現在の治療原則によると.腸管瘻はしばしば2回以上の外科的処置が必要です。私たちは.腸瘻のために12回以上の外科手術を受けた会陰切開の患者を見たことがあります。これらの患者さんを治療する中で，腸管瘻患者の複数回の外科手術のタイミング，手術の計画・実施，周術期管理は，初回の緊急手術や選択手術とは異なることが分かってきました。腸管瘻の複数手術治療の経験を紹介する。
腸管瘻患者の手術時期を決定する要因は.栄養状態.臓器機能.腹部癒着の解除などである。現在の腸管瘻治療の原則によれば.腸管瘻発生後3カ月程度で感染がコントロールされ.栄養状態が改善し.腹部癒着が解除されれば.再度確定手術を行うことが一般に可能である。いわゆる確定手術とは.腸瘻部分の切除と腸管吻合である。
腹部癒着の場合.腹部癒着が緩んで手術分離が容易になるまでには.通常前回の手術から3カ月程度かかるとされている。しかし.時間は決定的な要因ではありません。腹部癒着の完全な解除は.前回の手術の範囲.術後の出血や感染の程度.ドレナージなどにも左右されます。瘻孔の原因となった手術の範囲が広ければ広いほど.その時の感染が重症化し.ドレナージが悪くなると腹部癒着が悪化し.腹部化学療法や放射線療法でさらに悪化します。腸管外瘻時の感染が軽度で.癒着もあまりない患者さんでは.瘻孔発生から6週間程度で再手術が可能な場合があります。逆に.腹部感染が広範囲で.栄養状態が悪く.腹部の癒着が強い患者さんでは.再手術の待ち時間を適切に延長する必要があり.場合によっては6ヶ月まで延長することもあります。最も長い個々の症例では.10年後まで外科的治療が行われています。しかし.ほとんどの患者さんは6週間から6ヶ月以内に再手術を行うことができます。
腸管外瘻孔の再手術の時期は.一般に次のような観点から判断することができる：(1)瘻孔の自己治癒の可能性がないこと(2)手術や外傷の程度.瘻孔形成時の広範囲な腹膜炎や膿瘍形成があるかどうかがわかること(3)瘻孔ができたときの定期検査。(3) 定期的に腹部を診察し，炎症性腫瘤の有無，腹壁の圧痛の程度，腸の蠕動運動を動的に観察する。腹壁が軟らかいほど.腸の蠕動運動が活発であるほど.癒着は軽い。(4) 栄養状態.全身状態が著しく改善されているか.臓器機能が大きな手術の負担に耐えられるかどうか。(5) 再手術前に腹部CT検査を行い.腹腔内癒着の分布や程度を観察すること。(
患者が若く.臓器機能が良好で栄養状態が良く.腸管切除と腸管吻合の再手術の条件が整っていれば.腸管外瘻発生から14日以内に瘻孔の腸管部分を切除して腸管吻合を行う再手術.つまり早期確定手術が可能である。
長年.李傑舟先生に師事してきた筆者らの最も深い経験は.術前に瘻孔の原因を繰り返し分析し.手術中に起こりうるあらゆる状況を考慮して様々な手術計画を立てることである。手術まで見て（決めて）しまわないことが大切なのです。このような考え方は.しばしば術中の不測の事態への準備不足.パニックや混乱を招き.最終的には治療の原則に反することになります。
心肺やその他の重要臓器の機能.特に胃腸管の状態をよく把握しておくことが必要です。具体的には.術前のルーチン検査と特殊検査を改善する必要があります。瘻孔の経過や全消化管の経過を把握するために全消化管バリウム食（閉塞の場合は60％パントパミン）.全腹部CTを行い.潜在的感染や腹部癒着の有無を把握する[2]。そして.手術の禁忌を調べるために各種の日常検査を行った。
