胸膜腔は.胸壁と汚れた層の層で構成され.空気を含まない緻密な下層腔である。 何らかの原因で胸膜が破れて.胸腔内に空気が入った場合を気胸といいます。 このとき.胸腔内の圧力が上昇し.あるいは陰圧が陽圧になり.肺の圧迫や心臓に戻る静脈血流の阻害が起こり.さまざまな程度の肺および心臓の機能障害が発生する。 胸部外傷.針治療などによる気胸を外傷性気胸といいます。 最も多いのは.肺の病気で肺の組織や汚れた胸膜が破れたり.肺の表面近くにある肺水泡や小さな気腫性小胞が勝手に破れ.肺や気管支内の空気が胸腔内に逃げてしまうもので.自然気胸と呼ばれるものである。
外傷性気胸は.貫通外傷の場合.約30％～87.6％を占めます。 気胸の空気の起源は.肋骨骨折の折れた端で肺に穴が開いたもの（表面的には肺破裂.細気管支の奥は肺裂傷という）.暴力の作用による気管支や肺組織の挫傷.気道の急激な圧力上昇による気管支や肺の破裂が大半を占めています。 胸壁を貫く鋭利な傷や火器で.肺や気管支.気管や食道が傷つけられることも気胸の原因になり.血気胸や気胸になることが多い。 閉塞性横隔膜破裂や貫通性横隔膜破裂が胃破裂に関連し.気胸になることがあります。
クリニカルタイプ
自然気胸は.発生後の汚れた胸膜の破裂状態や胸腔内圧への影響により.以下の3つのタイプに分けられます。
1.閉鎖性気胸(単純)
2.開放性気胸
3.緊張性気胸（Tension Pneumothorax
2枚の胸膜の癒着とひずみのため.破裂した部分は常に開いており.吸気と呼気の際に空気が胸腔内を自由に出入りします。 患側の胸腔内の圧力は上下に0.ポンピング後数分間観察しても圧力は下がらない。
気胸の原因によって.次のようなタイプに分けられます。
1.外傷後気胸：鋭利なもので胸を刺された後に起こる。
2.原発性気胸：明らかな肺病変のない健康な人に起こる気胸で.20～40歳の若年層に多く見られ.男性に多い。
3.続発性気胸：慢性気管支炎.肺気腫.結核.肺がんなど.肺のさまざまな病気に続発する気胸のことです。
原発性気胸は.通常.先天性肺組織低形成によるもので.壁を破った後に小さな肺水泡や胸膜下の肺水泡の存在によって引き起こされ.病変はしばしば肺の先端部分に位置する。二次性気胸は.元々の肺病変.胸膜下の肺水泡の形成.病変自体が直接胸膜を損傷するために起こるものである。
自然気胸はほとんどが片側性で.両側性気胸になるのは10％程度ですが.二次性気胸は同時に両側性になる可能性が大きく.気胸後に突然胸痛を感じることが多く.刺すような.切るような鋭い痛みが持続するのが特徴的です。 痛みの程度は.気胸のスピードや種類.肺の萎縮の程度.肺の基礎機能などと密接に関係しています。 緊張性気胸や閉塞性肺気腫の既往のある高齢者は.肺が20～30％しか圧迫されていなくても.著しい呼吸困難や息切れを起こすことがある。 刺激性の乾性咳嗽は.胸膜のガス刺激によるもので.通常.痰は出ないか.時に肺破裂部位からのものと思われる少量の血痰が出る程度で.重症化することはない。
臨床症状
患者さんには.重いものを持ったり.息を止めたり.激しい運動をしたりといった誘因があることが多いですが.睡眠中に気胸を起こすケースもあり.突然の胸の痛み.息切れ.片側の息苦しさを感じ.痰が少ない咳をすることもあります。 大きな空気溜まりがある場合や.既存の広範な肺疾患の場合.患者はしばしば横向きになることができない。 横向きに寝ている場合は.息切れを軽減するために気胸の患側に寝かせます。 呼吸困難の程度は.気腹の量と元々の肺内病変の程度に依存する。 胸膜癒着があり肺機能が低下している場合.少量の限定気胸でも大きな胸痛や息切れが生じることがあります。
