強直性脊椎炎の診断と治療に関するガイドライン
1.概要
強直性脊椎炎（AS）は.主に仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織.末梢関節を侵し.町に関節外症状を伴う慢性炎症性疾患である。 中国での有病率は.予備調査で約0.3％です。 男女比は2～3対1くらいで.女性の方が発症が遅く.重症化しにくいと言われています。 発症年齢は通常13歳から31歳で.20歳から30歳がピークとされています。 疫学的な知見から.本疾患には遺伝的要因と環境要因が関与していることが示唆されています。 発症には.遺伝的要因と環境要因が関与しています。 ASの発症は.ヒト白血球抗原（HLA）I B27と密接な関係があることが明らかになっています。 また.家族の集合体としての傾向も明確です。 ASの病的徴候や初期症状のひとつに仙腸関節炎がある。 進行した脊髄病変の典型的な症状は.「竹のような変化」です。 末梢性関節の滑膜炎は.組織学的に関節リウマチ（RA）と区別がつきません。 腱鞘炎はこの病気の特徴です。
2.クリニカル・プレゼンテーション
発症は閑散としている。 腰部や仙腸関節部の痛みや朝のこわばりが徐々に強くなり.夜中に痛みで目が覚める。 朝や長時間座っていると寝返りや目覚めが悪くなり.朝の腰部のこわばりは明らかにシリコンのようですが.活動後は軽減されます。 患者さんの中には.股関節の鈍痛や仙腸関節の鋭い痛みがある方もいらっしゃいます。 周辺への放射が時々ある。 咳やくしゃみをしたり.急に腰をひねったりすると痛みが悪化することがあります。 初期には.臀部の痛みは断続的.あるいは片側交互に起こる傾向があります。 数ヵ月後.痛みは両側性になり.持続することが多くなります。 腰椎から胸椎.頸椎へと進行するにつれて.ほとんどの患者さんで対応する部位に疼痛.運動制限.脊椎変形が生じます。AS患者さんの24%および75%は.発症当初または経過中に股関節および末梢の関節病変を生じ.膝.足首.肩関節が大部分を占め.肘や手足の小関節が侵されることもあります。 末梢の関節病変は非対称であることが多く.数個の関節のみ.あるいは単関節であることが多く.下肢の大関節の関節炎が特徴的である。 股関節や膝関節をはじめ.他の関節にも関節炎や関節痛が早期に発生し.関節破壊や障害はほとんど起こりません。 股関節は38%から66%の症例で侵され.局所的な痛み.運動制限.屈曲拘縮.関節のこわばりを伴い.そのほとんどが両側性であり.94%の股関節症状は発症後5年以内に始まっています。 股関節は若年で発症しやすく.末梢の関節に発症しやすい。1/4の患者が経過中に水疱性ぶどう膜炎を発症し.片側または両側に交互に発症し.再発することもあれば偶発的に発症することもある。 IIdingは視覚障害を引き起こします。 臍の症状は軽度で.発熱.倦怠感.嗜眠.貧血.あるいは他の臓器の病変が.少数の根治的な患者に見られる程度です。 足底筋膜炎.アキレス腱炎など.腱毛細血管拡張を起こす部位が多い病気です。 神経症状は.圧迫性脊髄神経炎や坐骨神経痛.椎体骨折や不完全脱臼.コードテールシンドローム（後者はインポテンツ.夜間失禁.膀胱・直腸鈍麻.足関節反射消失の原因となる）などで発生する。 まれに.肺の上葉の線維化.時に空洞形成を伴い.結核と間違われることもあるが.マイコバクテリアの同時感染により悪化することもある。 大動脈閉鎖と伝導障害は3.5％に認められ.10％の患者はIgA腎症とアミロイドーシスを併発することがある。
3.診断のポイント
ASの最も一般的で特徴的な初期症状は.朝の腰のこわばりや痛みである。 腰痛は一般人に極めて多い症状であるため.そのほとんどが機械的で非炎症性であるのに対し.本疾患は炎症性である。2009年国際アセスメント研究会（ASAS）の炎症性腰痛の専門家は.炎症性腰痛の診断基準として.（1）発症年齢<40歳.（2）発症が鈍麻.（3）活動により症状が改善.（4）安静時に悪化.（5）夜間 夜間の痛み（起きると改善する）。 上記5項目のうち4項目を満たした場合にAS炎症性腰痛と診断した。 感度は79.6％.特異度は72.4％である。
