従来.脊椎転移は放射線治療や化学療法が中心で.緩和切除術は神経圧迫の症状がある場合にのみ行われ.腫瘍の一部を切除して腫瘍の圧迫による神経症状を和らげるというものでした。 この方法は.術後の腫瘍再発率が高く.また.腫瘍を完全に除去できないため.術中・術後の出血が多く.手術が非常にトラウマになり.患者さんが耐えられなくなる。 このような理由から.多くの学者は脊椎の転移性腫瘍の管理について保守的であり続けてきました。 しかし.腫瘍の近代的な診断・治療技術により.多くの種類の腫瘍を持つ患者の5年生存率はかなり向上しています。 脊椎転移の場合.患者さんは腫瘍があってもまだ長く生存できるかもしれませんが.腫瘍による痛みや神経機能障害が.患者さんのQOLに深刻な影響を与える最も大きな原因となり.それに伴って余命も短くなります。 患者さんは.痛みを和らげ.神経機能を維持・回復し.脊椎の安定性を再構築し.生活の質を向上させる治療を切実に望んでいます。 近年の脊椎外科手術技術の急速な発展により.転移性脊椎腫瘍.特に孤立性単発性転移性脊椎腫瘍の患者さんは.積極的な外科治療を受けることができ.再発率を著しく低下させ.生存率を著しく向上させることができます。 2001年に導入された富田スコアは.原発巣の悪性度.内臓転移.骨転移の3つの要素に基づき.最大4点.最小0点で.点数が高いほど転帰が悪くなる。 スコアリングシステムは.手術可能な患者さんを決定するだけでなく.スコアリングシステムに基づいて手術方法を直接決定することも可能です。 スコア2～3の患者さんには.長期の局所制御を得るために広範囲切除（腫瘍が偽膜の外に遊離し.切除された腫瘍に健康な組織の連続層が伴うことを意味する）または限界切除（腫瘍の偽膜または反応組織に沿って全摘が遊離することを意味する）を.スコア4～5の患者さんは.中期の局所制御を得るために限界切除または焦点内切除（手術は腫瘍の中で行われます）.スコア6～7の患者さんは緩和切除を行う Tomita [1]は.脊髄転移患者61人の治療計画立案に上記のスコアリングシステムと対応する治療戦略を前向きに使用し.良好な結果を得た。 現在では.余命6ヶ月を超える患者で.放射線治療に感受性のない腫瘍.脊椎の不安定性.病変椎体による脊髄.馬尾.神経根の圧迫.急性または進行性の神経機能障害.放射線治療.化学療法.ホルモン療法の失敗.病理組織学的確認を要する不明瞭な診断のいずれかが認められる場合には.手術を検討することが認められている。 脊椎が不安定になりそうな場合.脊椎を安定させるために予防的な外科的介入を行うことを提案している著者もいる。 このような場合.種市[2]は.椎体崩壊の判定基準として.胸椎1-10節の50-60％または椎体の25-30％が篩骨関節の破壊を伴っている場合.胸腰椎および腰椎の35-40％が関与しているか椎体の20-25％が後方構造の破壊を伴っている場合を提案している。 脊椎の露出が難しく.周辺構造が複雑であるため.これまでの手術の多くは.腫瘍内掻爬術や断片的な切除術が行われており.局所再発率は90％以上であった。 現在.脊椎の転移性腫瘍に対しては.腫瘍学的な意味での腫瘍の限界切除または広範囲切除が可能なtotal en bloc spondylectomy（TES）が提案されている。 冨田は.TESにより切除された転移性脊椎腫瘍患者28名の平均生存期間は38.2ヶ月で.93％の患者が局所制御を達成し.腫瘍内切除された患者13名の平均生存期間は21.5ヶ月であると報告している。 Kevinらは.孤立性脊髄転移に対する80の外科手術の結果を分析し.再発率は.腫瘍内切除72例で32％.完全切除6例で17％.90 パーセントの患者が術後に神経機能を著しく改善し.95パーセントの患者が術後に痛みを軽減し.76パーセントの患者が術後に痛みの症状が完全に消失し.患者の平均生存期間は3年であった［3］。 このことから.適切な症例を選択し.手術適応を厳密に管理する限り.TESは局所腫瘍の再発を抑え.患者のQOLを向上させることができることが示唆された。 冨田は.脊髄腫瘍の局所浸潤様式と解剖学的病変部位により.脊髄転移を3分類7型に分類し.TES切除の対象となる術式の適応を選定しています。 間質内病変を有する腫瘍（タイプ1～3）については.広範囲切除または少なくとも辺縁切除を行う。 間質外病変（4～6型）については.病変の周囲に線維性反応領域が存在する場合のみ.限界切除が可能である。 2～5型は全脊椎切除の適応となり.1型と6型は相対適応.7型は禁忌となる。Borianiらによって提案されたWBB病期分類法は.脊椎の転移性腫瘍の治療の理論的基礎を作った。 彼は脊椎の断面図を時計回りに12セクタに分け.脊椎を傍脊椎から脊柱管までの5つの組織レベル.AからEに分け.前方構造を4から9ゾーン.後方構造を1から3.10から12ゾーンとした。 WBB病期分類によると.ゾーン4から8（または5から9）に腫瘍がある患者の場合.