椎間板ヘルニアは.現在世界で最もポピュラーな病気の一つであり.我が国でも今最も流行し.注目されている病気です。 本来は外科的な病気ですが.神経科.理学療法.カイロプラクティックやマッサージ.鎮痛や麻酔などの様々な診療科もこれに群がり.様々な医学的見地から最も議論されている病気の一つとなっています。 “意図して植えた花は咲かず.意図せず挿した柳が伸びる”。 本稿では.現代の椎間板ヘルニアの診断と手術治療について考察を加え.中国伝統医学が注目に値することを主張したい。「椎間板王朝」はどのように形成され.発展し.衰退していったのだろうか。 アメリカの外科医マイケル・E・デバキーは.アメリカの近代外科は3つの “R”.すなわち切除から修復へ.そして修復へと進んできたと指摘している。 アメリカの外科医マイケル・E・デバキーは.現代アメリカの外科手術は「切除」から「修復」.そして「置換」という3つの「R」を経てきたと指摘しています。 この外科の輝かしい発展の第一の反映は.椎間板ヘルニアの診断と外科治療でしょう 外科学概説』には.「1932年12月31日.バーとフィリップ・ウィルソンは.術前に『椎間板破裂』と診断された患者に対して初めて手術を行い.1933年9月30日.彼らはニューイングランド外科学会でその所見を発表した」とある。 彼らは1933年9月30日にニューイングランド外科学会で観察結果を報告し.こうして「椎間板時代」が始まったのである。” [1] 1934年.ミクスターWJとバーJSは.椎間板核ヘルニアに起因する腰痛患者19名を手術し.それらを「破裂椎間板」と名付けた[2] ミクスターは.「脳神経外科.病理学の多くの学者がいなければ」と示唆した。 脳神経外科.病理学.神経学.整形外科の多くの研究の成果なしには.椎間板損傷とその主要な脊椎疾患としての役割に注目することはできなかっただろう」と述べた。 この医学的な「貢献」は.「椎間板の王朝」と呼ばれる時代を築いたと言われている。 西洋医学における腰痛の歴史を振り返ると.「坐骨神経痛は古来より人とともにあったが.腰痛は聖書に記載されるほど注目されてこなかった。 …”[1]. また.「第一次世界大戦中も腰痛は珍しい症状であった」とも報告されている[3]。 “1970年代後半までは.腰痛患者の多くは内科クリニックを受診することが多く.「お化け腰（鬼門）」と呼ばれ.あまり人気がなかったようです。 椎間板ヘルニアに伴う坐骨神経痛は.手術を敢行する前に診断されるだけで.それ以外の腰痛はほとんど敬遠された。 腰痛の患者はカイロプラクターやマッサージセラピストに回されることが多く.他の科では誰も関心を持たなかったようだ。 医師は腰痛に興味がなく.脊椎の臨床を行うための科学的根拠はほとんどなかったのです。 1980年代に入り.高度な画像診断技術や新しい脊髄手術の技術が登場し.脊髄専門外科医の養成ブームが起こるまでは.そのようなことはありませんでした。 このとき初めて.脊椎産業が盛んになり始めたのです。 それまで多くの医師にとって重荷であった腰痛患者が.今や「金鉱」（gold mine）となった。脊椎学会の会員数は急増し.手術率はピークに達し.110％以上の伸び率を記録したところもあった……そして手術の不成功は は.それ自体が新しい病気であるかのように.突然.再び医学的な問題となった-手術失敗症候群」[4]。 このように.「椎間板王朝」は誕生から絶頂期.そして下降期までの道のりを歩んできたことがよくわかる。 椎間板ヘルニアの治療は手術が最適なのか？ 70年以上の臨床を経て.米国で開拓されたこの「椎間板王朝」はどのように評価されるべきなのでしょうか。 X線.CT.MRIなどの画像診断技術の発達に伴い.無症状の人の椎間板ヘルニアが報告されることが多くなってきました。 