目的】神経疾患の鑑別診断の標準的な方法を模索し.精度を向上させることを目的とする。
方法：症状の必要な組み合わせ.病因.本質的関係.重症度.期間.症状の除外.非器質的病理学的根拠など計7つの側面を神経症の鑑別診断モデルの要素として用い.神経症の二重鑑別治療を用いて臨床的に検証を行った。 結果 神経遮断性障害は.神経遮断性症状を持つ他の障害と有意な差がある。 症状.病因.内因性の関係の必要な組み合わせが鑑別診断の中心であること.非器質的病理の基礎となる症状の除外も重要であるが.特定の症例で鑑別診断の基礎となるかどうかは状況による。また.病気の重症度や期間もある程度の重要性を持っていること。
結論：神経疾患の鑑別診断モデルは，より綿密で標準化された正確な診断が可能であるという利点がある。
神経疾患の鑑別診断モデル
1.はじめに
ノイローゼは.神経症の一般的なサブタイプである。 その診断には.一般化から放棄まで.極端な扱いを受けてきた歴史がある。 これは.その本質が理解されていないことが原因です。 実際.神経症の診断や鑑別診断は.根本的に解明され合理化されうるが.そのためには新しい理論と実践が必要である。 神経症の鑑別診断は.神経症の二重診断と治療の理論と実践に基づき.中国精神疾患分類診断学CCMD-2-Rと中国精神疾患分類診断学CCMD-3の関連内容を組み合わせたものである。 また.神経症の鑑別診断モデルシステムの一部でもある。
2.差分診断モデル
2.1 必須の組み合わせの症状
2.1.1 症候学的基盤の必須の組み合わせ。 神経症の主な症状（臨床的段階）は2つに分けられ.1つは過剰な思考や過剰な注意を特徴とする神経症の共通症状または中核症状部分.もう1つは通常神経症とみなされる症状を特徴とする人格部分またはサブタイプ特徴部分と呼ばれ.一方がなければ成り立たない。 数学的に表現すると.神経症の症状の必要な組み合わせ＝神経症の共通中核症状＋神経症の症状ということになる。
CCMD-3で表現される神経症の症状は.「脳と身体機能の衰弱症状が主体で.持続的で苦痛な精神疲労（リフレッシュできない感じ.遅い感じ.不注意または持続できない感じ.記憶力の低下.思考の効率低下など）と身体疲労を特徴とし.休息やレクリエーションで回復できない.次のうち少なくとも2つを伴う」とされています。
心配性.神経質.過敏などの情緒的な症状は.実生活における様々な葛藤と関連していることが多く.対処が困難であると感じています。 不安や抑うつがある場合もあるが.それらが優位になることはない。
(ii) 精神的に興奮しているように感じるが（例：回想や連想の増加.主に指示された思考と格闘し.非指示された思考は活発で制御が困難なため苦痛で不快）.言語運動の増加がない.興奮症状。 音や光に過敏になることもある。
(iii) 筋肉の緊張による痛み（緊張性頭痛.四肢の筋肉痛など）又はめまい。
(iv) 睡眠障害：入眠困難.過度の夢.起床時の不安感.眠気の消失.睡眠・覚醒リズムの乱れなど。
めまい.耳鳴り.胸やけ.胸部圧迫感.腹部膨満感.消化不良.頻尿.多汗.インポテンス.早漏.月経障害などのその他の精神生理障害。” 特に.神経症の二重診断・治療理論に従って分析すれば.「興奮症状」は神経衰弱の中核症状の一部として.代替症状としてではなく.精緻化されるはずである。
2.1.2 必要な症状の組み合わせに基づく鑑別診断
神経症の場合は.共通の中核症状＋神経症状が必須で.そうでないと神経症の診断ができない。 最初の部分の症状を中核的な基盤として欠く患者を神経症と呼ぶことはできない。その神経症的な症状は.ある病気に伴う神経症様症候群と呼ぶしかなく.それは次のような多くの病気に存在しうる：脳震盪後症候群.脳動脈硬化.甲状腺機能亢進症.更年期症候群.自律神経失調の体型.身体化障害.精神作用物質による精神病.うつ.統合失調などである。 鬱病
後半の症状を欠く患者さんについては.神経衰弱に似た症候群がないため.当然ながら神経衰弱とは診断されません。
