腰椎椎間板ヘルニア（以下.LDH）は.変性した腰椎椎間板が突出し.脊髄や神経根を圧迫することで起こる一般的な臨床症状である。 発症のメカニズムは.腰椎椎間板の変性と.線維輪の破裂後に髄核から糖タンパク質やβタンパク質が放出され.神経根に強い化学刺激を与えることが主な原因である。 周秉文[i]は髄核や椎間板ヘルニアの組織のpHが酸性であることを示し.著者らも微小電極で組織内のpHを測定したところ.疼痛部位も酸性であったことから.下肢痛の原因は線維輪の微小な断裂である可能性があるとした。 髄核刺激による神経根症状に加えて.脊柱管内の脂肪性結合組織や靭帯の歪みによる不毛な炎症反応.放出された化学物質の蓄積も原因になると考えられている。 また.機械的な圧迫だけでは.患肢の感覚異常はしびれという形でしか現れないと考えられています。 したがって.この神経根の圧迫を適時に緩和すること.あるいは非特異的な炎症を除去し.局所のアシドーシスを軽減することが.この神経根痛の病因的側面から緩和するために必要である。 成都体育病院の椎間板領域での臨床実習では.LDHの患者が増加し.若年化する傾向にあり.私が診た最年少の患者はわずか12歳の女性であることが判明した。 (2)神経分布域の皮膚感覚の麻痺.(3)直下脚挙上テストが正常と比較して50％低下.挙上テスト陽性.N窩の領域で脛骨神経を指で圧迫して遠位および近位肢に放射状の痛みを生じる. (4)神経学的4徴候（筋萎縮.運動低下.感覚過敏.反射低下）のうち2つが見られる. (5) 臨床検査と一致した画像所見が見られる.などである。
2.治療
2.1 非外科的治療
2.1.1 内服および鎮静剤
副腎皮質ホルモン剤：デキサメタゾン.トレンボロン.リドカイン.など。 非ホルモン系：例：コルヒチン.フェンプロパトリン.サルビア注射。 筋弛緩剤：Clozoxazoneなど。 その他のビタミン剤：B6.B12など。 これらの薬剤は.LDHの軽症例に有効な場合があります。
2.1.2 完全なベッドレスト
患部の体重による圧迫を緩和し.安静を保つことで炎症と椎間板の後退を促進させる効果があります。 この方法は.3週間以上.食事や排尿・排便の際も.腰を上げずに絶対安静とし.3週間後に起き上がり.3ヶ月間腰椎の胴回りを縛っておくことが必要である。 腰の屈伸はせず.中程度以上の肉体労働は6ヶ月間禁止。 この方法により.初期の病変や軽症の患者さんは治癒または軽減することができます。 この方法は簡単で非侵襲的であるため.初期病変や軽症例に対しても必要な治療法として用いることができる。
2.1.3 牽引療法
椎間腔の内圧を下げ.膨隆した椎間板を強制的に平らにし.靭帯や関節包を締め.脊柱管の容量を拡大するためによく使われる方法です。 方法としては.連続牽引.両端を牽引した腎臓パッドの再配置.自重懸垂牽引.勢いよく水平に短時間牽引.瞬間的に激しく牽引する方法などがあります。 一般的に用いられる方法は連続牽引で.牽引重量は軽いものから重いものまで体重を超えない範囲で.1日2～3回.1回0.5～1時間.2～3週間を1クールとして行われます。 しかし.邵玄ら[ii]は.15kgまでの牽引であれば.筋痙攣を起こすことなく長時間耐えられ.脊柱筋を弛緩状態にし.靱帯線維輪の部分的な伸展を達成できると示唆しました。 Lv Yushengら[iii]は，体重10kg以上の牽引力で椎間腔の容積が増加し，20kg以上の牽引力では椎間腔の容積の増加が続かず，むしろ前の2例で得られた値より小さくなり，牽引中に患者が不快になることを示した。 これは脊椎の小関節周囲の靭帯に存在する固有受容器が刺激され.牽引に対して反射的に筋収縮が起こることと関係があると思われる。 牽引時に腰椎L3とL5の間の下部腰部に枕を使用し.脊柱を後方に伸展させることにより.突出部の後退を促すだけでなく.修復も容易にすることができる。 また.腰椎をやや前屈みにした姿勢が牽引に適しているとする著者もいる。
2.1.4 物理療法.マッサージ.推拿マッサージ