海外のデータでは.CTで検査した無症状のボランティアの35.4％が腰椎の椎間板ヘルニア.MRIで検査した無症状のボランティアの40歳未満で17％.40〜59歳で22％.60歳以上で36％が椎間板ヘルニアでした。 最も高齢のグループでは.21％が脊柱管狭窄症を有し.無症状であった[5]。 これは腰椎の一部分を調べたに過ぎず.脊椎全体を調べれば.その割合はもっと高くなると思われる。 このため.アメリカ整形外科学会誌では.無症状であったり.ヘルニアのレベルと一致しない椎間板ヘルニアは手術の禁忌（痛みがない場合は手術をしてはいけない）とされています[6]。 坐骨神経痛の自然経過は自然改善が主である。 Hakelius研究によると.装具と安静のみで1ヶ月以内に改善した患者は38%であった Hakelius研究によると.装具と安静のみで1ヶ月以内に38％が改善.2ヶ月以内に52％が改善.3ヶ月以内に73％が改善した。 下肢痛を伴う腰椎椎間板ヘルニアの自然経過：ヘルニア塊の自発的MRI変化と臨床転帰との相関性 (Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome journal of orthopaedic surgery,jun 2001): 37 out of 42 patients (88%) showed effective (>50%) reduction of the herniated mass after 3-12 months of conservative treatment on symptoms onset (37 out of 42 (88%)) MRI scan (ヘルニアの腫瘤の自然なMRI変化と臨床結果との相関). 症状発現後3～12ヶ月のMRI検査でヘルニア塊が効果的に（50％以上）縮小した）。 また.SaalとSaalは.神経根症を伴う椎間板ヘルニア患者の90%以上が非外科的治療で成功したと報告しています[6]。 「私は.低侵襲技術や非破壊的な修復術の分野での継続的な努力を信じています。非破壊的な修復療法を模索しなければならない」と述べている。 1986年の時点で.ニューイングランドジャーナル誌は.「過去30年間で.診断医の自信.外科医の熱意.公的資金による補償の正当性は.すべてかなり低下した」と述べている。 ほとんどすべての限定的な腰痛の原因は不明であり.椎間板ヘルニアを含む多くの異常な病態が無症状の人の脊椎によく見られ.1回の腰痛を特定の解剖学的異常に帰することは十分に強固ではない（Tinuous）。 80％以上の患者が2週間以内に治癒または著しく改善し.その他の患者も積極的に勧めたり.適切な医学的アドバイスに従えば.ほとんどがすぐに治癒する[3]」とある。 これは明らかに.椎間板ヘルニアの外科的治療が過度に強調されることに対する強力な反撃であり.「椎間板王朝」に対する死刑宣告なのです。 脊椎は健康の基礎である。 椎間板は背骨に不可欠な部位であり.椎骨に伝わる応力や歪みを吸収するなどの重要な生理的機能を担っている。 少しの突出で椎間板全体を「切断」「修復」「人工椎間板」に交換するのであれば.神経質になる必要はないでしょう。 もし.小さな突出のために椎間板全体を「切断」「修復」「人工椎間板」に置き換えた場合.脊椎を不安定にすることは.パンドラの箱を開けてしまうようなものです。 パンドラが勝手に開けて.入っていた不幸が一気に飛び出してきた。 今では.すべての災いの元という意味に転化されている】が.その苦労を上回るほどの不幸が.それ以降.患者さんにもたらされることになったのだろう。 現代の画像診断の発達により.「椎間板ヘルニア」と診断する人が増えているので.しっかりと理解しておくことが大切です。 アメリカで使われている椎間板ヘルニアの治療技術は.それほど優れているのでしょうか？ “今日.