キーワード：早産，超低出生体重児，超低出生体重児
キーワード：早産.VLBWI.ELBWI
早産の発生率は.国や地域.民族.社会的地位によって異なり.一般的には5～10％の範囲にあると言われています。 未熟児は周産期死亡や乳幼児障害の主要原因のひとつですが.最大の被害をもたらすのは.早産児の中でも割合が少ない超低出生体重児（VLB W I.出生体重1500g未満）.特に超低出生体重児（E LB W I.出生体重1000g未満）なのです。 しかし.異なる国や地域の早産児の死亡率.生存率.障害率を比較する場合.まず早産の定義を確認することが重要である。
中国における周産期の定義の下限は妊娠28週以降であるため.中国における早産の定義は28週から37週未満である。しかし.欧米では周産期定義の下限が24週か20週なので.周産期死亡率.早産死亡率.生存率.障害率に大きな差がある。 例えば米国では.1997年に2,500g未満の早産の発生率は715％.1,500g未満の早産は114％に過ぎないが.新生児死亡の50％.障害の50％を占めている。オーストラリアでは.低出生体重児（LBWI.出生体重2500g未満）.超低出生体重児.超低出生体重児の発生率はそれぞれ510％.111％.015％で.周産期死亡率の56％.45％.35％をそれぞれ占めています。
医療技術の進歩に伴い.極低出生体重児や極低出生体重児の生存率は上昇し続けますが.それに伴い高い医療費が発生し.早産児には深刻な後遺症が残ることになります。 そのため.どの早産児に蘇生が必要で.どの早産児には安楽死が必要なのかという議論が続いている。 医療水準.経済状況.そして最近では倫理観の問題もあります。
1.早産児の生存率
早産児の生存.および生存後の後遺症は.出生時の妊娠週数と出生時の体質に大きく左右される。 妊娠週数や出生体重が同じでも.生存率や後遺症の発生率は.以下の表1に示すように.国や地域によってかなり差があります。
妊娠22週目のヨーロッパ人乳児の期待生存率は.出生量に関係なく2〜3％である。 妊娠24週以降では.同じ妊娠月齢で生まれた赤ちゃんの体格によって生存率がかなり異なります[4-5]。例えば.24週目の生存率は.出生体重250～499gで9％（7％～13％）.出生体重1000～1249gで21％（16％～28％）である。妊娠28週目の生存率は.出生体重が500～749g（10％未満）.1,250～14,000g（10％未満）で63％（56％～70％）であった。
出生時体重1,250～1,499gの乳児の生存率は90％（87％～92％）であった。妊娠32週目の時点で.出生体重750-999gの乳児の生存率は80％（70％-88％）.出生体重1500-2499gの乳児の生存率は98％（97％-99％）である。
中国における妊娠週数の異なる早産児や低出生体重児の生存率に関する研究の多くは.小規模な単施設研究の報告であり.大規模な多施設研究の報告はない。医療水準の差に加え.重要な社会的要因として.早産児の蘇生に対する医療従事者や保護者の姿勢が挙げられる。 妊娠月齢が早く.出生時の質が低い早産児の場合.多くのスタッフや親が否定的な態度をとり.蘇生を断念して親が自動的に退院してしまうことも少なくありません。早産児の自動退院の結果は.ほとんどがやむを得ない死亡であり.医療施設の早産児のアウトカムデータにカウントされることもあるが.ほとんどがカウントされない。このことは.統計の信頼性に重大な影響を与え.海外のデータとの有効な比較を妨げています。
2.早産低体重児の治療について
Maria Serenell a Pignotti と Gianpaolo Donze lli は.カナダ.米国.ドイツ.シンガポール.フランス.英国.スイス.オランダ.オーストラリア.スペインの ELBWI の管理に関する15の国家および組織ガイドラインといくつかの国際学術組織を比較.分析した。 米国小児科学会の機関誌「Pediatrics」2008, 121: e193-e198に掲載された論文を以下に紹介します。