2.2 病理学的側面
2.2.1 病理学的根拠 神経衰弱の症状が出る前から徐々に形成され.現在に至るまで併存する持続的な邪念が特徴的です。 持続的な強迫観念は.過剰な思考や注意が中心で.思考.感情.注意.記憶.意志.性格の6つの要素が絡み合っています。
2.2.2 病理学的根拠に基づく鑑別診断
表面的には神経症の第1部分と症状の第2部分をもっているように見える複雑な状態の患者の場合.過剰な思考や過剰な注意が持続的な邪念の原因を形成しないなら.神経症の診断もできず.他の診断を下す必要がある。
一例です。 更年期症候群の患者さんに.ある程度の心気症や過集中が続くと.「神経症＋心気症や過集中」という神経症に似た症状の組み合わせになります。 この2つの疾患の違いは.症状の組み合わせの出現だけではわからないが.神経症の病因を見れば明らかである。 神経衰弱では.まず考えすぎや過度の心配が持続する邪念の病因を形成してから神経衰弱症状を誘発するが.更年期障害では.神経衰弱症状とともにある程度の考えすぎや過度の心配が現れたり消えたりして.病因的なものにはならない。
2.3 本質的な関係性の側面
2.3.1 本質的な関係の根拠
神経衰弱の持続的な邪念（病因）と臨床的な局面（症状）には明確な関係があるのです。 一般的な関係の中で.最も知覚しやすいのは.病因をきっかけとした正比例の成長と衰退の関係である。 原因が複雑で広範囲に及ぶほど.病気のメカニズムも激しくなり.症状も多く出るし.その逆もしかりである。
2.3.2 内部関係に基づく鑑別診断
精神疾患の中には.一定の心因性の原因があり.その症状が神経衰弱にも見られる.あるいは類似しているものがありますが.「持続する邪念（原因）と臨床的局面（症状）との間に必要な関係がなく.原因と症状の間に正の関係がある」場合は.神経衰弱と診断することはできません。
分析例です。 心因性疾患の多くは.一部の統合失調症.ヒステリー.うつ病など.病気の初期に精神的な刺激を受けた履歴がある.あるいはそれと一致することが多く.何らかの「心因性」の原因があると考えられています。 また.中にはノイローゼのような症状が出ている人もいます。 しかし.注意深く調べると.これらの患者には「持続的な邪念（病因）と臨床局面（症状）との間に必要な関係がなく.病因と症状の成長との間に正の関係がある」ので.神経衰弱と診断することはできないことが明らかになる。 しかし.ごく少数の症状の軽い心因性疾患では.「持続的な邪念（病因）と臨床局面（症状）との間には必要な関係があり.病因と罹病期間とは正の比例関係にある」と認めており.急性反応期以降.神経衰弱の条件を満たせば.神経衰弱の診断に修正が可能であるとしています。
2.4 疾患経過の諸相
2.4.1 疾患の経過に関する根拠
神経疾患の診断基準には.一般に罹病期間の要件があり.バージョンによって異なるが類似している。CCMD-2-RとCCMD-3はともに.罹病期間基準が少なくとも3カ月間.症状基準を満たすことを要件としている。
病気はその性質によって定義され.期間は単なる化粧品に過ぎません。 ここで示した鑑別診断モデルを用いると.本質的に判断できるため.実は必要な期間は1ヶ月と非常に短いのです
2.4.2 発病期間による鑑別診断
罹患期間だけでは不十分な場合は.神経反応と仮診断し.後日.診断を修正することも可能です。 しかし.鑑別診断の向上に伴い.今後.罹病期間の基準は大幅に緩和されるでしょう。
2.5 重大度
2.5.1 重要度基準
社会的機能の低下.または医療機関に受診を促すような精神的苦痛が持続すること。
2.5.2 深刻度に基づく鑑別診断。
重症度に達しない場合.神経学的悪化の診断は保留される。
2.6 症状の除外の側面
2.6.1 症候性ベースは除外する