緊張性気胸は.胸腔内の急激な上昇.肺の圧迫.縦隔の変位.激しい呼吸循環障害を特徴とする。 患者は緊張した表情.胸の圧迫感.さらには不整脈を呈し.しばしば座るのに苦労し.興奮し.チアノーゼ.冷汗.脈が速く.失神し.呼吸不全を起こして意識不明になることもある。
重症の喘息や肺気腫に気胸が合併している場合.息切れや胸の圧迫感などの症状に気づきにくいことがあるので.本来の症状とよく照らし合わせて.胸部X線検査を実施する必要があります。 身体検査では.気管が健側に移動していることが多く.胸部に気胸の徴候が見られます。
徴候：少量の気胸の場合.明らかな徴候はないことが多い。 気腹が多い場合.胸が膨らんで胸郭が広がり呼吸が小さくなり.声の震えや声の響きが減少または消失します。 気管と心臓を健常側に移動させる。 患側のパーカッションで太鼓の音がする。 右側気胸の場合.肝鼻の境界が下方にずれることがある。 聴診では.患側の呼吸音は減少するか消失します。 液性気胸の場合.胸腔内で水が振動するような音が聞こえます。 血気胸になると.血圧が低下し.出血性ショックが起こることがあります。
イメージング
胸部X線検査は.肺の圧迫の程度.肺内病変.胸膜癒着.胸水.縦隔変位などの有無を示す.気胸の診断に重要な方法である。 気胸の典型的なX線像は.気胸線と呼ばれる薄く凸の湾曲した影で.線の外側では半透明度が増して肺の組織がなく.線の内側では肺組織が圧迫されています。 大量の気胸では.肺が肺胞に向かって引っ込み.丸い球状の影として見える。 大きな気胸や緊張性気胸では.縦隔や心臓が健側に移動していることが多く見られます。 縦隔気腫との組み合わせでは.縦隔の横と心窩部の横に半透明の帯が見られる。
結核や肺の慢性炎症によって胸膜に複数の癒着が生じると.気胸はしばしば限局し.時に連鎖する。 気胸が下部胸腔に及ぶと.肋骨横隔膜の角度が鋭くなる。 胸水との組み合わせでは.気液面を示し.透視下で体位変換に伴う液面の移動を確認することができる。 胸部側面X線写真で診断が可能な場合もあれば.X線透視下で体を回転させて気胸を発見する場合もあります。
小型気胸.限定気胸.気腹と気胸の鑑別には.X線よりCTの方が感度.精度が高い。
気胸の大きさは.胸部X線写真に基づいて判断することができます。 気胸の体積は.立方体の肺の直径と立方体の片側胸部の直径の比に近似しているので.［（片側胸部の直径。 片肺の直径) /片側胸部直径)]。 胸壁外側から肺の端までの距離は.1cmで片側胸郭容積の約25％.2cmで約50％である。 したがって.胸壁外側から肺縁までの距離が2cm以上であれば気胸の量が多く.2cm未満であれば気胸の量が少ないと言えます。 気胸の大きさを気胸端線から胸腔上部までとすると.≧3cmは気胸量が多く.＜3cmは気胸量が少ないということになります。
自然気胸は.時に他の心疾患や肺疾患と類似しているため.鑑別が必要である。
I. 気管支喘息と閉塞性肺気腫
息切れや呼吸困難があり.自然気胸と同様の徴候を示しますが.肺気腫の呼吸困難は時間の経過とともに徐々に悪化し.気管支喘息の患者さんは長年にわたり喘息発作を繰り返してきたという経緯があります。 喘息や肺気腫の患者さんが急に呼吸困難や胸痛が悪化した場合.合併気胸の可能性を考える必要がありますが.X線検査でその区別がつきます。
II. 急性心筋梗塞
肺黄斑症
発症は遅く.息切れもひどくない。 胸部透視で角度を変えて見ると.肺水疱や気管支原性嚢胞は円形または楕円形の半透明な領域で.水疱の縁には線状の気胸線は見えず.水疱内には肺葉や血管の名残である小さな筋状のテクスチャーが認められる。 肺水疱は末梢に拡大し.肺を先端部.肋骨横隔膜の角度.心臓横隔膜の角度に向かって圧迫し.気胸は胸の外側に半透明の帯状に現れ.その中には肺の線は見えない。 肺水疱内の圧力は大気圧に近く.吸引後の水疱の容積に大きな変化はない。
