I. 急性虫垂炎
急性虫垂炎は.腹部外科で最もよく見られる疾患の一つであり.ほとんどの患者は速やかに治療することができ.良好な結果を得ることができる。 しかし.時には診断がかなり難しく.適切な対処をしないと重大な合併症を引き起こすこともあります。 現在でも急性虫垂炎の死亡率は0.1～0.5％であり.いかに予後を改善し誤診を減らすかに注目する必要があります。
原因：急性虫垂炎は.虫垂壁の様々な細菌攻撃による化膿性感染症として現れることが多いが.その病態はより複雑で.次の要因に集約される。
(i）虫垂内腔の閉塞：虫垂の内腔は細長く.遠位端は一端が閉じているので.内腔の閉塞が急性虫垂炎の基礎となる。 通常.盲腸腔の内容物は盲腸からやってきて.盲腸壁の蠕動運動によって完全に排出することができるが.さまざまな要因で内腔が閉塞すると.この正常な排出が妨げられることになる。 統計によると.壊疽性虫垂炎の病態では.虫垂腔の約70～80％に閉塞因子の存在が認められる。 閉塞部位は虫垂の付け根が多いが.もちろん中・遠位部にもあり.閉塞原因は
1.リンパ胞の過形成：虫垂の粘膜下層はリンパ組織が豊富であり.何らかの原因でこの組織が腫れると虫垂の内腔が狭くなることがあります。 青年の急性虫垂炎の約60％は.リンパ組織の腫脹によって誘発される。 虫垂炎の発生は.虫垂のリンパ胞の数と密接な関係があることが観察されています。
糞石閉塞：約35％を占める糞石は.成人の急性虫垂炎の主な原因です。 糞石は.虫垂腔内に糞便.細菌.分泌物などが混在したもので.ほとんどが1個.大豆程度の大きさである。 大きな便石が虫垂の狭い部分に詰まることで.閉塞が起こることがあります。
3.その他の異物：約4％.食べ物の残滓.寄生虫や卵など.虫垂腔閉塞の原因となります。
4.虫垂自体：先天性の要因や腹腔内の炎症性癒着により虫垂がねじれたり折れたりする場合.索や腫れの圧迫により虫垂腔が狭くなることがあります。
5.盲腸・虫垂壁の病変：虫垂開口部付近の盲腸壁の炎症.腫瘍.虫垂自体のポリープや重なりなどにより.虫垂内腔が閉塞することがあります。
虫垂の内腔が閉塞すると.大量の粘液が内腔に滞留し.徐々に圧力が上昇します。 過剰な圧力は粘膜を圧迫し.壊死や潰瘍を引き起こし.細菌侵入の条件を整えることになります。 腔内圧力が上昇し続けると.虫垂壁も圧迫され.まず静脈還流が阻害され.静脈血栓が形成され.虫垂壁は浮腫と虚血状態になり.腔内細菌が腹腔内に侵入することがあります。 重症の場合は動脈も閉塞し.虫垂の一部または全体が壊死してしまうこともあります。
(ii) 細菌感染：虫垂腔内には大腸と同種の好気性菌.嫌気性菌が多数存在し.主にEscherichia coli.Enterococcus.Bacteroides fragilisなどが存在します。 細菌は次のような方法で虫垂壁に侵入します。
1.直接侵入：虫垂の粘膜表面の潰瘍から細菌が侵入し.徐々に虫垂壁の層に進展して膿性感染を起こす。
2.血行性感染：血液循環を介して細菌が虫垂に到達する。 上気道感染症のある小児では急性虫垂炎の発生率が高くなることがある。
(3) 隣接感染症の拡大：虫垂周囲の臓器の急性炎症が直接虫垂に波及し.このルートで二次的に虫垂炎を起こすことがありますが.頻度は低く.また.虫垂周囲の臓器の急性炎症が虫垂に波及し.このルートで二次的に虫垂炎を起こすことはあまりありません。
(神経反射：様々な原因による胃や腸の機能不全は.反射的に虫垂筋や虫垂動脈の痙攣性収縮を引き起こすことがある。 前者は虫垂腔の閉塞を悪化させドレナージを悪くし.後者は虫垂の虚血や壊死を引き起こし.急性虫垂炎の発症と進行を早める。
病理の種類
(病型：急性虫垂炎は.病態的に3つの病型に大別され.それぞれ炎症が進行する段階が異なる。