3.2.身体検査：仙腸関節と傍脊椎筋の圧迫痛は.病気の初期段階での陽性徴候である。 進行すると腰部前方凸部の扁平化が見られる。 背骨は全方向に拘束され.胸椎の伸展は減少し.頸椎は後方に突出する。 仙腸関節の圧迫や脊椎病変の進行の有無を確認する方法として.以下の方法がある。 (1) 後頭部破断テスト：健常者が壁に踵を押し付けた立位で.後頭部が壁に隙間なく密着していること。 頚椎の仮骨格や胸椎の分節変形がある場合.隙間が1cm以上になり.後頭部が壁にフィットしなくなります。 (ii) 胸部伸展：深吸気時と深呼気時の胸部伸展範囲の正常な差は.第4肋骨間隙の高さで測定すると2.5cm以上であるが.肋骨や脊椎の病変が広範囲にわたる症例では.胸部伸展が低下する。 ショーバーテスト：後上腸骨棘の中間点から垂直距離0cmのところに印をつけ.患者に前屈（両膝は立てたまま）になってもらい.脊椎の最大前屈を測定する。 通常の動作では5cm以上距離が延びますが.脊椎の関与があると4cm未満しか延びません。 ④骨盤の圧迫：患者が横向きに寝ていて.反対側から骨盤を圧迫すると仙腸関節に痛みが出ることがあります。 パトリックテスト（下肢4テスト）：仰臥位で片膝を曲げ.踵を反対側の膝の上に乗せます。 検者は.片手で屈曲した膝を圧迫し（股関節が屈曲.外転.外旋しているとき）.もう一方の手で対側の骨盤を圧迫し.対側の仙腸関節に痛みを誘発すれば陽性と判断する。 膝や股関節に病変がある場合は.「4」テストを完了することはできません。
ASの最も早い変化は仙腸関節に起こり.レントゲンでは仙腸関節の軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節腔のぼやけ.骨密度の増加.関節の癒着などが見られます。 レントゲン上の仙腸関節炎の程度は.通常5段階に分類されます。0級：正常.1級：疑わしい.2級：軽度の仙腸関節炎.3級：中程度の仙腸関節炎.4級：融合性強直症です。 脊椎のX線写真では.椎骨の骨棘と四角い変化.小関節の不明瞭化.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られる。 末期の広範囲かつ重度の骨化橋は「竹のような背骨」と呼ばれる。 恥骨結合.坐骨結節.腱付着部（踵骨など）の骨浸食は.隣接する骨の反応性硬化と絨毛変化を伴い.新しい骨形成につながることがあります。 初期の臨床例や疑わしい症例に。 CTはX線に比べて放射性物質が多いため.診断目的にのみ使用し.繰り返しの検査は行わないようにしましょう。
3.4.臨床検査：活動的な患者では.赤血球沈降速度（ESR）の増加やCRP（C-reactive protein）の増加が町内で見られる。 軽度の貧血と軽度の免疫グロブリン上昇を認める。 リウマトイド因子（RF）はほとんどが陰性ですが.RFが陽性でもAsの診断が除外されるわけではありません。 HLA-B27陽性率はAs患者の約90％ですが.診断に特異的ではありません。 HLA-B27陰性の患者でも.臨床症状と画像診断が診断基準を満たす限り.ASを除外することはできない。
4.診断基準
近年は.1984年に改訂されたニューヨーク基準のAsが多く使用されています。 一時的にこれらの基準を満たさないものについては.脊椎関節症（SPA）の診断基準を参照することができ.主にアモール.欧州脊椎関節症研究会（ESSG）が推奨する分類基準.内側型SPAの2009年版ASASがあり.後2者は以下の通りである。
4.1.1984年に改訂されたASニューヨーク基準：①腰椎のカーブンが3ヶ月以上続き.活動により痛みは改善するが安静では緩和しない.②腰椎の前後・左右屈曲方向の動きが制限されている.③胸椎伸展バンヘットが同年齢・性別の正常値より小さい.④両側の仙腸関節炎グレードⅡ～Ⅳ.もしくは片側の仙腸関節炎グレードⅢ～Ⅳ。 それぞれ④と①～③のいずれかに該当すれば.ASの診断が確定します。
4.2, ESSG 診断基準：主に下肢の関節に炎症性脊髄痛または非対称性滑膜炎があり.さらに以下の項目のいずれかがある場合：（i）家族歴陽性.（ii）乾癬.（iii）炎症性腸疾患.（iv）関節炎前1ヶ月以内の尿道炎.子宮頸管炎または急性下痢.（v）両側交互の股関節痛.（vi）腱毛細管拡張.（vii）仙腸関節炎のいずれかが認められる。 基準を満たした方は.このカテゴリーに含めて診断・治療を行い.経過観察しています。
4.3.2009年ASAS推奨の内側型SPAの分類基準：発症年齢＜45歳.腰痛Iが3ヶ月以上.かつ以下の基準のうち1つを満たす患者（i）仙腸炎を示唆する画像と以下のSPAの特徴のうち1つ以上.（ii）HLA-B27陽性と以下の他のSPAの特徴のうち2つ以上。 仙腸関節炎を示唆する画像とは.(i)仙腸関節の活動性（急性）炎症を示唆するMR！.SPAに伴う仙腸関節炎を強く示唆する.(ii) 仙腸関節炎の明確な画像変化（1984年に改訂したNY基準による）と定義する。 SPAの特徴としては.(i) 炎症性の腰痛. (ii) 関節炎. (iii) 足趾炎（アキレス腱）. (iv) 目のぶどう膜炎. (v) 指（足）の 炎. (vi) があげられます。 乾癬.⑦クローン病.潰瘍性大腸炎.⑧非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の効果が良好.⑨SPAの家族歴.①HLA-B27陽性.⑩CRP高値など。
