1. 治療歴
患者陳（33歳）は.結婚後7年間避妊をせず不妊であったため.2005年2月に受診した。患者は結婚後7年間夫婦として同居し.通常の性生活を送り.避妊はせず.妊娠はしていない。14歳.初潮を迎え.初潮から不順である。結婚後，月経周期は2〜3ヶ月から6ヶ月と徐々に長くなり，プロゲステロンを使用して月経を起こすこともあった。外部病院でエチドールとプロゲステロンの治療を受け.排卵誘発のためにクロミフェンを数周期服用したが.性交による妊娠の試みには失敗している。 最終月経。2004年11月6日。受診時の身体所見：身長155cm.体重65
Kg.肥満度27.血圧120/80mmHg。両乳房は正常に発育しており.乳頭のはみ出しや乳頭上部の発毛はない。婦人科検診：外陰部正常発育.女性陰毛分布.膣開大.子宮頚部平滑.子宮前部正常サイズ.可動.圧迫痛なし.両付属器に異常なし。 膣内超音波検査：子宮の大きさ。
4.5×3.7×3.4cm.子宮筋層エコーは均一。右卵巣は4.2×3.1×2.3cm.0.3〜0.5cmの小卵胞.卵巣髄質エコーは14.左卵巣は3.9×3.2×2.3cm.0.3〜0.5cmの小卵胞.16卵巣髄質エコーはであった。生殖内分泌検査：卵胞刺激ホルモン（FSH）5.7IU/L.黄体形成ホルモン（LH）：10.4IU/L.エストラジオール（E2）: 112pg/ml.プロラクチン（PRL）：21.3ng/ml.甲状腺刺激ホルモン（TSH）：2.3uIU/l.テストステロン（T）0.55ng/dl.インスリン（INS空腹時）：23.4uIU/L。23.4uIU/L（正常値7-15
uIU/L）.子宮卵管造影検査で子宮腔形態は正常.卵管は両側とも開存.男性パートナーの精液検査では軽度の弱精子と診断された。 予備診断：原発性不妊症.多嚢胞性卵巣症候群.インスリン抵抗性。男性パートナーは精子が弱かった。消退出血初日に診断用掻爬を行い.子宮内膜の病態は分泌相に変化していた。メトホルミンサイクルと併用してデソゲストレル・エチニルエストラジオール錠を投与し.低カロリーの食事と運動も指導した。 3ヶ月後.患者の体重は62Kgに減少し.内分泌の繰り返し卵胞刺激ホルモン（FSH）: 5.4 IU/L.黄体形成ホルモン（LH）: 5.8 IU/L.エストラジオール（E2）: 42.3 pg/ml。42.3pg/ml.プロラクチン（PRL）：20.3ng/ml.テストステロン（T）0.43ng/dl.インスリン（INS fasting）であった。12.3 uIU/L。孫秀欽，済寧市第一人民医院生殖医療センター，中国 済寧市，クロミフェン50mg，1日1カプセルを5日間投与し，月経の3-7日目に服 用した。メトホルミンを継続服用し.後半周期にメトロキシプロゲステロン酢酸塩錠4mgを1日2回.7日間追加服用した。2周期目にはクロミフェンを1日1回100mg.5日に増量.さらに1日150mg.5日に増量したが.それでも優位な卵胞の発育は見られなかった。CC耐性があり.患者・家族と相談の上.尿中卵胞刺激ホルモン併用療法を4周期目に変更しました。 月経5日目にまずマフロキン1日1錠を21日間投与し.月経21日目にアルブテロール150ugを1日1錠.10日間筋肉内投与した。利き卵胞がある場合は.投与量を維持すること。利き卵胞がない場合は.利き卵胞が1.75cmになるまで7日ごとに37.5IUずつ増量し.絨毛性ゴナドトロピン10000IUを筋肉内注射すること。 1周期目は上記レジメンに切り替え.排卵促進剤を月経20日目まで投与し.薬代は2000元以上であった。2周期目は尿中卵胞刺激ホルモン7錠.尿中性徴刺激ホルモン30錠を適用した。月経26日目にようやく左優位卵胞が発育し.絨毛性ゴナドトロピン1万IUを筋肉内投与しました。翌日午後.IUIを実施し.精液洗浄後のA+B精子数は20×106であった。人工授精後.35日目に尿中HCG陽性.血中β-HCG：342.5IU/Lと生化学的妊娠を示唆する結果が得られた。定期的な妊婦検診の後.妊娠39週で帝王切開により3350gの男児を出産.発育は正常で6歳まで経過観察された。 2. 考察 本症例は結婚して7年になるが，月経周期が6ヶ月から1年と長く，月経を誘発するためにプロゲステロンを必要とすることがあった。肥満度は27でインスリン抵抗性を有していたため，内分泌疾患を改善するためにメトホルミンとダイング35を投与した。この患者は月経周期が長いため.投薬期間も長かった。卵胞を成熟させるために排卵を促す漸増式レジメンを使用すると.投薬期間が長くなり.モニタリングの回数も多く.費用も高くなるため.患者とのコミュニケーションを十分にとり.治療の過程を知らせないと守れないことが多い。 この患者群ではLHが高レベルでFSHが比較的不足しているため.エストロゲンとFSHの影響下で肛門卵胞の募集の選択作業が行われる。優性卵胞のリクルートメント段階で純粋なFSH（メトロジン-HPやゴナール-Fを含む）を使用することが.より生理的プロセスに近いと言えます。この研究では.複数の卵胞の同時募集を避け.自然周期中の体内FSHの分泌プロファイルをできるだけ模倣するため.低用量の開始レジメンを使用した。 卵胞を排卵前期卵胞に発育させるため。単一卵胞発育のためのFSH閾値ウィンドウは極めて狭いので.PCOS患者ごとに最も低い有効量のFSHを見つけるためには.ゆっくりと増量し.根気よく単一卵胞発育を目指さなければならない。 u-FSHを4回塗布した後にHMGに切り替えることで.医療費の削減と.過剰刺激が発生せず患者さんが受けやすくなりました。前処置を重視したため.周期療法の放棄が発生せず.無駄な薬剤供給が避けられた。前処置の重視 FSH逐次投与HMG少量漸増法の成功の鍵は.生殖内分泌指標の正常化にある。PCOS患者は.FSH.LH.T.PRL.INSなどのホルモン異常がほとんどなので.指標を正常範囲に調節する必要がある。本症例では.全例にLH/FSH比のアンバランス.高アンドロゲン血症.高インスリン血症が認められ.これらを各種薬剤の併用により正常範囲に調整し.排卵を促した。以上より.子宮形態が正常で両側卵管開放症の難治性PCOS患者において.基本的に正常な夫の精液を選択する治療法として.FSH逐次投与HMGは安全で有効かつ経済的な排卵促進法であると考えられる。