急性単純性虫垂炎：虫垂は軽度の腫脹を示し.少量の線維性滲出液を伴う形質膜のうっ血を伴う。 虫垂粘膜に小さな潰瘍や出血斑があり.腹腔内に少量の炎症性滲出液が見られることがあります。 虫垂壁の全層に水腫と好中球性白血球の浸潤を認め.特に粘膜と粘膜下層に顕著である。 虫垂周辺の臓器や組織の炎症は.まだ明らかではありません。
2.急性化膿性（蜂巣炎）虫垂炎：虫垂が著しく腫脹・肥厚し.漿膜が高度に鬱血し.表面が膿性の滲出液で覆われている状態です。 虫垂の粘膜面は潰瘍化して拡大し.内腔に膿が溜まり.壁には小さな膿瘍が形成されます。 腹腔内には膿性の滲出液があり.炎症を起こした虫垂は大網と隣接する腸管に包まれ.炎症の進行が制限されます。
3.急性穿孔性（壊疽性）虫垂炎：虫垂壁の全部または一部が全体的に壊死し.漿膜は暗赤色または黒紫色で.局所的に穿孔している場合があります。 穿孔の多くは血流の悪い虫垂遠位部ですが.糞石で直接圧迫された部位に限局することもあり.穿孔後は虫垂周囲膿瘍を形成するか.びまん性腹膜炎を合併することがあります。 この時点では.虫垂粘膜のほとんどが潰瘍化し.腔内の膿は血性である。
(ii) アウトカム：これも大きく3つの可能性に分けられる。
1.炎症の沈静化：単純虫垂炎は非手術で炎症を沈静化させ完治させることができますが.少数の患者さんには傷跡が残り.さらに内腔が狭くなり.再発の基となることがあります。 化膿性虫垂炎の患者の中には.保存的治療後に局所的な拘束性膿瘍を形成することがあり.これは吸収によって治癒することがあります。
2.限局性感染：化膿性虫垂炎や穿孔性虫垂炎では.感染が虫垂周囲に限局していたり.限局性の炎症性腫瘤として現れたり.虫垂周囲膿瘍を形成していたりすることがあります。 ほとんどの患者さんは治療後.完全に吸収されますが.中には膿瘍が徐々に大きくなり.破壊されて深刻な事態に陥ることもあります。
3.感染の拡大：急性虫垂炎は.大網に包まれる前に穿孔するとびまん性腹膜炎を起こし.不適切な治療により.軽い場合は腎盂下膿瘍など腹腔内に残存する膿瘍を形成し.重い場合は生命を脅かすことがある。 まれに.細菌塞栓が血流に乗って門脈に入り炎症を起こし.さらに肝臓に膿瘍を形成し.高熱.黄疸.肝腫大などの臨床現象を伴う重症敗血症を発症することがあります。
特殊な虫垂炎の種類
1.小児急性虫垂炎
(a）小児の急性虫垂炎は臨床的には珍しくないが.成人より発症率は低い。 総合病院の統計によると.12歳以下の小児の急性虫垂炎は全体の約4〜5％を占めています。
(b)小児の急性虫垂炎は成人と比較して.発症が早く.重症で.穿孔率も高く.合併症も多い。 穿孔は.1歳以内の乳児の急性虫垂炎のほぼ100％.2歳以内の70〜80％.5歳では50％に起こります。 小児の急性虫垂炎の死亡率は2〜3％であり.成人の平均10倍である。
(c) 小児における大網の発達は不完全であり.炎症を抑える能力は低い。80％近くの小児が.様々な程度の敗血症性腹膜炎を患っていることが分かっている。
(d) 臨床症状は非典型的で.消化器系の反応が顕著で.時には頻回の嘔吐が初発症状となることもあります。 発症時に39〜40℃の高熱が出る場合もあれば.下痢が主症状として続く場合もあります。
(上気道感染症.扁桃炎.急性腸炎が小児の急性虫垂炎の誘発因子となり.急性虫垂炎の臨床症状がより非典型的になり誤診されやすくなる。
(f) 小児は身体検査に非協力的な場合が多く.腹部の圧迫痛の有無や圧迫痛の程度・程度を判断することは容易ではない。 子供と家族の協力を早急に求め.より正確な結果を得るために検査を繰り返し.慎重に比較検討する必要がある。
(診断後速やかに虫垂を外科的に切除し.術前準備と術後総合治療を強化し.合併症の発生を抑制する必要がある。
2.高齢者の急性虫垂炎