腫瘍が椎弓の片側に及んでいれば.腫瘍に及んでいない側の正常椎体板と対側の椎弓を骨切りして腫瘍学的に脊椎全体を切除することができる。椎弓の両側に腫瘍がある場合.すなわちゾーン4から9にWBB分割がある患者の場合は解剖学的に脊椎全体を切除することしかできない（腫瘍がある場合 腫瘍が両側の弓部に浸潤している場合.弓部の骨切りは必然的に腫瘍に入り込み.腫瘍細胞の汚染を引き起こすが.弓部は椎体の前側と後側をつなぐ最も狭い部分なので.骨切り量は少なく.腫瘍細胞の汚染を最小限に抑えることができる。 これは解剖学的に背骨全体の一括切除である)。 従来.脊椎全体の一括切除は.主に前方・後方からの複合アプローチで行われており.長時間の外傷やリスク.出血が伴うため.脊椎の転移性腫瘍の治療にはこの手術の使用が制限されていました。 近年.脊椎外科手術技術の急速な発展に伴い.胸腰椎の後方一括切除術の技術が向上し.手術時間や出血量が大幅に短縮されました。 現在では.手術時間は6～10時間.出血量は1000～1500mlの間でコントロールできるようになりました。 我々の症例群は.平均手術時間7.7h.出血量600～1800ml.平均1500ml.術中輸血量1000mlと富田と同様であり.術後VASスコアの有意な改善.Frankelスケールでグレード1以上の全脊髄神経機能の回復が見られ.2年間の追跡調査で腫瘍の局所再発は認められず.最終追跡調査までに患者はゼロだった 冨田は.特殊設計のワイヤーソーで病変椎体の上下の椎間板を鋸で切断した後.両側のアーチ骨切り術と脊椎全摘出術を行った。 私たちは.一般的なワイヤーソーで椎間孔からアーチの内側壁を通過してアーチを切断する方法や.神経と硬膜を保護するためにアーチの内側壁に神経ストリッパーを当て.特殊なカーブボーンカッターでアーチを切断する方法に改良を加え.アーチ骨切り術を行いました。 同時に.折りたたみ式の前大血管バッフルを自作し.自作のワイヤーソー[5]を使用したり.長い手術用ナイフによる2段階法で椎間板を切断しています。 私たちの全脊椎剥離術では.術中の神経損傷の悪化例はなかった。 胸腰椎全摘術の技術が飛躍的に進歩したことにより.脊椎の転移性腫瘍の外科的切除が可能となり.患者さんはより積極的に.効果的に.安全に治療ができるようになりました。 しかし.頸椎の転移性腫瘍に対しては.頸椎の全摘出術はまだ不可能である。 胸椎と腰椎1の腫瘍は後方アプローチで一期的に完全切除が可能であり.筆者は腰椎2.腰椎3.腰椎4の腫瘍を後方アプローチで一期的に切除し.root cuff tearは1例だけである。 しかし.腰椎2番以下の腫瘍は神経損傷を防ぐために前方・後方からの手術が原則であり.腰椎腫瘍の1期全摘は手術法が確立している場合のみ後方から試みるべきである。 手術適応であっても脊椎全摘が不可能な場合.腫瘍の大きな部分を切除して脊椎の安定性を再構築することで.痛みや神経圧迫を緩和することができます。 腫瘍内掻爬術または分数脊椎全摘術（分数切除による脊椎全摘術を指します。 も可能ですが.腫瘍組織内に器具が繰り返し入ることが避けられないため.3～5mm以上の腫瘍とその周囲の健康な組織をすべて切除しても.腫瘍細胞による局所周辺組織や血液の汚染を招き.術後の局所再発率が高まりますが.厳密には しかし.手術適応を厳密に管理する限り.患者の生存の質を向上させることは可能である。 脊髄神経損傷と脊椎不安定症を伴う胸腰椎の転移性腫瘍24例に対して.胸腔鏡補助下で前方除圧とセメントによる再建・固定術を実施した。 8例は原発部位の手術を行い.一部は術後6ヶ月間定期的に化学療法を行った。 平均手術時間は175分.手術出血量は700～2100ml.平均1050m lで.術後脊髄神経機能は著しく改善し.術後腰痛の軽減率は100％であった。 また.術後6ヶ月の患者さんの満足度は94％でした[6]。 転移性腫瘍による椎体破壊で重度の局所疼痛を生じている患者や.椎体の病的圧迫骨折で転移切除術を受けられない患者には.経皮経管椎体形成術を行うことができる。 この処置は痛みの軽減にもつながります。 しかし.この方法は悪性腫瘍の治療において現在議論の余地があり.腫瘍の転移のリスクがある。 まとめると.脊椎の転移性腫瘍患者に対する外科的アプローチの選択は.総合的に判断されるべきであり.個別化されるべきものである。 原発腫瘍の種類を決定し.患者の状態や機能的な期待を評価する。 予期生存期間が短い患者や.より重度の内科的疾患がある場合は.侵襲性の低い手術や非外科的治療が好まれる。 予期生存期間が6ヶ月以上あり.身体的に丈夫な孤立性転移性腫瘍の患者は.大きなブロック切除を目的とした全ブロック切除.外科切除の適応がない多発性転移性腫瘍の治療を行うことができる。 脊椎全摘術の術式は多くの著者によって改良され.現在では広範囲腫瘍切除と辺縁切除の標準に近づきつつあるが.脊椎全摘術は依然として極めて複雑でハイリスクな手術であり.適応を拡大しないよう慎重にコントロールする必要がある。