すべてのガイドラインは.最小妊娠期間に関して一致している：妊娠22週以下では.新生児が生存する可能性がないため.治療を行わない。 妊娠22週から22+6週の間は.人間の生存のボーダーラインと考えられ.慰問を除いて積極的な管理は勧められない。妊娠25-25週以上では.すべてのガイドラインが一致している：出産前にグルココルチコイドで胎児の肺成熟を促進し.必要なら帝王切開で出産し.致命的な奇形がなければすべての新生児を積極的に蘇生させること。このガイドラインから.23-24週はいわゆる「グレーゾーン」と呼ばれ.「個々のケース」と「両親の希望」に基づいて積極的な蘇生が勧められる。 国によっては.25-25+6週間まで「グレーゾーン」が広がっています。すべての管理方法は.主に出生時の妊娠年齢に基づくもので.これが不確かな場合.ガイドラインでは出生時の詳細な評価を推奨しています。 多くのガイドラインでは.”コンフォート “ケアを重視しています。 早産児は長期間のケアを必要とし.集中治療には費用がかかるため.これらの公式ガイドラインがすべて先進国のものであることは驚くことではありません。倫理的な理由から.国によって選択肢は異なるでしょう。このガイドラインは.ELBWIというジレンマに直面したとき.医療スタッフや親が自ら選択するために非常に有用ですが.判断に影響を与える要因は多く.医師の姿勢や行動を完全に変えるものではありません。
3.中国における早産児の現状
先進国と比較して.中国における早産児の管理.特にVLBWIとELBWIには大きなギャップがあり.それは次のような側面に反映されています。
中国の発表文献では.VLBWIとELBWIの生存率は一般的に低く.VLBWIの生存率は一般的に50％～60％で.北京ユニオン医科大学病院でもVLBWIの生存率は6813％に過ぎないということです。一般に3次病院では.妊娠週数が30～32週に達し.出生体重が1,000～1500gに達して初めて新生児の生存が保証されると言われています。グレーゾーン」は一般的に28週から30週までで.それ以下では基本的にほとんどの医療スタッフや親が蘇生を断念することを選択します。 中国の後発地域では.「グレーゾーン」は30-32週まで広がっており.妊娠年齢が30-32週に達し.出生体重が1000-1500gに達したとしても.積極的な蘇生が常に選択肢となるわけではありません[6]。
3.2 中国全土で病状が大きく異なるため.早産児の管理.特に極低身長児と極低身長児の管理に関する臨床ガイドラインはない。 しかし.臨床ガイドラインがなければ.臨床を標準化し.VLBWIやELBWIの管理を改善し.周産期死亡率を減らすことは不可能である。したがって.中国における早産児.特にVLBWIとELBWIの管理のためのガイドラインを確立する必要が大いにある。中国の医療水準は地域差が大きいため.基本的な基準を採用し.後発地域や一次医療機関を対象とした「基本版」.国際基準に沿った基準を採用し.先進地域の三次医療機関を対象とした「標準版」の2種類のガイドラインを用意することが望ましいとされています。
3.3 医療機関がエビデンスに基づく医学の要請に沿った独自の基準を設けていない 「グレーゾーン」にある未熟児に対して積極的に蘇生を行うか治療を断念するかは.その子の親が実情に応じて合理的に選択することが必要であります。 しかし.そのためには.適切な妊娠期間と出生の質を持つ早産児の生存率.障害率.見込まれる医療費などを医療従事者が提示できることが前提条件となる。しかし.ほとんどの施設ではこれらのデータを正確に提供することができず.文献で紹介されているデータを参考にすることができますが.これらの小規模な単一施設のデータは正確でない可能性があり.施設にとって適切でない可能性があります。
4.早産児の管理における「5段階」アプローチ