その他.消化性潰瘍穿孔.横隔膜ヘルニア.胸膜炎.肺癌など.時に急性胸痛.心窩部痛.息切れを伴う疾患も自然気胸との鑑別が必要である。
胸腔は.胸壁層と.空気を含まない閉じた潜在的な空洞であるダーティ層で構成されています。 最も多い気胸は.肺の病気で肺の組織や胸膜の汚れた層.つまり肺の表面近くにある肺水泡が破れ.小さな気腫性の泡が勝手に破れ.肺や気管支内の空気が胸腔に逃げてしまうもので.自然気胸と呼ばれます。
2.病院に行って原因を明らかにすることをお勧めします。例えば.最も多い肺水疱が原因か.肺の他の病気が原因か.治療の原因など.病気を遅らせないようにします。
3.肺ヘルペスに起因する場合。
肺ヘルペスは.先天性の気管支の発育異常.フラップ状の粘膜ヒダ.軟骨の発育不良により.ライブフラップ効果を発揮します。 胸の圧迫感や息切れの症状があり.再発を繰り返す場合は.手術が推奨されます。 症状がない場合は.医学的に観察し治療することができます。
患者さんの症状は.主に黄斑の数や大きさ.炎症を伴うかどうか.肺の黄斑が破裂するかどうかに密接に関係しています。
まず.小さな先天性肺水疱は.通常.直接死に至ることはありません。
しかし.大きな先天性肺水疱や重篤な合併症の発生により.死に至ることもあります。 原因
1.直接的な原因 大きな肺水疱では.ガス交換が困難になるため.さまざまな程度の呼吸困難があり.患者によっては労働力を失ったり.移動が制限されたり.その結果窒息死することもあります。
2.間接的な原因 これは主に.合併症が発生した場合です。 まず.先天性肺ヘルペスの大半は感染しませんが.インフルエンザなどで肺の分泌物が増え.肺ヘルペスを排出する気管支がふさがり.肺ヘルペスの気管支に炎症性の分泌物がたまると.発熱.咳.咳などの感染症状を起こし.重症化すると菌血症.敗血症.敗血症になって生命の危険にさらされる場合があります。 第二に.肺ヘルペスによる自然血胸で.多くは肺ヘルペスの先端部やヘルペス周辺の肺組織から出血し.胸部屋根への癒着や癒着裂傷活動を伴うものです。 肺.心臓.横隔膜の運動による脱繊維化作用で胸腔内の血液が凝固しないため.自然に止血することは困難です。 臨床症状は出血の速度によって異なり.出血が遅い場合は.胸部圧迫感.呼吸困難.X線検査での横隔膜角の鈍化.胸水貯留の放物線像が徐々に増加します。 出血が急激な場合.短期的にショック症状が現れることがあります。 第三に.広範な先天性肺ヘルペスは.長期にわたるガス交換の困難と酸素欠乏をもたらし.肺性心疾患や.多臓器不全の発症につながることもあるのです。
3.先天性肺水疱の破裂は.生命を脅かすこともあります。 破裂すると自然気胸を併発し.突然の胸痛や呼吸困難が起こることがあります。 肺ヘルペスの破裂が活弁を形成すると.吸気時に胸腔内の陰圧が上昇し.ガスが胸腔内に入り.呼気時には活弁が閉じてガスを排出できず.特に咳をすると.活弁が閉じる際に気道圧が上昇し.ガスが胸腔内に入り.活弁が開いた後に気道圧が低下して.再び破裂が閉じ.呼吸と咳のたびに胸腔内のガス量が増加して緊張性気胸を形成してしまうのです。
緊張性気胸では.患側の肺組織が完全に萎縮して縦隔が健側に押され.健側の肺組織も圧迫され.心臓の大血管が変位し.大静脈が歪んで変形し.血液の還流に影響を与え.呼吸循環に重大な障害が発生します。 急速に心肺機能が低下し.死に至る危険性があります。
合併症
(再発性気胸