再手術によって達成すべき手術目的を明確にすることが重要であり.一般に予後は上・中・下の3種類に分けられるはずである。つまり.最良の選択肢をどう設計するか.二番目に良い選択肢は何か.最悪の状態での予備は何か.すなわち患者の生命を保証する選択肢は何かです。
正しい外科的アプローチが.手術成功の鍵になるのです。切開したとたんに腸管が損傷することがあります。このとき.術者の心が傷つくだけでなく.その後の手術の難易度が格段に上がってしまうのです。再手術のアクセスは.腹部癒着が最も少ない部位で.同時に術野が十分に露出するようにすることが重要である。前回の手術の切開部は.癒着が最も激しい場所であることが多いため.一般的には避けるべきでしょう。もし元の切開がまだ必要な場合は.この切開の上下の部分にできるだけ近く.傷跡が残らないように腹部を入れる必要があります。縦切開の瘢痕が複数あり.縦切開を使うことに抵抗がある場合は.上腹部横切開や下腹部曲線切開も使用でき.そのほとんどがうまく入ることができます。
術野をうまく可視化することも.手術をうまく行うための重要な要素の一つです。ここでは.牽引のコツを紹介します。腸瘻患者の腹部癒着の多くはびまん性であるため.アクセスに成功しても腹腔内には広範囲な癒着が残っています。通常のリトラクター（引っ張り鉤）ではやはり術野の露出は困難である。そこで.切開部の両側を皮下全層に7番の絹糸で約5cm間隔に縫合し.直管クランプで縫合部を締め.切開部を持ち上げると.術野がよく露出されます。この方法を切開式スリングトラクションと呼んでいます。
腸の間の癒着を根気よく丁寧に切り離すことがとても大切なのです。腹部の癒着は.一般に膜性癒着.密生癒着（瘢痕性癒着）.炎症性癒着に分類されます。癒着剥離の方法には大きく分けて鋭利剥離と鈍的剥離の2つがあります。癒着剥離にはできるだけ鋭敏剥離を採用し.非常に成熟した膜性癒着には鈍的剥離を補うことができる。シャープセパレーションは主にハサミを使用し.使用するハサミは湾曲した先端の鈍いハサミである。
ここで強調しておきたいのは.腸管外瘻や術中の腸管損傷の修復方法である。術中の腸管剥離による腸管破裂を心配する必要はない。損傷した腸管はまずトリミングし.次に細い絹糸で縫合し.さらに修復開口部を補強するためにパルプ状の縫合糸を中断することができる。腸管に沿った縦方向の縫合が狭くなりそうな場合は.横方向の縫合を代わりに使用することができる。修復可能な小さな瘻孔に対しては.同様のアプローチをとる。
腸管外瘻孔の原因は.局所吻合部や修復部の組織治癒不良と.吻合部遠位端の閉塞である。したがって.瘻孔を処理した後.遠位腸管も十分に調べ.遠位閉塞を除外する必要がある。例えば，十二指腸切株瘻を胃切除術後に合併した場合，十二指腸切株を修復・除去した後，入力側副血管の閉塞の有無を把握する必要がある。
手術の成功と手術時間の短縮のために.財布のひも状の縫合鉗子.使い捨ての吻合器や縫合糸などの高度な手術器具をできるだけ使用することができます。
手術が完了したら.生理食塩水を用いた広範囲の腹部潅流も行う必要があります。生理食塩水の洗浄量は.腹部汚染の程度によって決定される。通常100ml/kg体重以上.300ml/kg体重までである。腹部灌流の最大の利点は.腹部汚染を軽減して二次腹部感染を防ぐことと.術後の腸管癒着を軽減することである。