人類の世界を照らすものは.空の太陽と地上のアメリカの二つである”(王成)。 今の中国には.アメリカ文明を盲目的に崇拝する張公堯が一人ならず存在するのだ! 現在の中国では.椎間板ヘルニアの診断や治療には問題があり.医師と患者の間で紛争や事故が起こることも少なくない。 椎間板ヘルニア」と診断されたとたん.「不死身のガン」ではないかと非常に神経質になり.治療を求めて走り回る人もいる。 また.保存療法で症状が完全に消失しても.CT再検査で「ヘルニア」が見つかり.「無効」と考え.「手術で髄核を除去する」しか解決策がないと誤解している方もいます。 治療法」は「手術」しかなく.症状がなくても喜んで手術を受けに行くのだそうです “アメリカの機器”.”アメリカの技術”! 患者の椎間板の機能に対する無知につけこんで.「椎間板ヘルニアを治すには何が一番いいか」と宣伝し.大多数の椎間板ヘルニアが自力で治せることを露骨に無視し.椎間板組織を破壊する低侵襲治療が一番いいと宣伝する医療ユニットもある! 椎間板組織を破壊する低侵襲治療が最良の治療法として提唱されている：「電気.冷却.圧密の後に低温アブレーションによる髄核の蒸発・吸収」「現時点では第一選択とすべき」! とか.「オゾン髄核焼灼術は.例えば細い針で椎間板に穿刺し.少量のオゾンガスを注入して髄核組織を脱水・収縮させ.椎間板を減圧させる」というものです! 主張：「当院では.頸椎・腰椎椎間板ヘルニアの治療において.核溶解.切除・吸引.オゾン（O3）.椎間板内視鏡.二重・三重オーバーラップ……をカバーする一連の『保存的・低侵襲・開放的』サービスを開発しました。 正常な椎間板髄核組織の破壊を優先した「治療方針」は.「医療保険・平安保険指定病院」でもあり.「椎間板ヘルニア専門分院」である。”2006年6月1日から区分Aの単身者請求制度（医療保険診療報酬）に本手術が盛り込まれました”。 全国に拡大した場合.国や国民にどのような影響があるのだろうか。 アメリカの専門家は.この処置についてどう考えているのだろうか。 Michael E Goldsmith博士は.「腰椎手術後の持続的な痛みや痛みの再発は.脊椎外科の分野では難しいテーマです。 ……現在.腰部手術を受ける患者の約15％は.最初の手術後に症状が完全に消失しておらず.そのため脊椎の再手術が毎年増加している。 初回手術後に85％の患者さんが症状の改善を実感しているのに対し.2回目の手術後の寛解率は50％にとどまり.回数を重ねるごとに改善率は下がり続けているのです。 これらの数字は.不必要な手術を避けることの重要性を物語っている” [7] 。 [7] 椎間板手術の場合.米国でも手術の適応が厳しくなってきている。 多くの整形外科医は.従来のガイドライン（指針）である.腰痛の診断と治療に関するAAOS/北米脊椎学会のリストに基づいて治療することに次第に慣れてきた[8]。 アメリカの雑誌SPINEは.「脊椎学会は踵を返さなければならない」と提言しています。 NASSが主導する脊椎学会は.その知識.経験.そして脊椎学会が蓄積した資源を応用して.脊椎医療の新しいモデルを確立しなければなりません。 新しいモデルは.質の保証と効果的な患者ケアに基づくものでなければならない。 不必要な手術は制限され.合併症は減少し.再手術の割合は制限されなければなりません。 ……私の意見では.新しい脊椎モデルは.筋骨格障害の管理のゲートキーパーとして.特別な訓練を受けた非外科専門医を採用すべきです。 この制度では.筋骨格系障害のプライマリーケアは.患者を管理する非外科専門医から始まり.特別な訓練を受けた経験豊富な脊椎外科医が.手術が必要な場合にのみ患者を診察し.その決定は非外科専門医が行うことが推奨されます。 手術以外の専門家は.特別な訓練を受けた理学療 法士.整形外科医.神経外科医.神経科医.