5.鑑別診断
5.1. 椎間板ヘルニア：腰痛の原因としてよく知られています。 疲労感.消耗感.発熱などの全身症状はなく.ほとんどが急性発症で.腰痛に限定された疾患である。 活動時に悪化し.安静時に緩和される。立位時にしばしば側屈が見られる。 触診では.脊椎骨隆起部に1〜2点の圧痛を伴うトリガーポイントがある。 すべての臨床検査は正常である。 ASとの主な違いは.CT.MR！.脊柱管造影で確認します。 腰部レントゲンでは.椎間腔の狭小化または前方狭小化・後方拡大または前後均等拡大.椎体縁の後上・下角様成長または小遊離骨塊.CTタウンで確認されます。
びまん性特発性骨肥大症（DISH）症候群：主に50歳以上の男性に発症し.脊椎の痛み.こわばり.脊椎の運動制限が徐々に強くなることも特徴です。 臨床症状やX線所見はAsと類似していることが多いが.X線では靭帯の石灰化が見られる。 頚椎と胸椎下部が侵されることが多く.少なくとも4つの椎骨の前方側をつなぐリュウマチ石灰化と骨化が頻発し.仙腸関節と脊椎関節の侵食はなく.朝のこわばりも増加せず.ESRは正常.HLA-B27は陰性である。
5.3.腸骨緻密化骨炎：中高年の女性に多く.特に多胎妊娠・出産歴のある方.長時間の職業についている方に多くみられます。 主な症状は.慢性の腰仙痛です。 労作で悪化し.自己限定的である。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き.異常はない。 診断は.前後方向のX線写真に基づいて行われる。 典型的な症状は.仙腸関節に沿った腸骨の中下2/3に.先端を上にした三角形状で.密度は均一.仙腸関節面への浸潤はなく.関節狭窄や侵食もなく.明瞭で.仙骨側の骨と関節空間は正常な骨硬化部である。
その他：AS は SpA の原型であり.診断時に乾癬性関節炎.腸炎.ライト症候群など仙腸関節炎を伴う他の SpA との鑑別が必要である。 さらに.変形性脊椎症.RA.仙腸関節や脊椎を侵す結核は.その他の関連するII per bedの特徴に基づいてさらに鑑別する必要があります。
6.治療目標.プロトコール.原則
6.1.AS患者さんの治療目標
(1) 徴候・症状の緩和：腰痛.朝のこわばり.疲労感などの症状をなくす.あるいは最小限に抑えること。 機能回復：患者様の身体機能を可能な限り回復させること。 例えば.脊椎の可動性.社会的可動性.R作業能力などです。 関節の障害予防：股関節.肩関節.中軸関節.末梢関節に病変を有する患者において.新生骨形成.骨破壊.骨性強直.脊椎変形を予防すること。 4.患者さんのQOL向上：社会経済的要因.ディングワーク.疾患退治.老後を含む。 脊椎疾患の合併症の予防：特に頚椎の骨折や屈曲拘縮を予防する。
6.2.治療の選択肢と原則
ASには治療法がありません。 しかし.患者さんが迅速に診断され.適切な治療を受けることにより.症状のコントロールが可能となり.予後を改善することができます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
6.2.1.非薬理学的治療
患者さんやご家族への病気に関する教育は.治療計画全体の中で不可欠なものであり.患者さんが治療に積極的に参加し.医師と協力し合うための一助となります。 また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。 (ii) 患者には.脊椎関節の最良の位置を獲得・維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるために.合理的かつ一貫した身体運動をするよう助言すべきである。水泳は.治療の良い効果的な補助手段となる。 (iii)立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線をなるべく正面に水平に保つ姿勢で行う。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 硬いベッドに寝て.屈曲変形を促進する体位を避けるために仰臥位を多くする必要があります。 枕は短いものを使用し.J: 胸部または頚部に病変がある場合は中止すること。 痛みや炎症のある関節や軟部組織に対して.必要な理学療法を行うこと。 喫煙者には禁煙を勧める。患者の喫煙は機能予後不良の危険因子の一つである。