伝統的な技術を使って.脊椎を曲げたり伸ばしたり回したりして.痙性筋をリラックスさせ.椎間板への有害なストレスを軽減させることができるのです。 脊椎ヘルニアの場合.デュルコラックス鎮痛剤と機械的牽引（体重の約110％）を用いて脊椎操作を行い.その効率は71％であった。 傅秀冰[v]はLDH50例に対し.腰椎牽引と超短波を併用し.総合効率は94％であり.LDH症状は傍脊椎組織の炎症と関連しており.超短波は深部組織の血液・リンパ循環を改善し.血管拡張.血流促進.組織透過性の向上で炎症の吸収が促進されると結論づけた。 しかし.推拿マッサージで出血.骨折脱臼.半身不随になった事例が報告されている。 また.マッサージによりL4-5後縦靭帯下に血腫を生じたり.馬尾神経を損傷し.下肢の感覚機能を喪失した例も報告されている。 したがって.推拿マッサージの適応を理解する必要がある。 機械的な牽引［牽引力は患者の年齢と身体能力によって一般的に30～60kgの範囲］と1日1回1回30分の薬草燻蒸.1回20分の中周波電気治療を病変部に10回置く治療コース.推拿マッサージポイントによる腰部の弛緩操作.横捻りによるリセット.脚上げと腰部圧迫.座骨回転.バック法などにより.治癒率は72.1％に達し.総合有効率98.7％となりました。 文献[vi]では.手技治療に適さないのは.（1）罹病期間が長い「死骨型」.（2）突出部の先端が小さく膨らんでいる「カリフラワー型」.（3）突出部が長楕円形で硬く.高さが不均一な「脱出型」.（4）繊維性のもの。 (環椎が完全に破裂し.ヘルニア片が脊柱管や神経根管内で遊離する「遊離型」.（5）ヘルニアにカルシウム塩の沈着.骨棘.骨性突起.軟骨性突起を形成する「骨軟骨型」.（6）神経根損傷を伴う中心型.腰部脊柱管狭窄症 (6)神経根障害.腰部脊柱管狭窄症.高齢者を伴う中心型。
2.1.5 漢方治療
漢方では.LDHは腰や足の痛みや麻痺のカテゴリーに属し.その原因の多くは肝腎の気血不足.腱や骨の外傷.シルトや血による気血内停.風寒湿の外攻により経絡を塞ぎ身体の陰陽のバランスを崩すことであるとされます。 したがって.治療の原則は.腎を益して根を養い.経絡を開いて血液循環を活発にし.寒を散らし湿を除き.腎や骨を強くし.瘀血を除き痛みを取ることで.症状と根本原因を治療することにあります。 LDHの治療には.伝統的な経絡処方である「桃紅四五湯」「瘀血湯」「五虎湯」.外用薬である「白虎加膠膏」「麝香羅漢膏」など.多くの漢方処方や独自の漢方薬が存在します。 漢方製剤は調製が簡単で.効果が高く.痛みがなく.患者に受け入れられやすく.重篤な全身性の副作用がない。
2.2 非外科的治療と外科的治療［限定手術］の間の治療
2.2.1 仙骨管閉鎖
仙骨管は硬膜外腔の仙骨部であり.仙骨管閉鎖は仙骨裂により注入される。 硬膜の多くは第2腰椎で止まっているため.閉鎖はクモ膜下腔に注入されにくく.安全性が高い。 胡友求[vii]は.硬膜外腔に麻酔薬と少量のホルモンを注入することで.神経終末の興奮性を抑制するとともに.局所血液循環を改善し.局所代謝物を血液循環から取り込みやすくして.局所酸性化を抑え.痛みの悪循環を遮断し.抗炎症・鎮痛の目的を達成できると考えています。 劉春河ら[viii]は.椎間板ヘルニア85例の治療に仙骨注射を適用し.78例は仙骨穿刺成功後.速やかに注射を行い.1週間以内に再発したものは1週間ごとに.2～3日以内に再発したものは3日ごとに1回.1日以内に完全に症状が再発したものは1日ごとに1回.4～8回で一通りの治療とし閉廷しました。 治療のメカニズムは.第一に局所麻酔薬による痛みの悪循環の遮断.第二に急速な薬剤注入による神経根への「体液剥離」・フラッシング効果.ホルモン・ビタミンによる抗炎症・栄養効果である。 胡志仁[ix]は.仙骨点滴にコエンザイムAやATPの代わりに漢方化合物の丹参液10mlを使用しました。 彼らは.「液体の剥離」効果に加え.仙骨管に点滴で大量に投与された液体が体位変換の際に「水力伝達」の役割を果たし.治療効果を高めると考えたのです。 楊柳才［x］らは35種類を7つに分類してまとめた 1：局所麻酔薬＋ホルモン剤，2：局所麻酔薬＋ホルモン剤＋栄養剤［以下2］，3：2＋血管拡張剤，4：2＋サルビアオフィシナリス，5：2＋酵素製剤，6：2＋エネルギーシナジスト，7：2＋アルカリ性薬剤であった。