神経症の患者は.上記の症状の前段および後段に加え.次の症状が持続的にあってはならない：ジスチミア解離症状または転換症状.躁症状.大うつ病症状.精神病症状.自己認識の障害.現実検査能力の障害など。 その根拠は何ですか？ 一方では.そのような症状は神経症などの軽度の精神障害の範囲を超えており.他方では.そのような症状がある場合.以下の「病因論的根拠」「本質的関係性根拠」のいずれかが妥当せず.特定されなければなりません。 障害が一過性のものであれば.器質的な病理がないという観点から.具体的に分析することができる。
2.6.2 症状の除外を前提とした鑑別診断
除外症状」が持続する場合は.神経衰弱などの軽度の精神疾患の範囲外であり.神経症とは発現パターンが質的に異なるため.神経衰弱と診断することはできず.他の診断を行う必要があります。
2.7 器質的病変がないこと
2.7.1 根拠となる有機的病態がないこと
神経衰弱の根底にある器質的な病理はなく.むしろ器質的な病理から神経衰弱が発生することはない。 感染性.中毒性.内臓性.内分泌性.代謝性.器質性の脳疾患では.さまざまな神経症状やその組み合わせが見られ.これを神経症様症候群と呼ぶが.同様に神経症様症状として現れる場合は神経症様症候群と呼び.神経症とは呼べない。
2.7.2 器質的病変がないことに基づく鑑別診断
一般に.器質的病変がなければ.神経衰弱の診断は比較的容易である。 しかし.器質的病変の後に神経衰弱様症候群が見つかった場合.神経衰弱様症候群が器質的病変の直接的な結果なのか.器質的病変そのものが神経衰弱様症候群を引き起こすのではなく.考えすぎや過剰な注意力が原因で神経衰弱になっているのかをどのように判断したらよいのでしょうか？ 臨床像は複雑であることが多く.理解するためには分析が必要です。
神経衰弱が器質的病態に基づかないということは.神経衰弱が器質的病態の直接的な結果ではないことを意味するに過ぎず.神経衰弱の患者がもはや器質的病態を持たないということでも.器質的病態を持った患者がもはや神経衰弱に悩まされないということでもないのである。 身体の成長.加齢.特定の要因によって.様々な器質的病態は日を追うごとに増加する傾向にあります。 器質的病変の出現や治癒によって.神経衰弱が自動的に消滅するわけではありませんので.神経衰弱の鑑別診断には.別の慎重な対応が必要です。 また.器質的病変の出現や治癒の後.新たに多くの心身症が生じ.本来の神経衰弱の症状が本質的な関係で区別できなくなり.神経衰弱と診断することが適切でなくなり.「神経衰弱様症候群を伴うある病気.精神障害を伴うある病気」と診断する場合もあります。
逆に.器質的病変が出現あるいは治癒した後でも.原因と器質的病変の内的関係に基づいて神経衰弱の原症状が明確に識別され.神経衰弱様症状が直接的には関連しない場合もあり.神経衰弱の診断を残すことが適当である。 神経衰弱は.「症状.原因.体内システム」の3つの側面から判断することが原則で.両方があれば神経衰弱が残っており.一方がなければ神経衰弱が廃れたと判断されます。
3.ディスカッション
3.1 除外基準の振り返り
CCMD-2-R.CCMD-3によると.除外する必要のある神経疾患は2段階で対応することになっています。
まず.CCMD-3の除外基準にあるように.器質性精神障害.精神作用物質および非中毒性物質による精神障害.統合失調症や妄想性精神病などの精神障害.気分障害などを除外すること。
CCMD-3の除外基準と同じ第2段階。
(1) 上記の神経学的亜型のいずれかを除外する。
(2) 統合失調症.うつ病を除く。
説明
(1)神経症の症状が他の神経症の亜型に見られる場合は.対応する他の神経症の亜型のみを診断する。
(2) 神経症状は.さまざまな脳の器質的疾患やその他の身体的障害でよく見られるもので.その場合はこれらの疾患の神経学的症候群と診断されるべきである。”
これは権威ある「排除基準」だが.部分的にしか正当化されない。 神経疾患の二重診断と治療に関する理論を紹介します。
器質的精神障害の除外」という観点で。
