2005年にInternational Study Group on Pancreatic Fistula（ISSPF）が膵フィスチュラの診断基準を発表し.その後.膵フィスチュラの発生率の報告において基準が統一され始めた。2010年に中国医学会外科部膵臓外科グループが「Pancreatic Surgery after Common Surgical Complicationsの予防と治療に関する専門的合意（2010）（以降.本合意）」を発表し.本合意は.膵フィスチュラの予防と治療に関する専門的合意（以降.本合意）となった。 コンセンサスでは.膵液瘻の診断基準を.術後3日目以降に吻合部または膵切片からの排液が10mL/日以上で.排液中のアミラーゼ濃度が3日以上連続して正常血漿アミラーゼの上限値より高い場合.または臨床症状（発熱など）があり.超音波またはCTにより吻合部周囲に液溜まりが検出され.穿刺により確認した液中のアミラーゼ濃度が正常血漿上限値以上であると定義している。 アミラーゼの上限が正常の3倍であること。 膵臓瘻のグレード基準も.臨床症状に基づいて開発されています（下表）。 近年.膵臓外科の分野では.自己治癒するグレードAの膵臓瘻を生化学的瘻孔.グレードB.Cの膵臓瘻孔を臨床的に重要な瘻孔と呼ぶことが慣例となっています。 膵臓瘻の国際診断基準が発表されてから10年が経過した現在.国内外の研究において.この診断基準やグレード付けに多くの修正が加えられています。 例えば.現在の基準に従って診断されたグレードAの瘻孔の大部分は重大な有害事象を伴わないが.現在の診断基準では重大な有害事象を伴う可能性のあるグレードB.Cの瘻孔の発生を予測することはできない。 本稿では.近年の膵臓瘻の診断・等級判定基準の評価と改訂について簡単に紹介する。
術後の膵臓瘻のグレーディング基準 1.1 膵臓瘻のグレーディング基準の妥当性 過去10年間の膵臓瘻の診断とグレーディング基準に関する研究を振り返ると.現在のグレーディング基準は妥当性が高く.患者の重症度をより反映していることがわかる。 膵臓瘻のレベルと入院期間，ICU 治療時間，医療費との相関は有意であった． グレードAの膵臓瘻の患者さんと膵臓瘻のない患者さんの入院費の差は統計的に有意ではなかったが.グレードBの膵臓瘻の患者さんの入院費の平均増加率は20％.グレードCの膵臓瘻の患者さんの入院費は膵臓瘻のない患者さんの3倍だった。 Prattらは.176例の膵臓十二指腸切除の総膵臓瘻発生率を17％とし.グレードC膵臓瘻の患者さんの入院期間.ICUの治療時間と医療費は17％だと報告している。 膵瘻患者の総在院日数，ICU 滞在時間，総医療費はいずれも膵瘻患者及びグレード A の膵瘻患者より高く，その差は統計学的に有意であった． 1.2 膵瘻のグレーディング基準の限界 Retrospective criteria 膵瘻のグレーディングは.臨床診察や治療の過程で実際にはダイナミックに変化する。 初期には排液中のアミラーゼの上昇や排液量の増加のみでグレードAの膵瘻であっても.不適切な管理や疾患自体の進化によりグレードBやCの膵瘻に進行する患者も少なくない。 そのため.実際に患者さんの膵臓瘻のグレードが決まるのは.治療が終了してからとなります。 既存の診断・等級付けシステムは.膵臓瘻発症後の患者の臨床的変化に対するパラメータを欠いており.治療後の統計・分析にのみ価値があり.瘻孔が最初に発生したときの退行を予測することはできない。 弊害のメカニズムとしては.膵頭十二指腸切除術と膵体尾部切除術では術後の膵瘻は同じではなく.前者では膵液.小腸液.胆汁が同時に漏れることがほとんどなので膵酵素の活性化が顕著で感染や出血に至るが.後者では単純な膵液の漏れが多く.膵酵素の活性化の可能性が低く.消化管の連続性がないため 消化管の連続性に変化がなく.腸液の漏出もほとんどないため.感染症のリスクも低くなります。 また.早期グレードA膵臓瘻の最終的な転帰は部位によって異なると思われます。 