1932年にBabcockが初めて直腸ドラッグアウト切除を行って以来.Bacon (1945), Black (1948) などにより何度か修正されている。 直腸を肛門裂まで遊離させるなどの腹部手術は前方切除と同じである。 肛門側の切除範囲や管理は術式によって異なるが（図7-26）.共通しているのは.大腸と肛門管を吻合せずに自然治癒に委ねることである。 この種の手術は.遠位結腸の壊死.肛門管や括約筋の損傷などの合併症を起こすことがあり.現在ではほとんどが吻合を伴う低位前方切除術に置き換えられています。 直腸癌手術の発展の歴史の中で.まだまだ学び.発展させていかなければならない方法です。
(i) モディファイド・ベーコン・プロシージャ
1950年.RavitchはBaconの術式を改良し.肛門挙筋と内肛門括約筋を温存し.歯状線上の皮膚を切除することにより.腸のコントロールを改善し.感染を減少させることに成功した。 肛門縁から4～6cmの直腸がん.小さな腫瘍.分化度の高い早期がんに適応されます。
手術の手順
1) 腹部切開とS状結腸および直腸の遊離は前方切除と同様であるが.直腸は肛門裂の平面まで遊離させ.この平面より上方で直腸を太い絹糸で結紮すること。
2) S状結腸が短い場合は.下行結腸の側腹膜を切開し.必要に応じて脾弯曲部を解放し.S状結腸を肛門まで緊張なく引きずるようにします。
3) S状結腸を持ち上げ.腫瘍の上4～5cmのところで太いワイヤーで結紮（けっさつ）する。
4) 肛門を指4～5本分拡張し.直腸肛門管を洗浄する。 会陰部に4枚のスカーフペンチをあて.肛門管を四方に引き.歯状線から約2～3cm下の肛門管の皮膚を周方向に切断する。
5) 肛門裂の平面より下で，直腸粘膜を数本の肛門管の下層から分離し，肛門から血管鉗子を伸ばして結紮部で直腸壁を挟み，外側に向け，肛門裂の平面で電気ナイフで直腸粘膜と筋層を周方向に切削する．
6）肛門から癌と直腸をねじらないように.また張力をかけすぎないように注意しながら引き出し.腫瘍の上端で腸管を10～15cm切断し.切断したS状結腸の端が3～4cm肛門外に出るようにし.切断しながら引きずり出した腸管の側壁と肛門周囲の皮膚を3-0の吸収糸で縫合します。 切断端は十分に止血し.ヨードホルムガーゼで覆い.ドレッシングで包む。
7）術後約2週間で.引き抜いた大腸と肛門管の傷が治り.硬膜外麻酔で歯状線より下の引き抜いた大腸を電気ナイフで切除し.肛門形成術を行う。
この手術の利点は.直腸を非常に低い位置で切除するため.高い根治性が保たれることです。
この手順は.以下のように複雑になることがあります。
(感染：肛門管の一部を結腸が通過しているため.肛門管と結腸の間に液体がたまりやすく.感染症になりやすい。 これを防ぐには.出血を完全に止め.結腸を自由に排出することである。
2.腸管引きずり出し壊死：大腸を外側に引きずり出す際に過度の力が加わり.血管の損傷や血栓症を引き起こすことが主な原因です。 また.肛門括約筋が収縮し.腸管が圧迫されることによっても起こります。
(1)肛門括約筋の一部を切断し.肛門機能温存に悪影響を及ぼすこと。
術前に硬膜外カニュレーションを行い.術後3日以内に塩酸モルヒネ2mgを生理食塩水2mlに溶かした鎮痛剤などを6～10時間ごとにカニュレーションから注入すること。 腸管が骨盤腔まで壊死している場合は.再手術を行う必要があります。
(iii) 治癒部は狭窄しやすいので.II期術後2週間から1日1～2回の拡張を開始し.狭窄がなければ徐々に拡張回数を減らしていく。
(ii) 直腸経腹的切除術及び肛門管引抜切除術
この手順は.Zhou XigengらによるBaconの手順を修正したものである。 歯状線より1～2mm遠位で肛門管皮膚および粘膜下筋層の近位端を通り.内部拡張筋の深部まで円形に切開し.肛門挙筋の平面より上まで剥離する。 そして.直腸を挙筋の上で内側から周方向に切断し.直腸を引き抜きます。 そして.引き抜いた腸は.術後10～14日目に摘出されます。
また.この手術では.挙筋とその下の組織を温存し.肛門神経の損傷を避け.術後の肛門機能をより満足させ.腸管をコントロールすることができます。
(iii) 経腹的直腸切除術（肛門側結腸切除術を温存したもの
この方法は.日本では1961年に陣内貞之助が報告した。 適応はmodified Bacon法と同じで.2段階に分けて行います。
手術の第一段階は.直腸を切除し.結腸を引き抜くことです。 腹部の手術は前回の切除手術と同様であるが.この手術を行う際には大腸の脾弯曲部を遊離させ.下方遊離は歯状線レベル.すなわち肛門挙筋の上まで到達させることにしている。 腸管から約2～3cmの歯状線上に大きな直角鉗子をクランプする。
助手は.術者の指4～6本を挿入できるよう.会陰部から十分に肛門管を拡張してください。 直腸腔を水で繰り返し洗浄し.クロルヘキシジン溶液または75%エタノールで拭き取る。 次に第2の直腸大鉗子を直腸大鉗子の下に置き.直腸は第2の直腸大鉗子を下に沿って.むしろ歯状線の高さかその1.0cm上で切断されます。
直腸の剥離は電気凝固で止血し.尾側先端の前外側から穴を開け.仙骨前方に直腸を排出するためのラテックスチューブ2本を残しておく。 その後.下行結腸の血流を調べ.S状結腸の下3分の1を切断した。 検体を取り出し.近位腸管腔をラテックスチューブで固定した後.縫合して閉塞する。 骨盤内をたっぷりの蒸留水で流し.肛門から大腸を引き抜く。 肛門外の腸管は5～6cmにとどめておくのが適切である。 腸管を引き抜き.肛門周囲の皮膚に3～4針で固定する。
2.第二期手術 第一期手術の2～3週間後に引き抜いた腸を歯状線の破線の高さで切断して切除する。 ベーコン手術やブラック手術に比べ.手術の簡略化.出血の少なさ.吻合部の漏れのなさ.術後の肛門機能の回復の早さ・良さなどが特徴です。
(IV) 評価
ダイレクトドラッグアウト直腸切除術は.吻合クラッチによる肛門温存術に比べると効果は劣るものの.吻合部漏れの問題がない経済的な手術で.現在でも多くの病院で行われています。 排便回数が多いという問題については.1日500回肛門を持ち上げる練習をすれば.排便のコントロールがかなり改善されます。