米国オレゴン州ポートランドのプロビデンス・セント・メディカル・センター（PS V MC）の新生児集中治療センターは，早産児の管理について非常に興味深い調査を行い，米国小児科学会機関誌「ペディアトリクス」（2006）に掲載された「5段階アプローチ」という論文にまとめており，以下に紹介する[ 7 ]．
4.1 ステップ1：教育 27週以前に生まれた体重1000g未満の早産児の死亡率と病的状態（特に神経症状）について.主にピアレビューのある主要な産科・小児科雑誌に掲載された最近の論文を中心に文献検索を行い.PSVMCの情報と比較検討した。
4.2 ステップ2：地域の医療実践のレビュー 母体胎児医学専門医.新生児科医.産科医.新生児看護師.産科病棟およびNICU看護師による会議を開催し.文献から新生児予後の違いに注目しながらPS V MCの臨床実践をレビューします。 また.個人的な経験.宗教的・文化的な違い.医学的トレーニングの違い.社会的な期待.法的手続きなどが臨床に与える影響についても議論する必要があります。 ステップ3.4で使用するためにシンプルにするため.文献で報告されている22-26週目の早産児の生存率と神経障害率の情報と.PS V MCが発表した生存率の表をまとめています。
4.3 ステップ3：アンケート調査 22週から26週までの1週間間隔で.様々な医療専門家が早産時の母親と新生児の管理をどのように推奨するかを尋ねるアンケートが作成された。 調査は任意かつ匿名で行われ.参加者はまず.母体胎児医学専門医や新生児科医と.産科医.新生児看護師.産科病棟.NICU看護師の結果を比較しながら.第1ステップと第2ステップの研修を受講していることが条件です。
4.4 ステップ4：ガイドラインの作成 ステップ3の知見とステップ1.2でまとめた新生児転帰に関する表に基づき.出生前後に生存リスクのある早産児の管理について助言するための臨床スタッフ向けガイドラインを作成した。 妊娠22週から26週にかけて.早産が差し迫った各週における母体と新生児の管理方法について明確なアドバイスがあり.非常に有用です。すべての医療専門家は.妊婦や家族に新生児の予後についてカウンセリングを行う際にこのガイドを使用することが推奨され.また.参考のために妊婦にこのガイドのコピーを渡すことが推奨されます。 また.看護師は患者さんと接する時間が長くなるため.ガイドラインを意識し.よく理解することが望まれます。 ガイドラインでは生存と神経発達の問題に重点を置いていますが.新生児科医は母親や家族とコミュニケーションをとる際に.慢性肺疾患や新生児壊死性大腸炎など.その他の一般的な合併症についても説明します。
4.5 ステップ 5: 相談後のアンケート 母体胎児医学と新生児学の専門家による相談の 3 ～ 4 日後に.各女性に相談プロセスや医療スタッフ の臨床ガイドラインの理解度を評価するためのアンケートに参加してもらっている。調査前にインフォームドコンセントを取得し.結果は医療行為に関与しない病院事務員が分析します。
参加した母親たちは.相談プロセスがわかりやすい（80％）.役に立つ（95％）.一貫性がある（89％）.とても快適に行われた（100％）と感じ.すべての母親（100％）が.非常に重要な決定をするのに役立つ情報を十分に与えられたと感じた。 (1) プロセスは.各女性の状況と選択を尊重し.医師の個人的な助言を尊重する。(2)表は複雑な文献からの情報を簡潔にまとめ.合理的な議論の根拠を与えている。(3)同僚の推奨事項のコンセンサスを提供する文書である。
つまり.本稿のタイトルにある「早産はどの程度が早すぎるのか」という問いに答えることは.今や非常に簡単なことなのだ。標準的な答えはない! 上海の答えは広西チワン族自治区には当てはまらず.3次病院の答えはレベル1.2病院には当てはまらない。より合理的な方法は.PS V MCが説明した「5ステップアプローチ」を用いて.本当に自分の医療機関にあるべき答えを見つけることであろう。