臓の虚血再灌流障害.消化管うっ血.血行動態への影響を回避できますが.肝静脈が遮断されないため肝静脈からの出血.空気塞栓.腫瘍の転移は防げません。
本研究は，現在の肝流遮断法の長所を生かし，短所を回避するために，上記の解剖学的，臨床的研究に基づいて，完全な肝流遮断下での選択的肝切除法を考案し，まず半分以下の通常の肝切除35例に対して適用された。 その結果，術中出血はtotal hepatic access群に比べ有意に少なく，肝切除時の創部出血も基本的になく，本法により肝切除時の出血をより完全にコントロールできることがわかった．また，術中輸血量もA群はB群に比べ少なく，出血と輸血を理想的にコントロールすることにより，術後合併症を軽減することに寄与する． この方法は.健常な半身肝臓への血液供給に影響を与えないことを保証している。 A群はB群よりブロッキング時間が長く.肝切除量に有意差がない場合.術後3日目と7日目の血清プレアルブミン値はA群がB群より有意に高く.肝臓の合成機能がA群がB群より著しく優れていることを示している。術後1.3.7日の血清グルタミン酸トランスアミナーゼ値の比較から肝細胞の損傷がA群よりB群で顕著で.選択的な A群では術中空気塞栓を避けるために肝静脈と短肝静脈を遮断したが.B群では第1肝門のみを遮断し.術中空気塞栓が3例発生し.重度の空気塞栓が発生していれば死に至った可能性があった。
A群の35例は肝後トンネルの確立に成功しており，後下大静脈前壁をブラインドで切り離す際には，血管クランプを正中線上に保つことと血管クランプの先端の抵抗を把握することに注意する必要がある． そのため.肝短静脈の破裂や出血を引き起こす可能性があります。 血管クランプの通過に大きな抵抗がある場合は.手術を中止するか.術中の超音波検査で下大静脈の前壁を通る短い肝静脈の有無を確認し.肝後トンネルの設置の可否を判断する必要がある。 後肝動脈トンネルの設置中に誤って短肝静脈から出血した場合.短肝静脈は陰圧になることが多い還流血管なので.トンネル内にゼラチンスポンジを充填して圧迫止血すれば.通常は出血を抑制することが可能です。
選択的完全肝血栓療法は.（1）肝切除時に創面出血がない.（2）健常肝側半分への血液供給が確保でき.肝機能低下が少ない.（3）遮断時間を厳密に管理する必要がなく.安心して手術できる.（4）第1.第2.第3肝門部を剥離する必要がなく.手術ステップが簡略化できる.（5）消化管内のうっ滞がなく.粘膜バリア機能が損傷しないので菌血症が回避できる.などの利点を持っています。 (6) 肝静脈.短肝静脈.肝内交通枝管の遮断により.空気塞栓症の発生を回避できるだけでなく.内科由来の肝臓内外の腫瘍の転移の可能性を低減できる (7) 循環系が安定し.他臓器の機能にほとんど影響を与えない。 肝腫瘍がブロッキングバンドの装着に影響を及ぼさない限り.この手術は可能です。 この方法は.第一.第二肝からクリアランスがあり.まだ下大静脈を圧迫していない.肝半球に位置する肝腫瘍の切除に適しています。 この方法は.肝硬変の下にある肝切除に対して他の方法より安全性が高いのです。 この研究の結果.これらの利点のほとんどが確認されたが.この方法が長期間の追跡調査において.腫瘍から医学的に誘発される肝内および肝外転移の発生を実際に減少させることができるかどうかは.まだわからない。
選択的完全肝ヘミブロック肝切除術は.現在の主要な肝ヘミブロック法の長所を兼ね備え.短所を克服しており.より広く応用する価値がある。 この方法が成熟し.より多くの症例が長期にわたってフォローアップされるようになれば.その利点は臨床の場でより明らかになるであろう。