うつ病は.うつ病性障害とも呼ばれ.顕著で持続的な抑うつ状態を特徴とする.気分障害の主要なタイプです。 抑うつ気分は.不機嫌な状態から悲壮感.自尊心の低下や抑うつ状態.悲観的な状態まであり.自殺企図や行動を伴う場合もあります。また.著しい不安や運動興奮を伴う場合もあり.重症例では.幻覚や妄想などの精神病症状が現れる場合もあります。 1回の発作は少なくとも2週間.あるいは数年間続き.ほとんどの症例は再発する傾向があり.ほとんどの発作は治まるが.一部は症状が残ったり慢性化したりする。
病因
現在までのところ.うつ病の原因はわかっていませんが.うつ病の発症には多くの生物学的.心理学的.社会的環境要因が関与していることは確かです。 生物学的要因としては.主に遺伝.神経生化学.神経内分泌.神経再生などの側面があり.心理学的素因としては.うつ病気質などの病前性格があげられます。 成人期にストレスの多いライフイベントに遭遇することは.臨床的に重要なうつ病エピソードを発症する重要な引き金となる。 しかし.これらの要因は単独で作用するものではなく.遺伝と環境・ストレス要因の相互作用.およびその相互作用が生じるポイントが.うつ病の発症に重要な影響を及ぼすことが現在強調されています。
クリニカル・プレゼンテーション
うつ病は.単発のうつ病エピソードと.複数のうつ病エピソードを繰り返すことで症状が現れますが.うつ病エピソードの主な症状は以下のとおりです。
1.抑うつ気分
主な症状は.著しい抑うつ気分.うつ状態.悲観的な状態が持続することです。 軽症の場合は.不機嫌.不愉快.興味の喪失が特徴で.重症の場合は.苦痛.悲観.絶望が特徴で.人生は死よりも悪いと言われるうつ病である。 典型的な患者さんのうつ状態は.朝が重く.夜が軽いというリズムがあります。 抑うつ気分に基づいて.患者は自尊心の低下.役立たず感.絶望感.無力感.無価値感を経験し.しばしば自責や自責の念を伴い.重症の場合は罪の意識とパラノイアによる妄想を抱くこともある。
2.思考の遅れ
患者は.思考や連想が遅く.反応が鈍く.閉鎖的で.自分の「脳は錆びた機械のようだ」「脳は糊の層のようだ」と感じているのです。 臨床的には.活発な発話の減少.著しい発話の鈍化.低い声.質問への応答困難などが見られ.重症の場合はコミュニケーションが不可能になります。
3.意思決定活動の低下
患者の意思活動が著しく.かつ持続的に抑制されている。 臨床症状としては.行動が遅い.受動的で怠惰な生活.物事をやりたがらない.周囲の人との交流を嫌がる.一人で座っていることが多い.一日中ベッドに寝ている.密室で一人で生活する.友人や親戚を遠ざける.社会的交流を避ける.などがあります。 重症になると.飲食や身だしなみなどの身体的欲求にさえ気を配らなくなり.顔色も悪くなり.無口.無動.無教養に発展することさえあります。 不安のある患者さんには.そわそわする.指をはさむ.手足をこする.歩いたりするなどの症状が見られます。 重症例では.しばしば否定的な自殺念慮や行動を伴います。 ネガティブで悲観的な思考.自責の念.自信のなさが.「自分の人生を終わらせれば安心だ」「自分は世の中に余分な存在だ」という自暴自棄な思考につながり.自殺未遂につながることがある。 これは.うつ病の最も危険な症状であり.警戒する必要があります。
4.認知機能障害
うつ病の患者さんには認知機能障害があるという研究結果があります。 主な症状は.近時記憶の低下.注意欠陥.反応時間の延長.覚醒度の上昇.抽象的思考の低下.学習障害.言葉の流暢さの低下.空間認識能力の低下.目と手の協調.精神の柔軟性の低下などです。 認知機能障害は社会的機能障害につながり.患者さんの長期予後に影響を及ぼします。
5.身体症状
主な症状は.睡眠障害.疲労.食欲不振.体重減少.便秘.体中の痛み.性欲減退.インポテンス.無月経などです。 身体的不快感の訴えは.吐き気.嘔吐.胸やけ.胸のつかえ.発汗など.あらゆる臓器に及ぶ可能性があります。 また.自律神経失調症の症状も多くなっています。 病前の身体障害の訴えは.通常.悪化する。 睡眠障害は主に.通常より2〜3時間早く目が覚め.目が覚めてもなかなか寝付けないという.うつ病エピソードに特徴的な症状で現れます。 寝つきが悪い.眠りが浅い.睡眠過多などの症状を示す患者も少なくない。 体重減少は必ずしも食欲不振に比例するわけではなく.食欲が増進して体重が増加する患者さんも少数ながら存在します。
治療法
薬物療法
中等度以上のうつ病エピソードに対しては.薬物療法が主な治療法となります。 主な臨床第一選択抗うつ薬には.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI.fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, citalopram, escitalopramが代表）.5-ヒドロキシトリプタミンとノルアドレナリンの再取り込み阻害薬（SNRI.venlafaxineとduloxetineが代表）.ノルアドレナリン.特異的5ヒドロキシトリプタミン系抗うつ薬などがあります。 (NaSSA.医薬品ミルタザピンを表す）などがあります。 従来の三環系.四環系抗うつ薬やモノアミン酸化酵素阻害剤は.副作用が大きいため.使用量が大幅に減少しています。
心理的治療
心理社会的要因が大きいうつ病エピソードの患者さんでは.心理療法と薬物療法を併用することが多いようです。 一般的に用いられる心理療法には.支持的心理療法.認知行動療法.対人関係療法.夫婦・家族療法.精神力動療法などがあり.このうち認知行動療法はうつ病エピソードに有効であると認められている。
理学療法
重度の陰性自殺企図を持つ患者や抗うつ薬による治療がうまくいかない患者には.修正電気けいれん療法（MECT）を行うことができます。 電気けいれん療法後も薬物療法による維持療法が必要です。 近年.主に軽度から中等度のうつ病エピソードを対象とした新しい理学療法である反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法が登場しています。
予防
うつ病患者を10年間追跡調査したところ.75％から80％の患者が何度も再発したため.うつ病の患者には予防治療が必要です。 3回以上のエピソードは.生涯投薬による長期的な治療が必要です。 維持療法は.ほとんどの学者が治療と同じ量を投与し.また外来で定期的にフォローアップする必要があるとしている。 再発予防には.心理的治療や社会的支援体制も非常に重要な役割を果たす。 患者の過度の心理的負担やストレスをできるだけ軽減・緩和し.生活や仕事における現実的な困難や問題の解決.対処能力の向上を支援するとともに.再発予防のための環境整備を積極的に行うことが必要だ。