分娩後急性腎不全の概要
分娩後急性腎不全は、乏尿あるいは無尿を伴い、急速に腎機能が低下する妊娠中の腎疾患で、特発性分娩後急性腎不全、分娩後溶血性尿毒症症候群とも呼ばれ、妊娠、分娩の成功後に発症する。 この疾患は分娩後1日目から数ヵ月に発症し、妊娠後期にはほとんどみられない。 産褥期に起こる微小血管障害性溶血性貧血を伴う乏尿または無尿の急性腎不全が特徴である。
病因
本疾患の原因は不明である。 本疾患は、著明な微小血管障害性溶血性貧血および出血系および凝固系の障害を伴うことがあり、病理学的変化は妊娠高血圧症候群と類似しており、主な特徴は血管攣縮、内皮障害、血小板凝集および枯渇、フィブリン沈着および末端臓器虚血である。 糸球体毛細血管内皮細胞の過形成および腫脹、毛細血管側副血管のフィブリノイド壊死、微小血栓症などの変化がみられ、これらは血栓性微小血管症でみられるものと同じである。
症状
急性産後腎不全は、腎不全の危険因子がなく、妊娠・分娩が順調であったにもかかわらず、産後1日目から数ヵ月にインフルエンザ様症状で始まり、乏尿、無尿、悪心、嘔吐、腰痛を伴い、程度の差はあるが黄疸や血圧上昇を伴うことがある。 蒼白、嘔吐、下痢、血便などの微小血管障害性溶血性貧血や消費性凝固異常を伴うこともある。 患者の中には、嗜眠、昏睡、痙攣、心肥大、うっ血性心不全、血栓性血小板減少性紫斑病などの心血管系および中枢神経系の障害を伴うものもいる。
検査
1.臨床検査
(1)血液検査では、ヘモグロビンや血小板の減少がみられます。
(2)尿検査ではヘモグロビン尿がみられ、黄疸を伴うとヘモグロビン尿がみられ、蛋白や尿細管が多く、赤血球の視野が広い。
(3) 腎機能検査では、血中クレアチニンと尿素窒素の急激な増加がみられる。
(4) 水分、電解質、酸塩基平衡検査では、アシドーシス、血中カリウムの上昇などが見られる。
(5）凝固機能検査：フィブリノゲン＜1g/L、プロトロンビンおよびプロトロンビン時間の延長、フィブリン分解産物の増加。
2.画像検査
超音波検査では、両腎の大きさは正常か肥大しており、閉塞の場合は結石徴候や尿管圧迫が認められる。
3.病理組織学的検査
腎穿刺生検では、糸球体毛細血管内皮細胞の過形成や腫脹、毛細血管膠原線維壊死、微小血栓症などの変化を見ることができる。 しかし、出血傾向があるため、この検査は慎重に行う必要がある。
診断
妊娠および分娩後の既往歴、乏尿あるいは無尿、溶血性貧血や消費性凝固異常などの臨床症状、腎機能異常や尿検体中のヘモグロビン尿などの臨床検査を総合して診断する。 また、子癇前症、重症胎盤剥離、妊娠急性脂肪肝、高肝酵素・低血小板症候群を合併した溶血、分娩後出血、子宮内感染など、急性腎障害の他の原因の有無も確認し、何もなければ疑いで診断する。
鑑別診断
1.羊水塞栓症
羊水塞栓症は、胎児膜破裂や過度の子宮収縮の後に発症することが多く、急性呼吸不全、循環不全、播種性血管内凝固、続発性急性腎不全を呈し、多くは分娩後数日以内に発症する。
2.妊娠高血圧症候群
妊娠高血圧症候群は、主に妊娠中に発症し、高血圧、蛋白尿、浮腫が主な症状で、まれに溶血性貧血を伴うことがありますが、症状や検査所見から溶血性貧血を伴わないこともあります。
3.胎盤剥離
胎盤剥離は、分娩前または分娩中の持続的な腹痛と膣出血を主症状とし、分娩後に診断が確定します。
治療
分娩後の急性腎不全は早期に診断し、できるだけ早く治療すべきである。 原因因子を積極的に検索し、原疾患の治療を行う。 サポートと対症療法を強化し、適度な拡張、利尿、腎機能の保護、水分、電解質障害、酸塩基平衡不均衡の是正、感染症の予防、鎮痙、鎮静、降圧を行う。 病態によっては、新鮮凍結血漿、新鮮血液製剤の大量輸血、免疫グロブリンの静脈注射、グルココルチコイドショックなどを行い、病態を緩和する。 重篤な場合は、無尿、乏尿、ナトリウム貯留、電解質異常を伴うため、適時血液透析、持続血液濾過を行い、重症の場合は血漿補充療法を行う必要がある。 妊娠後期に発症した場合は、妊娠を早期に中止する必要があります。
気になる質問
産後の急性腎不全
分娩後の急性腎不全は薬物治療、重症例では透析治療が必要です。
1.薬物治療：産後の急性腎不全は、積極的に原疾患を検索し、原疾患に応じて薬剤を使用する必要があります。 また、フロセミドなどの拡張薬や利尿薬、カプトプリルやバルサルタンなどの腎機能保護薬、水・電解質・酸塩基平衡の維持薬が必要である。
2.透析治療：主に血液透析と腹膜透析を含み、透析治療は体内の代謝老廃物と水分を除去し、電解質と酸塩基平衡を維持することができる。
産後の急性腎不全の患者さんは、通常の病院で医師の指導の下、適時に診察を受けて標準的な治療を受けることをお勧めします。
予後
分娩後急性腎不全は予後不良の重篤な臨床症状であり、2/3の患者は死亡するか慢性透析を必要とし、腎機能を回復できる患者はわずかである。 早期の診断と治療が予後を改善する。
看護ケア
産後の急性腎不全患者は、バイタルサインを注意深く観察し、腎機能、水分、電解質、酸塩基平衡を定期的にチェックし、水分の摂取量と排出量をモニターし、尿量を記録し、食事は水分、塩分、カリウム、リンに制限し、十分なカロリーを供給する必要がある。