したがって.膵頭十二指腸切除術と膵体尾部切除術の術後膵瘻には異なるグレード基準を用いるべきであることが示唆されている。 膵臓手術1966例のレトロスペクティブな解析において.瘻孔に関連しない死亡をしたgrade AおよびBの瘻孔を有する16例がGebauerらの不適切なグレーディングであった。 最終的なグレーディングはグレードCとされた。 レトロスペクティブな臨床解析におけるこのような不適切なグレーディングは.グレードC瘻孔の発生率の過大評価につながり.膵臓瘻孔治療の評価精度に影響を与える可能性がある。 膵臓瘻の診断とグレーディングに関する現行基準の改訂の目的は.膵臓瘻の患者を瘻孔発生の早い段階で高リスクと低リスクに分類し.それによって的を得た臨床決定を容易にすることである。 正確な予測は.患者の階層的管理に役立ちます。例えば.膵臓瘻のリスクが低い患者はチューブを付けて退院し.外来で治療することができますが.膵臓瘻のリスクが高い患者はより集中的に監視し.それに応じて治療する必要があります。 このような個別的な治療方法は.現在普及している精密医療の原則に沿ったものである。 2.1 アミラーゼ検査のタイミングと閾値 現在の診断基準では.術後3日目の排液のアミラーゼ値のみを測定している。 Sutcliffeらは.術後1日目の排液のアミラーゼ濃度が膵臓瘻の診断価値を持つことを示唆し.高値の場合は集中治療を推奨している。 現在の膵臓瘻の診断基準は.排液アミラーゼ濃度が血清アミラーゼ濃度の3倍以上であり.それ以上の排液アミラーゼの上昇の臨床的意義は考慮されておらず.貴重な臨床情報が見落とされている可能性がある。Ceroniらは135例の膵頭十二指腸切除術を前向きに検討し，グレードBおよびCの膵瘻患者では，グレードAの瘻孔よりも排液のアミラーゼ濃度が有意に高く，排液アミラーゼ濃度が2820 U/L以上では重症膵瘻のリスクが有意に高くなると報告している． 2.2 その他の客観的指標 膵液瘻の発生に関連する因子としては.患者因子［肥満度（BMI）.合併症.年齢など］.疾患関連因子（膵臓の組織.膵管径など）.手術関連因子（術中出血.手術手技.関連薬剤の適用など） が挙げられる。 主観的な判断によるバイアスを回避し.診断基準やグレード分けに説得力を持たせるために.これらの要因から客観的な指標を導入することが望まれる。 前述したように，現在の膵臓瘻の診断基準では，膵臓瘻の退縮や重症化の予測ができないため，患者に合わせた治療計画の選択につながらない。 英国の8施設で行われた膵頭十二指腸切除術630例の前向き研究では.141例（22.4％）の膵瘻が国際基準に従って診断され.単変量解析により.患者の術前 単変量解析により.患者の術前BMI.術前脂肪厚.CT画像での膵管径.術中総ビリルビン濃度.膵臓-腸管吻合.膵臓組織.術後病理のTNMステージはすべて膵瘻発症と関連しており.これらのパラメータに基づいてスコアーシステムが確立され.スコアが高いほど重症膵瘻の可能性が高くなるとされた。 Frymermanらは.術後1日目の排液中のリパーゼ濃度がグレードCの瘻孔を示唆することを見出し.Gebauerらは.瘻孔発生日の血清総ビリルビン濃度およびCRP濃度が再手術率の上昇と強く関連することを見出しました。 Eshuisら[9]は.術後の高血糖が膵臓瘻の発生と強く関連していると結論づけた。 要約すると.現在の膵臓瘻の診断基準および等級付け基準は.記録およびレトロスペクティブな分析には大きな価値があるが.臨床的に重度の膵臓瘻の発生.進行および退縮を前向きに予測するには.限られた価値しかないのである。 術前・術中の客観的な指標を数多く加えることで.重症膵液瘻の発生を予測する精度を高め.目標とする治療の指針にすることができると思われる。 膵臓外科医にとって.実績のある実用的で効果的な指標を現在のシステムに統合し.膵臓瘻の診断と等級付けの基準を正確かつシンプルにすることは.今後の課題である。
（注