(1)神経症状を有する甲状腺機能亢進症患者は.一般に神経疾患と並行して診断されることはなくなりました。 これは.これらの患者が「必要な症状.病因.内的関係の組み合わせ」を持たず.「躁症状.大うつ病症状.精神病症状.自己認識の欠損.現実検査障害など」を持つことが多いためで.明らかに器質的なものであると言えます。 この病気は.明確な器質的病態に基づいています。 神経疾患の二重診断は神経症状の有無に影響しないが.甲状腺機能亢進症の治療は神経症状を抑制または消失させることができる。
(ii) 高血圧と冠状動脈性心臓病は.神経症の症状がある場合.診断が異なる。 これらの患者では.上記の「症状.病因.本質的関係の必要な組み合わせ」が存在すれば.神経衰弱の診断も並行して行うことができ.その場合.神経症状の存在に対して.神経疾患の二重診断と治療を行うことが有効であると考えられます。 このように.上記の「症状.病因.本質的な関係の必要な組み合わせ」を持たない患者のカテゴリーでは.神経衰弱と診断できるのは「高血圧.冠動脈疾患等」のみであり.神経衰弱を組み合わせて診断することはできないのです。 このような場合.神経症状の有無に関わらず.神経学的二重診断の使用は有用ではありません。
精神作用物質および非中毒性物質による精神障害」：多幸感物質過量投与.催眠鎮静剤.抗不安剤などの離脱反応では.神経症状がある場合.診断を別扱いする必要があります。 一般に.離脱反応が過ぎ.神経症状が自動的に消失した場合は診断がつかなくなり.離脱反応が過ぎ.神経症状が残っている場合は神経症の可能性があるが.さらに分析が必要で.前述の「症状.病因.内的関係の必要な組み合わせ」が鑑別診断の基準となる。 この分析の理由については.上記をご参照ください。
統合失調症.妄想性精神病などの「各種精神疾患」.躁病.うつ病.統合失調症などの「気分障害」の場合.一般に神経症状の有無は併診されなくなる。 具体的な分析理由については.上記をご参照ください。
不安障害.強迫性障害.恐怖症.心気症などは.神経症の症状があれば.同じ分類の障害に属するので.神経症と一緒に診断することができます。 混合型ノイローゼである。 この場合.神経症の二重診断を用いることで.併存する症状に対して良い効果が得られます。
3.2 生き残るための治療法を再考する
真の神経症は存在するのであり.診断が盛んになったからといって.それが増えたり減ったりすることはない。必要なのは.正確な診断と効率的な治療.あるいは治療である。
前世紀に入り.神経衰弱の概念は次々と変化し.医師の神経衰弱に対する理解の変化や様々な特異的症候・亜型の分化に伴い.欧米では診断されなくなり.中国でも神経衰弱の診断が著しく減少していることがCCMD-3ワーキンググループのフィールドテストにより証明されました。 神経衰弱は.うつ病性障害や不安障害の診断に傾く傾向があり.それに対する抗うつ薬や抗不安薬の効果とも相関しています。 しかし.最終的には.病気の性質や特徴を反映した診断が必要です。 薬の効能はあくまで診断の参考程度にしかならず.神経衰弱に何らかの効果がある治療法や薬剤は多数あることは言うまでもないし.現在の抗うつ薬や抗不安薬も効果があるだけで.神経衰弱の治療にはほど遠いものである。
神経衰弱の本質を探らず.薬物反応の傾向を追って人為的に神経衰弱と診断したり.安易に病名を変えて人為的に神経衰弱と診断することは.非常に性急で僭越なことである。
もちろん.学術的な論争は.学術の発展のための無尽蔵の原動力であり.必要なプロセスである。 CCMDシリーズは比較的慎重で.クラスが上ですが.完璧には程遠いです。 神経疾患の二重診断・治療システムの指導のもと.神経衰弱の合理的な診断と鑑別診断には.症状分析.病因の特定.内部関係の証明などの深い内容を盛り込み.中西医学の相互参加と相乗効果により.神経衰弱の診断と鑑別診断が明確になり.治療計画の選択と治療予後に大きな助けとなった。 ですから.今後.仲間たちともっと協力して.神経衰弱の学術的な発展を一緒に進めていけたらと思います。