定義：大腿骨頭下部と大腿骨頚部基部の間の骨折を大腿骨頚部骨折といい.老齢期の骨折の中で最も多い骨折の一つである。 特に高齢の女性に多く見られます。
骨折と変位の種類
骨折は.骨折の両端の関係によって分類されます。
大腿骨頭が外転して骨折の上部が埋没している内転型は.骨頭と頸部が外転関係にあり.側面視で大腿骨頭の変位や回転はなく.埋没型とも呼ばれ.最も安定しています。
直交X線では同じ外転頭でも.側面X線では大腿骨頭が後傾し.骨折線が前方に亀裂を生じた中間型は.実はインボリュート型に移行する中間段階なのです。
また.2つの破断端が完全にずれている反転型は.転位型とも呼ばれる。
骨折部位は以下のように分けられます。
頭蓋下型：骨折面全体が頭蓋頸部接合部にあり.骨折の近位端が頸部に運ばれないもので.このタイプはあまり一般的ではありません。
骨折面の外側上部が頭部の下を通り.内側下部が頸部内側皮質の一部を嘴状に運ぶ頭頸部型が最も一般的である。
骨折面が完全に頸部を通過する経頸部はまれで.高齢者ではほとんどないと考えられています。
破断面がローター間線に近い基底型。 頭蓋下型.頭蓋頚部型.頭蓋貫通型はいずれも殻内骨折であり.基部型は殻外骨折で.殻内骨折とは異なる良好な血行と治癒特性を持つため.転子部骨折に含めるべきである。
ポーウェルスの分類
Pauwelsの分類：骨折線と大腿骨ステムの垂直線との間の角度による：I型.30°未満.II型.30°～50°.50°以上。 破断線の傾きが大きいほど.不安定になります。 角度が30°以下であれば.骨折面が互いに埋没しているため.位置が安定し治癒しやすく.50°以上であれば.骨折部に大きな剪断応力がかかり.位置が不安定で予後が悪い。 しかし.この角度は骨折の遠位端を内転させ.前傾角をなくした後にしか正確に測定できないので.再置換前にはほとんど意味がありません。
庭園分類
Gardenの分類は.転位の程度により.I型：転位なし.II型：軽度転位.III型：頭部外転で遠位上方変位と軽度外旋.IV型：著しい遠位上方変位と外旋とされています。 高齢者の大腿骨頸部は骨粗鬆症でもろく.より大きな応力がかかるため.小さな回転外力だけで骨折が起こります。 高齢者の大腿骨頚部骨折は.平地での転倒や下肢の急激な捻転など.外旋を中心とした間接的な暴力によるものがほとんどである。 若い成人の中には.乗り物の衝撃や高所からの転落など.直接的に強い暴力によって大腿骨頸部骨折を起こす人や.同時に複数の怪我をする人も少なからずいます。
症状
1. 変形：患肢の軽度の股関節屈曲・膝関節外旋変形
2.痛み：股関節の自発痛に加え.患肢を動かすと痛みが顕著になる。 また.患肢を踵や大転子で叩くと股関節が痛みます。 鼠径靭帯の中間点より下に圧迫痛があることが多い。
3.腫れ：大腿骨頚部骨折は.骨折後の出血が少なく.関節包や厚い筋肉群に囲まれたカプセル内骨折が多いため.局所の腫れは外見上わかりにくいです。
4.機能障害：転位骨折の患者さんは.受傷後.座ったり立ったりすることができなくなります。 しかし.非脱臼性の線状骨折や挿入骨折の患者さんの中には.受傷後でも歩いたり自転車に乗ったりできる人もいます。 これらの患者では.診断の見落としにより.非置換型安定骨折が置換型不安定骨折にならないよう.特に注意する必要がある。 臨床の現場でも多くの事例があります。
5.患肢の短縮：転位骨折の場合.遠位端は筋群の牽引により上方に変位し.患肢は短縮します。
レントゲン写真で明確に診断できる。 特に.坐骨股関節の正面および側面のX線写真により.骨折の種類.位置.変位を判断し.治療法を選択することができます。
臨床診断
外傷の明確な病歴.患肢の痛み.運動制限。 Х X線写真で骨折部位とその変位を判断することができます。 大腿骨頚部非結合骨折は.臨床的には患部の痛み.患肢の脱力.体重負荷に対する恐怖感などが現れます。 X線検査では.以下のような症状が見られます。
(1) 破断線がはっきり見えること。
(2) 骨折線の両側の骨に嚢胞状の変化がある。
(3) 患者によっては.骨折線は見えないが.大腿骨頚部は連続撮影の間に吸収と短縮が進み.3枚羽の釘が寛骨臼の内側に突出したり.尾側外側に引っ込んだりすることがある。
(4) 大腿骨頸部の内方への傾斜角が徐々に増加する大腿骨頭の漸進的脱臼。
非結合と判断された患者さんでも.四肢の体重負荷の制限や四肢の活動性の低下など.適切な保護と管理によって治癒する可能性があります。
大腿骨頚部骨折は.他の骨折に比べ回復が遅い。 一般的に.適切な治療を行っても.痛みがなく楽に歩ける.自由にしゃがめるなど.満足のいく機能回復が得られるのは約半数（50%）と言われています。 約15%は骨折が治らないケースです。 大腿骨頭壊死は約20-35％の患者さんに起こります。 また.別の割合で.受傷後に股関節の外傷性関節炎を発症する患者さんがいます。
治療法
