[疾患概要】 肩関節不安定症は.肩の脱臼.亜脱臼.不安定後の痛み.弛緩など.様々な症状があります。 肩の不安定さは.特に野球.ソフトボール.バレーボール.水泳など.オーバーヘッド動作の多いスポーツでは.アスリートのトレーニングに大きな影響を与えることがあります。 その普及率は不明である。 近年.肩関節の解剖学的・病理学的研究が進み.新しい技術や方法が適用されるにつれて.肩関節不安定症の治療は大きな進歩を遂げています。 肩の不安定性の診断は.完全な病歴.身体検査.画像診断に依存する。 不安定性の種類を詳細に評価し.一方向性または多方向性の転位や症候性亜脱臼の具体的な方向を決定しなければならない。
また.肩関節不安定症の診断には画像診断が有効です。 これまで肩関節不安定症の検査には.単純X線写真.関節造影写真.CT.超音波など様々な画像診断が用いられてきましたが.いずれも肩の幅広い病態を総合的かつ効果的に評価することはできませんでした。 MRIは組織構造を多方向に表示でき.広く一般的に肩の病態を総合的に評価できるため.肩関節不安定症の評価に選ばれる方法になってきています。 肩関節のMRI関節造影は.MRIと関節造影の長所を組み合わせ.肩の病変の診断をさらに向上させるものです。
以下.肩関節不安定症の治療について一つずつ解説していきます。
[局所解剖学】肩甲上腕関節は.ほぼ360°の可動性を持つ.身体の中で最も可動域の広い関節ですが.関節の骨構造上.しっかりとした安定性は得られません。 肩甲骨は円盤状の平らな構造で.浅くて小さい。 肩の運動時には常に.上腕骨頭の4分の1だけが関節窩と関節を形成しています。 この小さく扁平な肩甲骨関節は.寛骨臼が股関節に与えるような確実な固有安定性を上腕骨頭に与えるものではありません。 肩関節の安定性要因には.静的構造.動的構造.関節内負圧がある（図1-6-1）。
1.静的構造には.骨と軟骨.関節包と靭帯.関節唇がある （1）骨と軟骨：肩関節は不安定なボールとソケットの関節である。 上腕骨頭は半球状で.30º後方に傾いている。 肩甲骨の関節面は上腕骨頭の表面の1/4しかなく.2つの表面は一致していません。kvittneは.関節面の面積の25～30％しか接触していないことを発見しました。 上腕外転90度では肩関節の前後方向の変位は平均20mm.前屈30度では約10mmと変位は小さく.関節軟骨の厚さの不均一性が関節の安定性を高めていることがわかった。
(肩甲骨と靭帯：肩甲骨は弛緩して弱く.それ自体では最小限の抵抗と安定性しかない。 関節包は.3つの関節包の肥厚部で形成される上・中・下関節靭帯によって前方が補強され.これらの構造は.順に関節包を囲む関節唇にしっかりと癒着しています。 上腕骨靭帯複合体は上腕骨靭帯（SGHL）.中腕骨靭帯（MGHL）.下腕骨靭帯（LGHL）からなり.0°外旋時は下腕骨靭帯が弛緩し上・中腕骨靭帯で下方の不安定性を防ぎ.極外旋時と45°外旋時は中腕骨靭帯が上腕骨頭の前方変位を.極外旋と外旋では下腕骨靭帯で前方変位を防止しています。
上腕骨靭帯は.肩甲骨の上腕二頭筋腱の長頭腱停止部の下から始まり.上腕骨小結節の肩甲下筋腱停止部のすぐ上に終わります。 上腕骨靭帯は.0°外側コンパートメントにおける上腕骨の下方への亜脱臼を防止する主要な構造物である。 また.0°の外部コンパートメントでは.前方および後方のストレスに対する主な安定化要因にもなっています。
中手骨靱帯は.関節窩の付着部で幅が広く.上手骨靱帯から始まり.関節窩の前縁を下って.関節窩の縁の中央と下1/3の接合部まで伸びています。 上腕骨では.上腕骨の解剖学的頸部の前方にも付着しています。 中手甲靭帯は.上肢の軽度および中等度の外転では外旋を制限しますが.上肢を90°に外転させる場合にはほとんど役割を果たしません。
下関節上腕靭帯は前部と後部の束に分かれ.前方2～3点から後方8～9点まで関節窩縁に付着しています。 上腕骨への付着は.上腕骨の解剖学的および外科的頚部のすぐ下の水平方向で骨端の下に終わります。 この靭帯の前後縁は通常厚く.腋窩部は凹んでおり.いわゆる “スリングバスケット “構造になっています。 肩を外旋させると.籠は前上方にスライドし.前帯は緊張し.後帯は扇形になり.肩を内旋させると.その逆となる。 したがって.下関節靭帯複合体は.肩を45°以上外転させたときに.前方および後方のストレスに対して主に安定化させる構造となっています。 この靭帯は可動域を制限する力を発揮し.関節窩における上腕骨頭の後方回旋を補助しています。 下顎骨靭帯が無傷であれば脱臼は起こらないことが研究で確認されており.下顎骨靭帯複合体は肩関節の主要な静的安定化構造であると言えます。
(3）肩甲骨関節唇：肩甲骨関節唇は.肩甲骨のヒアルロン酸軟骨に続く緻密な線維性結合組織からなり.膝関節の半月板構造と外観が似ており.環状の肩甲骨関節唇は肩関節の静的安定化構造である。