(i) 高齢化に伴い.60歳以上の高齢者の急性虫垂炎が増加し.急性虫垂炎全体の約10％.40歳以上の成人の約10％を占めています。
(b) 高齢者は冠動脈疾患などの様々な主要臓器疾患を患っていることが多く.急性虫垂炎の死亡率は高く.加齢とともに増加する。 統計によると.急性虫垂炎の死亡率は60～69歳で17％.70歳以上で40％.発症から12時間以内に即手術した場合は13.3％とされています。
(c）高齢者は抵抗力が弱く.虫垂の壁が低く.血管が硬化しており.虫垂が穿孔する患者は約30％である。 また.高齢者では大網が萎縮しており.穿孔後に炎症が収まりにくいため.化膿性腹膜炎を併発する可能性が高くなります。
(iv）臨床症状は非典型的で.高齢者では反応性が低く.腹痛はあまり顕著でなく.転移の特徴がないことが多い。 腹筋が萎縮しているため.虫垂が穿孔していても.腹膜の刺激徴候は明らかでありません。 虫垂周囲膿瘍の形成後.右下腹部にすでに腫瘤が出現することがあるが.急性炎症症状はなく.臨床的には回盲部悪性腫瘍に類似している。
(高齢者は.循環器疾患.慢性肺疾患.消化器疾患.糖尿病などの代謝性疾患を併発していることが多く.その症状が急性虫垂炎の臨床症状と混同されることがあり.診断が困難である。
(単純虫垂炎は経過観察で保存的に治療できるが.それ以外の虫垂炎は外科的に治療しなければならない。 しかし.手術の安全性を確保し.術後合併症の発生を抑えるためには.術前の準備と術後管理を強化する必要があります。
3.妊娠中の急性虫垂炎
(a) 妊娠中の急性虫垂炎の発生率：国内の産科病院は妊娠中の虫垂炎の妊婦の約0.1％.一般病院は虫垂炎全体の2％を占めています。 25歳から35歳の間に発症し.約80％が妊娠中期から後期にかけて発症します。
(妊婦の生理的変化により.一度虫垂炎にかかると一般成人よりリスクが高くなること。 統計によると.妊娠中に急性虫垂炎にかかった妊婦の死亡率は2％で.一般患者の10倍.胎児の死亡率は20％程度とされています。
(iii) 子宮が大きくなると.虫垂と盲腸の位置が変わり.虫垂は上方に移動し.先端は反時計回りに回転する。 盲腸や虫垂が外側や後方に移動し.膨張した子宮に一部覆われていることもあります。 (図6)
(d）妊娠中は骨盤内臓器がうっ血し.炎症が急速に進行するため.炎症に伴う虫垂の穿孔の可能性が高くなります。 また.大風膜が片側に押しやられ.炎症の進行を制限しにくいため.びまん性腹膜炎を併発する可能性も高くなります。
(五.妊娠初期の急性虫垂炎の臨床症状は一般の虫垂炎と同じであるが.妊娠中期.後期では腹痛や圧迫感の場所が高くなり.筋肉の緊張がはっきりしないため.臨床的に誤診されやすいこと。
(vi) 妊娠中の急性虫垂炎の治療においては.妊婦の安全を第一に考えるべきである。 妊娠第3期においては.非妊娠時と同様に虫垂を切除することを原則とし.緊急摘出がベストである。 産前・周産期の急性虫垂炎は.診断や治療がより複雑になるため.産科医と連携して検討・対処する必要があります。
4.異所性急性虫垂炎
多くの場合.虫垂は出生時に右腸骨窩に下降しているが.胎児の発育に異常がある場合.虫垂は腹腔内のどの部位にも留まることができる。 異所性の虫垂に急性炎症が起きた場合.診断に難渋することがあります。 臨床的に見られる異所性の虫垂は.骨盤内.肝下.左側が多く見られます。
(i) 低位（骨盤）急性虫垂炎：盲腸の過度の下降や右半月の固定不足により.虫垂が腸骨棘線より下に位置したり.完全に骨盤腔内に入り込むこともある。 骨盤急性虫垂炎の発生率は臨床的に約4.8～7.4％と推定され.腹痛や圧迫帯が低く.筋肉の緊張も軽いが転移性腹痛として発現している。 経過中.便通の増加や肛門のけいれんなどの直腸刺激症状や.頻尿や切迫した排尿などの膀胱刺激症状が見られることがあります。 低位虫垂炎の治療は一般的な虫垂炎と同様で.緊急に虫垂を外科的に切除する必要があります。 手術では.虫垂と盲腸の位置を慎重に確認し.虫垂が完全に遊離するように炎症性癒着を切り離し.その後切除する必要があります。