6.2.2. 薬物療法
6.2.2.1. NSAIDs：患者の腰痛や朝のこわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げることができ.早期または進行したAS患者の対症療法に好適である。 その種類は多岐にわたります。 NSAIDsの副作用としてより一般的なものは.胃腸の不快感.少数のケースでは潰瘍です。その他.あまり一般的ではありませんが.頭痛やめまいを伴うことがある高血圧などの心疾患.肝・腎障害.血小板減少.浮腫.アレルギー反応などが挙げられます。 医師は.それぞれの患者の具体的なケースに応じて.1つのNSAIDs医薬品を選択する必要があります。 2種類以上のNSAIDsの併用は.本剤の効果を高めることはありませんが.副作用を高めることになります。 深刻な事態になる可能性もあります。 使用するAIDの種類にかかわらず.症状の改善だけでなく.進行の遅延や抑制のためにも.通常.適切な用量でより長い期間.使用を続けることが推奨されます。 特定のNSAIDが有効であるかどうかを評価するためには.少なくとも2週間.同じ用量を一貫して定期的に使用する必要があります。 投与中は副作用をモニターし.速やかに調節すること。
6.2.2.2 生物学的製剤：抗腫瘍壊死因子（TNF）-a拮抗薬には.エタネルセプト.インフリキシマブ.アダリムマブがある。 o ASに対するこれらの治療法は.多くの無作為化二重盲検プラセボ対照試験で評価されており.総合効果は50～75％である。 1種類のTNF-Q抗体に満足できない.あるいは耐えられない患者さんには.別の薬剤で治療した方が良い場合があります。 一つのTNF-Qフリックに満足できない.あるいは耐えられない患者さんは.他の薬剤でより良い結果を得られるかもしれません。 しかし.その長期的な有効性やASの軸関節X線病変に対する効果については.まだ検討されていない。 初期に良好な反応を示した患者さんは.少なくとも2年間は有効性を維持することが示唆されています。 また.TNF-ct 拮抗薬の使用は.ぶどう膜炎の再発頻度を下げる可能性があります。 TNF-et拮抗薬は.分類基準により「明確に診断された」As患者に使用することが推奨されていますが.一部の研究では.放射線学的変化を欠き.AS分類基準の「probable」またはSPA基準を満たしている患者において.以下の場合に使用することが示唆されています。 TNF-Ot拮抗薬の最も一般的な副作用は.注入時または注射時の反応で.吐き気.頭痛.そう痒.めまいから低血圧.呼吸困難.胸痛に至るまで様々です。 TNF-Ot拮抗薬の最も重要な副作用は注入時または注射時の反応であり.吐き気.頭痛.そう痒.めまいから低血圧.呼吸困難.胸痛に至るまで様々です。 その他の副作用は.一般的な呼吸器感染症や日和見感染症（結核など）を含む感染症の発生確率が増加しましたが.プラセボと比較して統計的に有意な差は認められませんでした。 結核の治療前スクリーニングは.TNF-a拮抗薬治療に伴う結核の発生を著しく減少させ.現在ではルーチン化されています。 また.脱髄疾患.ループス様症候群.うっ血性心不全の増悪も報告されているが.発生率は低い。 本剤投与中は.定期的に血液検査.尿検査.肝機能及び腎機能を確認すること。
6.2.2.3 サラゾスルファピリジン：ASの関節の痛み.腫れ.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活性指標を低下させ.特にAS患者における末梢性関節炎の改善の適応がある。 現在までのところ.ASの中関節症に対する治療効果や予後改善に関するエビデンスは不足しています。 通常.1日2.0gを2～3回に分けて経口投与することが推奨されています。 3.0iso,dに増量すると.効果は上がるが.副作用も増える。 本剤の作用発現は遅く.通常.投与後4.6週間である。 患者の忍容性を高めること。 通常.1回0.25g 1日3回から開始し.1週間ごとに0.25gずつI.0g 1日2回まで増量するか.病態又は患者の治療反応に応じて投与量及び投与期間を調節し.l. 3年間は維持することができる。 サラゾスルファピリジンの作用発現の遅さと抗炎症作用の不足を補うため.通常.即効性のあるNSAIDが併用されます。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少および形態異常（中止により回復可能）などが報告されています。 スルフォンアミド過敏症の人には禁忌である。