関節唇には3つの面があり.基部は関節縁に.外側（周辺部）は被殻靭帯が付着し肩甲骨頚部に.内側（自由部）は線維軟骨で覆われ関節面と連続し上腕骨頭部に付着しています。 関節窩は骨に完全に固定されておらず.その内縁の一部が窩の中で自由になっています。 関節唇の形状は半月形で.バリエーションがあり.DetrisacとJohnsonは.A型：半月形.上のみ.B：半月形.後のみ.C：半月形.前のみ.D：半月形.A+C後上～前下.E：全て半月形の5種類に分類している。
肩甲骨に緩く付着している関節唇の前上方部分。 前上方関節唇の大部分は.関節縁で終わらずに中関節靭帯や下関節靭帯に付着しており.付着した薄い結合組織の層は簡単に突っ張って開いてしまうのです。 関節唇の下部には.関節軟骨の延長のような非弾性線維組織があります。 組織学的には.ヒアルロン酸軟骨と線維性関節唇の間に軟骨線維の移行帯があり.ヒアルロン酸軟骨の細い帯と網目状のコラーゲン線維が混じっているように見える。 下顎骨靭帯複合体は.関節唇の前部と下部.および関節唇にしっかりと付着しています。 関節唇上部の線維は.上腕二頭筋腱の長頭と絡み合って肩甲骨の関節縁に強固に付着し.上腕二頭筋腱の関節唇複合体を形成しています。 関節唇と関節窩の間には一定の結合がありますが.これは年齢に依存します。Perryはこの結合を.男性では出生時に13kg.30歳で最大64kg.女性では30％低いと測定しています。
この数値にばらつきがあるのは.脱臼した年齢が若いほど粘着力が低く.関節唇が損傷しやすいこと.高齢になるほど粘着力が高く.関節包や靭帯が損傷しやすいことを説明していると思われます。
肩甲骨関節唇の主な効果は.肩甲骨関節の深さが50％増し.関節接触面積が増えること.肩甲骨関節のコンプライアンスが高まること.肩甲骨関節唇を切除するとコンプライアンスが50％低下すること.です。 肩甲上腕関節の安定性を向上させる。
2.動的構造 筋肉.腱を含む。
肩甲上腕関節周囲の筋肉は.上腕骨頭を肩甲骨の関節窩と関節唇に拘束し.関節を安定させる役割を担っています。
腱板と上腕二頭筋腱が大きな役割を担っています。 また.三角筋は主に垂直方向のせん断力を生み出し.上腕三頭筋腱の長頭は関節唇を後方から強化し.肩峰靭帯は吻側突起の外縁から始まり肩峰外縁のすぐ下で終わり.肩峰前縁と肩峰弓を形成して肩関節上の安定性を提供しています。
(1) 腱板：肩甲下筋.棘上筋.棘下筋.小円筋からなる腱板は.肩甲上腕関節の前方.後方.上方を覆い.パワーリガメントとして.肩関節の安定性を強化する働きをする。 軽度外反では肩甲下筋腱が上腕骨の前面を90ºで覆い.上腕骨頭の前方下部は腱組織で覆われていませんが.極めて外反では下顎骨靭帯が肩関節前面の安定性を提供します。
(2) 上腕二頭筋長頭腱：上腕二頭筋長頭腱は.上腕骨結節から始まる節間溝と.上腕骨横靭帯から伸びる太い上腕骨横靭帯の上にあり.すべて滑膜に囲まれ.滑膜は反射して関節包から吊り下がった支持帯（ケイバンテザー）となり.関節内ではあるが腱は滑膜の外側に留まっています。 上腕二頭筋腱長頭は上腕骨頭を安定させる働きがあり.Pagnaniは上腕二頭筋腱長頭の停止部を切断すると.上腕骨頭の上下・前後運動が有意に増加することを発見しています。
3. 関節内負圧 股関節と同様に.肩関節内にもある程度の負圧が存在し.安定性を高めている。Habermeyer の研究では.死体標本での関節内負圧は 34mmHg.正常者での関節内負圧は 32mmHg.肩関節脱臼損傷者では関節内負圧は減少または消失していると結論付けられている。
[分類】です。］
1.不安定性の方向により.前方.後方.下方.多方向の不安定性に分類する。 この分類は.不安定症の原因.身体検査での陽性所見.治療方法などを理解するのに有効です。
2.安定性の程度による分類は.エピソード性不安定性肩関節後部の痛み.半脱臼.全脱臼に分けられる。
脱臼とは.急性外傷後に上腕骨頭が肩甲骨関節構造から完全に離れてしまうことを指します。 部分脱臼は.肩甲上腕骨構造が部分的に分離したもので.主に軽度の外傷の繰り返しにより.それに対応した不安定性の症状を生じます。 亜脱臼は通常一時的なもので.自己修復が可能である。 脱臼と亜脱臼の区別がつきにくいことがありますが.損傷の病態は両者とも似ているので重要ではありません。 エピソード的な未検出の不安定性後肩の痛みでは.患者は不安定性の感覚を持たず.亜脱臼や亜脱臼の重要な履歴もない。 画像診断や関節鏡検査により.典型的な傷害を発見し.確定診断を行います。
3.国際的には.Matsen簡略化病期分類が一般的である。
(1) TUBS（Traumatic Unidirectional Bankart Lesion Surgery）：ほとんどが外傷によるもので.一方向に不安定なバンカート損傷が多く.外科的な治療が必要です。
(2) AMBRI（Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior capsular shift）：非外傷性の多方向不安定症で両側発症.ほとんどがリハビリテーションを必要とし.保存療法が有効でない場合は下被殻移動術を実施するもの。