治療法を選択する前に.まず負傷者の全身状態を把握することが重要であり.特に高齢者では.骨折全体を考慮して血圧.心臓.肺.肝臓.腎臓などの主要臓器の機能を十分に検査することに留意する必要があります。
大腿骨頚部骨折の治癒は遅く.平均5～6カ月かかり.平均15％程度と非治癒率が高いのが特徴です。 骨折の治癒に影響を与える要因は.年齢.骨折部位.骨折の種類.骨折と変位の程度.再置換の質.内固定術の強さに関係します。
一般的な治療方法
1.外固定：外転・中間骨折の場合.一般的には患肢の外旋・内旋を防ぐために8～12週間牽引や足部外旋防止靴を使用し.約3～4ヶ月で治癒しますが.まれに非癒合や大腿骨頭壊死が起こります。 しかし.骨折の初期には脱臼の危険性があるため.内固定術が最適と提唱する人もいます。 石膏による外固定はほとんど行われず.低年齢児に限定される。 内固定術は最も適応範囲が広い。 ほとんどの内反骨折に適しています。 骨折の治癒には約4～6ヶ月かかり.大腿骨頭の虚血性壊死の早期発見を促すため.術後5年まで観察を続ける必要があります。
2.内固定：現在.対応可能な病院では.テレビ用X線装置の協力のもと閉鎖的内固定を行い.X線装置がない場合は開放的内固定を行うようにしています。 内固定を行う前に.まず骨折の位置を操作で変え.骨折端の解剖学的位置の再調整を確認した上で内固定を行います。 Smith-Petersen式トリプルエッジネイル内固定法：1929年にSmith-Petersenがトリプルエッジネイルを発表して以来.大腿骨頚部骨折に対する有効性は著しく向上し.現在でも一般的に用いられている内固定法の一つである。 スライド式内固定：圧縮釘やピンなど様々な種類があります。 圧縮爪やピンがスリーブ内をスライドし.骨折線の両側に吸収があると.爪がスリーブ内をスライドして短くなり.骨折端を密着させ.早期の体重負荷が骨折端の挿入をより助長させるのです。 (iii) 圧縮内固定：このタイプの内固定は.骨折端が互いに埋め込まれるような圧縮装置を持ち.治癒を促進します。 一般的には.Charnleyのスプリング式コンプレッションスクリューやSiffertのコルクスクリューボルトが使用されている。 内固定用マルチピン（または釘）：大腿骨上部の骨格や生体力学的原理に合わせて2～4本のネジや釘を挿入し.しっかりと固定するだけでなく.大腿骨頭へのダメージも軽減します。 例えば.ムーアやハギアピンなどです。 つまり.内固定には様々な形態があるのです。
3.骨移植を伴う内固定：治癒が困難な場合や古い骨折には.骨移植を行い治癒を促します。 (2) 先端部による骨移植：より一般的に使用される方法は.縫合筋先端部骨フラップ骨移植である。 マイクロサージャリー技術の進歩により.血管チップを用いた骨切り術が行われるようになりました。 例えば.深腸骨動脈フラップへの骨移植。
4.骨切り術：治癒が困難な場合や古い骨折の場合.選択的に骨切り術を行うことがあります。 骨切り術は.手術が簡単で.患肢の短縮が少なく.骨折の治癒や機能回復に寄与するという利点があります。
5.人工関節置換術：高齢者の大腿骨頸部亜脱臼骨折に適しています。 骨折が治らない場合や.大腿骨頭が虚血壊死した場合.病変が骨頭や頸部にとどまっていれば大腿骨頭の交換.病変が寛骨臼を損傷していれば股関節全置換が必要です。 現在.一般的に使用されている人工股関節は.コバルト合金真珠面人工大腿骨頭.窒素注入チタン合金微多孔面人工大腿骨頭.ダブルアクション中央ロックリング型人工大腿骨頭などである。
保存的治療
新鮮な無置換の安定した外転骨折には.皮膚牽引やトングシューズが使用されます。
合併症
1.初期および後期における一般的な整形外科的合併症。
骨盤骨折.関節脱臼.内臓損傷.他の場所の骨折.出血.ショックなどです。
2.特殊な合併症
大腿骨頚部非癒合性骨折.大腿骨頭虚血性壊死.外傷性関節炎などを含む。
骨折と同時にこれらの血管が傷つき.大腿骨頭が壊死したり.骨折が癒着しなかったりする危険性があるのです。 最も一般的で重篤な合併症は.骨壊死と大腿骨頭壊死です。
1.治癒遅延と非結合 大腿骨頚部骨折で.治療後6ヶ月以内に完全に治癒しない場合は治癒遅延と診断される。 大腿骨頚部骨折後の骨壊死の発生は.年齢.骨折変位の程度.骨折線の位置.骨粗鬆症の重症度などに関係し.その結果.多くの患者が再変位を経験する可能性があります。 大腿骨頭の生存率に応じて再置換を行い.骨頭が壊死している場合や変位している場合は人工関節置換術を行う必要があります。大腿骨頭の虚血性壊死 骨折が治癒し.大腿骨頭がまだ大きく変形していない患者さんで.臨床症状が軽い場合は.緊急に手術する必要はありません。 通常の生活を維持し.過度の体重負荷や運動を防ぐことができる。 多くの患者は.大腿骨頭虚血壊死後.何年にもわたって通常の生活と軽い作業負荷を維持することができます。 変形性関節症の症状がある患者さんには.漢方薬や非ステロイド性抗炎症薬を投与することがあります。 股関節全置換術は.痛みや機能障害が著しく悪化した後に検討する必要があります。