2.2.2 硬膜外麻酔またはくも膜下麻酔
陳建[xi]は硬膜外穿刺に成功した後.20％リドカイン20ml.プレドニゾロン125mgを注射し.30分横になった後に手押しで治療し.優れた治療率は79.1％であった。 傅潔珍[xii]は硬膜外麻酔成功後.操作を行い.硬膜外チューブを病室に戻し.さらに注入した。 薬剤構成はプレドニゾロン2.5mlと0.7％ブピバカイン5ml.重症例にはモルヒネ1mgを1日1回投与した。 合計20例を治療し.腰痛と下肢痛の症状はすべて消失または著しく減少し.直下挙上テストは陰性.腰部運動は正常でした。 張世民ら[xiii]は.硬膜外注射用プルソニン10mlを2週間に1回塗布するだけで26例を治療し.80.8％の優秀率を記録し.動物実験を通じて.漢方の硬膜外注射用プルソニンが無刺激で硬膜.硬膜.くも膜.脊髄に影響を与えず.ホルモンの塗布がもたらす副作用を避けられることが証明されました。 孫逸疇[xiv]は.3日間の連続硬膜外投与で重症LDHを治療し.総合効率は100％で.この方法は痛みの期間が短く.患部が主に炎症性水腫で矛盾する激痛の症例に好ましいと強調している。 しびれが主体で効果がないためである。
2.2.3全身麻酔または鎮痛剤
時金華ら[xv]は腰椎椎間板ヘルニアの治療に全身麻酔で漢方推拿法を用い.全身麻酔は本当に一度に筋弛緩.無痛.髄核の一部または完全再位置を達成でき.一般推拿では無効だった不応の腰椎ヘルニアに適すると考えているそうです。 陳建安ら[xvi]は50％ブドウ糖60mlにペチジン1mg/kgまたはフェンタニル10～20mg/kgを加えたものを塗布して5～10分後に牽引とマッサージを行っている。 静脈麻酔や局所麻酔の副作用を避けることができるとされている。 その鎮痛方法は完全な鎮痛効果はないが.安全性が高く.患者が術中に医師とより協力的であることが最大の特徴である。 硬膜外麻酔.腰椎麻酔.全身麻酔のいずれであっても.術前に十分な検査を行い.術中に緊急用の薬剤や機器を日常的に使用し.経験のある麻酔科医によってのみ使用できるようにする必要があります。
2.2.4 局所神経根閉塞
椎間孔麻酔の注射針穿刺は.単純で選択性が高く.覚醒時の患者の協力も得やすいため.中心性椎間板ヘルニアの症例では慎重に使用されるべきものである。 しかし.Zhou Linkuanら[xvii]は中心性椎間板ヘルニア30例に対して.この麻酔下で軽い操作性マッサージを行い.21例が有効であった。 このことは.鎮痛方法の不十分さを.異なる手技によって補うことができることを示唆している。 そのメカニズムは.神経根解放注射療法では.薬剤が神経根に直接作用し.さらに椎間孔から硬膜外腔や椎間板ヘルニア周辺の炎症に薬剤が浸透し.痛みの症状を緩和することができる。 2.2.5 針治療
針治療は気血を調和させ.経絡やチャネルの詰まりを取り除き.鬱血を解消して痛みを和らげることができます。 瘀血を解消して痛みを和らげ.肝と腎の機能を強化する。 鍼灸は.神経終末の興奮を抑え.筋弛緩を促し.筋痙攣を緩和し.末梢血管を拡張し.病変部位の血液循環を改善し.局所代謝メカニズムを促進し.疼痛抑制物質を増加または疼痛原因物質を変換し.疼痛閾値を上昇させ.したがって鎮痙・鎮痛作用を達成することを研究で確認されています。 王金良[xix]は.回転転位による鍼治療を100例に行い.その効率は100％であった。 方法は.両側の患椎を取り.3寸（経験点）を開き.気を得た後.強い刺激を行い.7～10分間針を保ち.その後針を抜き.手技治療を行い.1日1回.7日間の治療コース.間隔3日間である。 李仲[xx]は腰部陽関.第17椎の下.大腸の患側.秩父.黄柏.陰門.志中.承山.崑崙のツボを採った。 60例中.治癒33例.改善18例.効果なし9例で.全体の効率は85％であった。 30例以上のLDHの保存療法において.筆者は腰眼.腰挟棘.位側.委員会中心.承山.陽陵泉のツボを取ることが効果的であると考えた。