(ii) 高位（肝下）急性虫垂炎：先天性腸管回転・下降不全では.盲腸と虫垂が肝臓下に留まることがあり.後天性虫垂炎では先端が肝臓下にも伸びることがある。 肝下部虫垂炎では.腹痛.圧迫感.筋緊張は右上腹部に限られ.臨床的には急性胆嚢炎と間違われることが多い。 必要に応じて腹部超音波検査を行い.胆嚢の大きさ.輪郭が正常であること.胆嚢腔内に異物エコーがないことを確認できれば.高位虫垂炎を考慮し.診断されれば緊急に虫垂を摘出する必要があります。
(iii) 左側急性虫垂炎：先天性腹部内臓外反により.虫垂が左下腹部に位置することがあり.後天性遊離虫垂も左下腹部に移動・付着して固定し.それに伴い左腸骨窩の虫垂も固定することがあります。 左側急性虫垂炎は稀で.右側急性虫垂炎と同じような病態・病態で.転移性の左下腹部痛と左髄窩に限局した圧迫・筋緊張を伴う。 左側急性虫垂炎の可能性を考える場合.慎重な身体検査と胸部・腹部のX線検査を行い.診断確定後に左下腹部斜め切開で虫垂を切除することが可能です。
最も低いのは妊娠2カ月目.最も高いのは妊娠8カ月目です。
慢性虫垂炎
(i) コンセプト
慢性虫垂炎の診断はまだ完全に統一されておらず.別の病気として扱うことができるかどうか.臨床的な意見も分かれている。 実際には.慢性虫垂炎の病態と臨床診断が必ずしも一致するわけではありません。 例えば.通常は無症状の虫垂を検査のために偶然に切除した場合.虫垂のかなりの部分が病的に慢性炎症を起こしていることがある。 一方.切除後の虫垂の病理検査で慢性虫垂炎が確認され.典型的な臨床症状を呈しながら.術後は完全に症状が軽快しているにもかかわらず.満足な術後経過が得られない症例です。 慢性虫垂炎の臨床症状.病理診断.手術成績は.もちろん大多数の患者さんで完全に一致しており.したがって慢性虫垂炎は臨床的に異なる疾患として認識されるべきものです。
(ii) 区分
慢性虫垂炎は.臨床的に2つのタイプに大別されます。
(一次性慢性虫垂炎：発症が緩やかで.症状の発現が遅く.罹病期間が数ヶ月から数年と長いことが特徴である。 発病当初に急性発作の既往がなく.経過中に急性発作の再発もない。
(二次性慢性虫垂炎：最初の急性虫垂炎の発症が特徴で.手術以外の治療で治癒するか自然治癒する。その後.臨床症状が残存し.長期間治療されず.病気の経過中にさらに急性発作が続くか繰り返すことがある。
(iii) 治療
外科的治療が唯一の有効な方法ですが.盲腸の手術を決定する際には特別な注意を払う必要があります。
(a)慢性虫垂炎の診断が確定した後.特に急性発作の既往がある患者には.原則として手術により病的虫垂を切除する。 診断に疑問のある患者や重篤な合併症を持つ高齢者は.一時的に非手術で治療し.外来で経過観察することが望ましい。
(b) 手術中に虫垂の外観が基本的に正常であることが判明した場合.虫垂だけを切除して簡単に閉腹してはならない。 回盲部.回腸の最後の1メートル.小腸の腸間膜及びそのリンパ節など虫垂周辺の組織及び臓器は慎重に検査すること。 女性患者の場合.誤診や診断の見落としを防ぐために.骨盤や付属器も注意深く探る必要があります。
(iii) 各患者は.虫垂切除後の実際の結果を見るために.手術後一定期間経過観察されるべきである。 慢性虫垂炎の最終診断は病理診断ではなく.手術後に症状が完全に消失することです。 術後に症状が残る患者さんには.真の原因を探るために十分な検査を行い.術後の腸管癒着に対して安易に対症療法を行わないようにする必要があります。