または リューマチ専門家である。 このように.担当の枢要な役割を担う別個の特別な訓練が絶対に必要である」 [4]。 カバマン博士は.著書『病気と痛みを語る-苦しみと癒しの人間体験』の中で.腰痛に悩むアメリカの警察官.ハワード・ハリスについて述べている。 整形外科医.神経外科医.神経科医.麻酔科医.夫人専門医.内科医.家庭医.リハビリテーション専門医……その他の医療専門家：開業看護師.リハビリテーション専門医.鍼灸専門医……ほとんどすべての専門分野の医師数十人に診てもらった」とハリッシュの腰痛に対する辛い体験は語っている。 鍼灸師.医療催眠療法士.バイオフィードバック.瞑想.行動医学.マッサージ.水治療法の専門家。 ペインクリニック.ペインクラス.ペインミーティングに参加し.腰痛に関する医学書や自己啓発書を読みました。 ハリス巡査は背骨の大きな手術を4回受けましたが.そのたびに気分が悪くなり.5回目を受けることに不安と恐怖を感じています」。 その結果.腰痛のために「人生のすべてが苦痛」になってしまった。 ……初期治療を誤ると.不幸の遺産を残すことになる! 椎間板ヘルニアが神経根を圧迫している」というのは.どうでしょうか？ CTやMRIのレポートには.「椎間板ヘルニアが神経根を圧迫」「硬膜嚢を圧迫」「脊髄を圧迫」といった診断名が記載されていることが多いため.「神経根を圧迫」と考える医療関係者は少なくないようです。 そのため.「椎間板の圧迫」を主な問題点として捉える医療関係者も少なくありません。 実は.この「圧迫のメカニズム」はあくまで仮説に過ぎません。 疑義は古くから指摘されており.例えば.亡くなった人の中には.大きなヘルニアで後方に突出した椎間板があっても.生前に腰痛の既往がない人もいました（Fernstr?nm）。 他にも様々な異説があり.例えばWall（1974）はゲートコントロール理論に基づき.”腰椎椎間板ヘルニアによる痛みの原理は未だ不明である “と主張した。 Rothman（1977）は “化学的刺激が神経根痛の主要な病態であり.正常な神経根の圧迫では痛みは生じず.感覚異常でしか痛まない.炎症性神経根圧迫でのみ痛みが生じる “とし.Mashall（1977）は化学的神経根炎説を提唱している。 また.Gertzbein(1977)は自己免疫説を提唱している。 我が国の学者である玄興は.50年以上の臨床経験をもとに.「従来の機械的圧迫による痛みという誤診に代わり.軟部組織の無菌的炎症による痛みという理論を作り.痛みの要因ではない腰椎椎間板ヘルニアの存在を無視して診断する」という新しい理論と治療法を提案した。 従来の「腰椎椎間板ヘルニア」という誤診に代わって.客観的な「腰椎椎間板切除術」が.腰部と臀部の椎体外軟部組織解放術.あるいは腰仙部の椎体内および椎体外軟部組織解放術の組み合わせで決定的になったのです。 “[10]. 理論から実践へ 「椎間板による神経根の圧迫説」は大胆に批判された。 圧迫説」は椎間板ヘルニアに帰結し.椎間板の外科的切除を唱え.「炎症説」は神経根炎に帰結し.閉鎖と抗炎症剤を唱えた。 実際.外傷の多くは治療をせず.安静にしていれば自然に治癒するものです。 このような常識に基づき.アメリカでは「椎間板ヘルニアによる圧迫は保存療法に反応することが多く.手術が必要になるのは特定のケースのみ」と考えられているのです。場合によっては手術が必要になることもある」とされ.安静.入院.投薬.手術に依存した治療が脊椎市場の約6割を占める米国の正統派モデルであり.もう一方の非正統派モデルは4割を占めるカイロプラクティックである。 患者満足度の統計は高いが.身体のリハビリテーションや経済的な影響という点では信頼性に欠ける[4]。 椎間板の損傷を治すと同時に.神経根の炎症性浮腫を軽減し.患者の痛みを早く取り除くことができる治療法はないのだろうか。