2.2.6髄核化学分解法
この方法は.パパイヤレンネットやコラゲナーゼを髄核に注射し.髄核を分解・収縮させ.圧迫を軽減させるものです。 SUS SMAN 1968は.この病気の29例をコラゲナーゼの局所注入で治療しました。 BOCCANERAはパパイン溶解術を受けた60例を1-3年間追跡調査し.20％に術後の腰痛や脊椎の硬直.5.4％に対側の坐骨N痛の持続.2％に一過性の坐骨神経痛の悪化を認め.最も恐ろしい合併症は酵素の脊髄管への誤注入による二次的な対麻痺の形成であったと述べている。 李大連[xxi]は片側経皮的椎間板ヘルニア患者104人を無作為に2群に分け.片側経皮的椎間板切除術群（グレードA）42人.両側経皮的椎間板切除術群（グレードB）68人.術後経過は6～18ヶ月.治癒率はグレードAが76?2%.Bが95?6%と.LDHに対する両側経皮的椎間板切除術が 治療効果は片側吸引より優れている。 1997年9月から1999年3月まで.治療のために入院した腰椎椎間板ヘルニア79例に対して.2種類の方法で椎間板外コラゲナーゼ注入術を適用しました。 その結果.中国の整形外科脊椎外科の腰痛評価基準で判断すると.術後7日目で77％の症例が優秀で.6ヶ月以上の経過観察で88％が優秀であることがわかりました。 Liu Guofei [xxiii] は.5年間にわたりコラゲナーゼ溶解後に予後不良となった980例のCTおよびMRI検査と外科的探索の結果.ヘルニアまたは脱出28例.後縦靭帯骨化34例.脊柱管狭窄52例.神経根管狭窄18例.脊椎変性不安定14例を見つけて.著しい骨化を伴う長期のディスクヘルニア.著しい脊椎管または神経根管について結果を分析し 外傷が小さい.出血がない.脊柱管に干渉しない.安全.有効.回復が早いなどの利点があり.医師と患者の両方から歓迎され受け入れられ.失敗しても外科治療に変更でき.広く臨床に使われているが.厳密に適応症に従うことが有効性を高める方法である。
2.2.7 小針刀法
LDH患者のマッサージでは.L4-5椎骨横の後腸骨棘.仙腸筋上部.仙骨筋内縁を粘着帯や機械化材料で触知することができるが.これはLDHが受動的腰椎側湾や背部アーチを起こし.長い間筋膜や関連組織に浮腫や変性が生じたものと思われる。 手術の際には無菌状態や神経損傷に注意することが大切です。
2.3 手術治療
2.3.1 従来の手術
金安民[xxiv]は1983年から1985年まで.腰椎椎間板ヘルニアの3種類の切除（半椎間板切除.全椎間板切除.ラミナートミー）300例をとり.ラミナートミーは40例.全椎間板切除は30例の長期比較調査を行った。 30例である。 その結果.椎弓切除術は最も効果が低く.術後合併症も高いため.避けるべきと結論づけられました。 これに対し.小切開椎弓切除術は.切開創が小さい（約4CM）.傷が少ない.出血が少ない（20～100ML）.回復が早い.効果が高い.合併症が少ないなどの利点があり.提唱する価値があるとしています。 陳賢南[xxv]は1996年1月から1999年12月までに当院に入院したLDHの再手術19例を分析し.臨床検査の怠慢.ルーチンX線の欠如.診断確立のためのCTやMRTへの盲信.術前の不明瞭な診断が手術の失敗につながったと結論づけている。 郭廷[xxvi]は中心性LDHに対する椎弓切除術と両側椎弓切除術の方法を比較し.椎弓切除術は84％.両側椎弓切除術は87％と優秀であり.一般的には.外傷が少なく患者の回復が早く腰椎後方構造を保存し.椎弓切除術に伴う腰椎不安定性を回避する両側椎弓切除術を推奨しています。 手術療法は減圧と安定化の原則に従い.神経根の解放と減圧を達成できますが.術後の癒着や瘢痕による腰椎不安定症や腰背部疾患.坐骨神経障害などの術後合併症が多くなるというデメリットは未解決のままです。