腸管外瘻手術において空腸瘻は減圧と栄養の両方の役割を果たす[3]。修復部や吻合部の近位端に留置した空腸瘻チューブは.腸液の排出.吻合部への圧迫の軽減.吻合部の治癒を確実にするために使用される。この方法は.インターナルドレナージとも呼ばれています。吻合部より遠位に設置した空腸瘻チューブは.術後早期の経腸栄養開始を容易にするため.また次の手術を待つための費用を軽減するため.さらに術後再度腸管瘻が生じた場合の長期非経口栄養に伴う感染やビリビリなどの合併症を軽減するためである。非経口瘻孔の手術期間が長いことを.この重要な保険措置を見送る理由にしてはならない。目的にかかわらず.空腸瘻はWitzel空腸瘻法の3要素.すなわち.財布紐固定.トンネル包埋.腹壁ドレーピングに従わなければならない。これは人工空腸による空腸外瘻の発生を防止するためである。ストーマチューブには.市販されているラテックスチューブやシリコンチューブは.太いものが多く.洞道形成能力そのものが低いため.選択しないようにする。
最後に.術後の体外ドレナージにも注意が必要で.腸管吻合部や修復ポート付近.各隙間の可能性など.再び瘻孔が発生する可能性のある部位に点滴用ダブルルーメン陰圧吸引チューブ（ライズチューブ）を設置することである。このドレナージ法は.学者であるJ.S.Laiによって詳しく説明され.30年前から腹部感染症を伴う腸管外瘻の治療に有効な方法となっています[4]。Laiのドレナージチューブの基本原理は.受動的ドレナージを能動的ドレナージに変えることである。
単純なドレナージを点滴フラッシュドレナージに変えることであり.これは点滴ダブルルーメン陰圧吸引チューブとも呼ばれる。いわゆる二重カニューレは多種多様に市販されているため.現在使用している二重カニューレとは製造材料も使用方法・効果も大きく異なる。中には積極的に陰圧ドレナージを行うものもありますが.局所真空を形成してカテーテルを閉塞させることが非常に容易であるため.ドレナージの効果を得ることも困難です。区別のため.現在使用しているダブルカニューレをライダブルカニューレと呼ぶことにします。
腸瘻患者の再手術の成功率を最大にするためには.腸瘻の周術期にも工夫を凝らすことが必要です。簡単に言えば.非経口瘻孔患者の再手術を成功させるためには.「5つのハードル」.すなわちエンドスタシス不均衡.出血.感染.臓器機能不全.栄養失調をクリアしなければならない。
非経口瘻孔患者の周術期の栄養補給と感染に関する問題は.著者らが他の論文で強調しており[4，5].繰り返さないことにする。腸管外瘻患者の腸管機能は不完全であるため.人工栄養が未完成であり.ビタミンK欠乏が起こりやすく.患者の凝固機能に影響を与えるため.手術前に時間的に補充する必要があることは特筆に価する。腸管外瘻の患者さんは癒着剥離により再手術となるため.剥離面は大きくなります。術中にきちんと止血することが重要である。術後出血傾向のある場合は.速やかに各種止血剤を使用する必要があります。時に.術後の大量の腹部出血.特に晩期出血や消化管出血は.腸管外瘻の初期症状であることが多いので.観察し.適宜介入すべきである。
再手術する腸管外瘻患者は.鼻カテーテル酸素.マスク酸素.BIPAPなどの各種方法で人工呼吸を行う必要がある。
また.非経口瘻孔の確定手術の前に一定期間.経腸栄養剤を使用するように努力する必要がある。非経口栄養と比較して低コスト.合併症が少ない.安全性・有効性が高いという利点に加え.手術前の一定期間経腸栄養を使用できた患者は.非経口栄養を使用していた患者よりも腹部癒着が有意に少ないことがわかった。これは経腸栄養剤の腸管運動亢進作用が関係していると思われる。
結論として.腸瘻患者の再手術や複数回の手術は初回開腹手術とは異なる点が多い。腹腔鏡医は初回手術の経験を硬直的に模倣することを避け，筆者らの腸瘻複数回手術の経験をもとに，術前・術中・術後管理をさらに洗練させる必要がある。