気胸の約1/3は2-3年以内に同側性に再発する可能性があります。 気胸の多発再発の場合。 手術に耐えられる人には胸膜修復術を行い.帝王切開に耐えられない人には胸膜癒着療法を検討します。 使用可能な接着剤は.テトラサイクリン粉末注射剤.滅菌精製タルク.50％ブドウ糖.ビタミンC.肺炎ワクチン.溶連菌キナーゼ.OK432（溶連菌製剤）などです。 作用機序は.生物学的・物理化学的刺激により無菌性の胸膜炎を起こし.胸膜2層の癒着と胸腔の閉鎖を引き起こし.気胸の予防と治療を目的としています。 胸腔内に接着剤を注入する前に.陰圧吸引による閉鎖排液を行い.肺が完全に再開していることを確認する。 薬物による激しい胸痛を避けるため.まず適切なリドカインを注入し.患者に体位を回させて胸膜を十分に麻酔させ.15～20分後に接着剤を注入する。 テトラサイクリン粉末0.5～1gを生理食塩水100mlに溶かし.ドレナージチューブから胸腔内に注入した場合.胸膜（特に肺尖部）に薬剤が均一に付着するよう体位を繰り返し回転させ.チューブをクランプして24時間観察します（気胸の症状があれば.いつでもチューブを開けて換気が可能です）。 ドレナージチューブは取り外すことができます。
(ii) 気胸
黄色ブドウ球菌.肺炎球菌.緑膿菌.結核菌.各種嫌気性菌などによる壊死性肺炎.肺膿瘍.カゼ性肺炎に気胸を合併することがあります。 重症化することが多く.気管支肺瘻が形成されることが多い。 膿の中には病原性のある細菌が含まれていることがあり.適切な抗生物質（局所および全身）の投与に加え.ケースバイケースで外科的治療も検討する必要があります。
(iii) 血気胸
胸膜内出血を伴う自然気胸は.胸膜癒着部内の血管の破裂が原因です。 出血が続く場合は.送液・排液.適切な輸血に加え.出血した血管の開胸結紮を検討する必要があります。
(iv) 縦隔気腫及び皮下気腫
高圧気胸をポンプで吸引したり.閉鎖式ドレナージを装着した後.ピンホールや切開部に沿って胸壁の皮下気腫が発生することがあります。 放出されたガスは.腹壁や上肢の皮下にも広がる。 高圧ガスは肺の間質に入り.血管鞘をたどって肺門から縦隔に入る。 そして縦隔のガスは筋膜に沿って頚部の皮下組織や胸腹部の皮下に入り.X線では皮下および縦隔縁のヒアルロン酸バンドが確認できる場合がある。 縦隔に破裂音が聞こえることがあります。
皮下気腫と縦隔気腫は.胸腔が減圧されると自然に治る。 高濃度の酸素を吸入することで.縦隔の酸素濃度が高まり.肺気腫の消退が促進される。 縦隔気腫の緊張が強く.呼吸や循環に影響を及ぼすような場合には.胸骨上窩穿刺や切開を行い.気腫を排出することができる。
気胸と混同しやすい病気は？
気胸.特に限定気胸や被包性気胸は.巨大気胸と鑑別する必要があります。
この2つは症状や徴候.レントゲン写真などでは似ていますが.よく見ると確かに違いがあるのです。
(1)気胸は病歴が長く.症状がゆっくり出るのに対し.気胸は病歴が短く.症状が突然出ることが多い。
気胸は.胸の外の胸腔内にある帯状気胸である。
3.上部肺水疱は基底縁の下方陥没と下縁下の肺組織の上方伸展が見られるが.上部胸部被包性気胸はその外側の下気影が外向きで下方傾斜のある気胸である。
(iv) 肺胞が下葉にある場合.肋骨横隔膜の角度は丸く.押し出された肺組織や胸膜が胸壁近くに見え.気胸の液面はない。 一方.気胸の患者さんでは.肋骨横隔膜の角度に液面を確認することができます。
長期間の観察により.肺水疱の大きさはほとんど変化せず.気胸の形態は日を追うごとに小さくなり.最後には消失する。
2.気胸は心筋梗塞.肺梗塞.中隔ヘルニア.気管支喘息.気管支肺嚢胞.横隔膜ヘルニア.慢性閉塞性肺気腫などの病気と区別する必要があります：病歴.症状.兆候.胸部X線や心電図と関連する検査を組み合わせて.区別することができます。