2.3.2 経皮的穿刺式腰椎椎間板ヘルニア除去術（PLD）.経皮的椎間板直視下椎間板ヘルニア除去術（AMD）
1975年に土方が初めて経皮的穿刺式PLDを用いて手術と保存療法の間に新しい道を開いたが.上記の方法は単純かつ急性なLDHのみに適応し.その合併する椎間狭窄や脊椎根狭窄に対しては有効でない。 その結果は良好とは言えない。 2001年.李勇[xxvii]はこのような手術を5回行い.そのうち2回は術後の痛みや兆候が残っており.1回は保存療法で改善したが.もう1回は悪化する傾向があり.保存療法は効果がなく.4ヶ月後に手術を繰り返したが.その際にL4? 5髄核のヘルニアが見つかり.L5? S1ディスクレベル近くで脊柱管に落ち.脊柱管狭窄症と広範囲に癒着していることが確認された。 2000年.任警察[xxviii]は.1992年10月から210例のLDHを外科的に治療し.3～5年の経過観察を行い.140例が術後順調に回復し.67％を占め.70例が予後不良で.33％を占め.そのうち予後不良で外科的治療が変更されたと報告している。 2.3.3 人工関節置換術
腰椎椎間板切除術は広く行われているが.その手術効果はいまだ不明であり.その理由として.下肢症状がなく腰部症状のみが適応となる場合.中心性であるが片側に症状が出る場合.両下肢に症状のある中心突出部は実現可能なAMD.LDH後の再手術はAMDの禁忌であることがあげられる。
腰椎椎間板切除術は広く行われていますが.手術効果はまだ70～80％で.手術した手関節が不安定で変性を早め.術後数年から数十年で腰椎疾患や神経障害が現れ.特に2節以上癒合した場合は.病変部の一部が偽関節を形成するため.症状の原因となる椎間板を人工物に置換して同様の運動安定性と体重負荷機能を持たせようと試みられています。 xxx]は1998年4月から2000年4月まで改良型SB CHARTE type III人工椎間板による腰椎椎間板置換術を行い.2年間の追跡調査を行った。 術後の腰椎セグメントは前方に平均4.0度.後方に5.1度屈曲でき.1では技術的理由により軽い変位が発生したが臨床症状は無かった。 王慶義[xxxi]は1999年12月から2001年11月まで腰椎椎間板置換術にSB CHARITE IIIディスクを適用し.4ヶ月から2年3ヶ月の経過観察.平均16.7ヶ月.症状改善率89%.患者満足率84%.短期的には満足できる結果であるが長期的にはさらに観察すべき結果であった。 しかし.長期的な効果についてはさらに観察する必要がある。 戴相喜は.人工椎間板置換術の長期的な効果は把握できず.国民の生体構造に合った人工関節は生産されておらず.特にインプラントをどの程度維持できるのか.術式の正確な適応はさらに検討する必要があり.この方法を選ぶ際には注意が必要であると考えている。
3.まとめと提言
まとめると.LDHに関しては多くの治療法があり.効果も様々である。 腰椎椎間板ヘルニアの保存療法は確実な効果があり.その鎮痛方法も様々である。 筆者は.リスクが少なく操作が簡単で.効果が明白な鍼灸.マッサージなどの方法を十分に活用すべきと考え.薬剤構成も家庭によって様々であるとした。 漢方薬はホルモン剤の一部または完全な代替薬として使用できると考えられています。 硬膜外注射単独や牽引・マッサージ・鍼灸の治療効果は.両者の併用治療よりも悪いことを臨床比較試験で証明した人もおり.臨床ではより良い治療効果を得るために併用することが望まれる。 従来の手術は技術的には成熟しているが.術後の回復や合併症はあまり解決されていない。 低侵襲手術は.安全性.有効性.最小限の損傷.迅速な回復という長所を持ち.現代外科の発展の方向性となっている。 保存的治療が3クール以上有効でない場合.手術の適応によって手術を選択することができます。 手術の選択において.低侵襲制限手術が主流となり.低侵襲手術の発展に良い見通しを示しています。