グルココルチコイド：経口または静脈内投与の全身性コルチコステロイドは.その有害作用とASの経過を止めることができないため.一般にASの治療には推奨されない。 持続的な腱鞘炎や持続的な滑膜炎は.局所的なコルチコステロイド療法によく反応する場合があります。 前部ぶどう膜炎は.瞳孔の拡張とホルモンの点滴によってよりよくコントロールすることができます。 難治性の虹彩炎に対しては.全身的なホルモン療法や免疫抑制療法が必要な場合があります。 グルココルチコイドの関節内注射は.全身投与に反応しない難治性の末梢性関節炎（膝など）の滲出液に対して実行可能である。 注射は3-4週間間隔で繰り返し.通常は年に2-3回までである。 同様に.難治性の仙腸関節痛の患者さんには.CTガイド下での仙腸関節内グルココルチコイド注射が選択肢のひとつとなります。 踵の痛みと同様に.腱毛細血管拡張症もグルココルチコイドの局所注射で治療することができます。
6.2.2.5. その他の薬剤：難治性ASの男性患者の中には.サリドマイドの使用により.臨床症状.ESR及びCRPに有意な改善を示す者がいる。 初期用量は50,rig/nightで.10.14d毎に50nagずつ増量して150-200mr,/nightとし.維持には300mrが有用である。 不十分な投与量では効果がなく.投与中止後に症状が急速に再発することがあります。 本剤の副作用として.眠気.口渇.血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のピリピリ感などがあります。 そのため.使用初期には定期的に血液検査.尿検査.肝機能・腎機能検査を行う必要があります。 長期使用者は.末梢神経炎の可能性を検出するために.定期的な神経学的検査を実施する必要があります。 上記の治療法が有効でない患者に対しては.ASの末梢関節病変などではメトトレキサートや抗リウマチ薬のファイトケミカル（RA診断・治療ガイドライン参照）が用いられることがあるが.内側型関節症に対する有効性は不明であり.今後の検討が必要であるとされている。
6.2.3. 外科的治療
本疾患では.股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形が主な障害原因となっています。 人工股関節置換術は最良の選択肢です。 置換後.大多数の患者さんの関節痛はコントロールされ.一部の患者さんの機能は正常またはそれに近い状態に戻り.置換した関節の寿命は90%がlO年以上となります。
7.経過と予後
この病気は.臨床的な重症度が大きく異なり.繰り返し継続的に進行する患者さんもいれば.長期間にわたって比較的安定している患者さんもいることを強調しておく必要があります。 局所的な病変を伴う軽度のASの患者さんは.ほぼ完全な機能と雇用可能性を維持することができます。 しかし.一部の患者さんでは.骨格の活動性が著しく制限されたり.生命を脅かす筋骨格系外の合併症が発生することがあります。 通常.疾患活動性には個人差があります。 通常.症状は数十年続きます。 少数の人は.疾患活動性の “bum-out “期間があり.その後.長期の寛解を経験することがあります。 米国.カナダ.欧州の10カ国のAS患者を対象としたアンケート調査で.ASの活動性と妊娠の関係を評価した結果.疾患の活動性が生殖能力.妊娠経過.新生児予後に悪影響を及ぼすことはないことがわかりました。 ASの予後を決定する上で有益な指標として.股関節炎.サラミ状指・足指.NSAIDsの効果不十分.ESR上昇（30mill/1h以上）.腰椎可動域制限.小関節炎.発症年齢<16歳などが示されています。 その他の要因としては.喫煙.進行性の放射線変化.活動性の病変（疾患活動性指標で評価）.機能障害（自己申告による評価）.低学歴.他のSPA関連疾患（乾癬.炎症性腸疾患など）の存在.男性の性別.ぶどう膜炎の既往.運動柔軟性（素早く.繰り返し曲げる能力）に関する様々な疾患などがAS患者の予後不良と関連しているかも知れません。 他のSPA関連疾患（乾癬.炎症性腸疾患など）の存在.男性.ぶどう膜炎の既往.動的柔軟性（急速に繰り返し曲げたり.ねじったり.伸ばしたりする能力）や体の振動を伴う様々な職業活動（トラックの運転や重機の操作など）があること。 また.診断の遅れ.時期尚早で無理な治療.長期的な機能的運動の非遵守などの場合には.予後が悪くなります。 専門医の指導のもとでの長期的なフォローアップを重視すべきです。