【要旨】目的 様々なタイプの耳下腺腫瘍に対する個別化された治療法の選択肢とルールを探ること。 その目的は.機能的で正確な手術を実現することである。 方法 レトロスペクティブに.耳下腺腫瘍115例を治療方法の観点から分析した。 耳下腺腫瘤を上部耳下腺腫瘤と下部耳下腺腫瘤に分け.腫瘍の異なる部分に対して対応する手術方法を採用し.悪性腫瘍に対しては術後放射線療法を行った。 術後の経過観察は0.5年～10年であった。 治療成績と術後合併症の評価を行った。 結果 良性耳下腺腫瘍95例.術後の一時的な顔面神経麻痺17例.1～3ヶ月で回復.Frey症候群3例.再発.唾液腺瘻.著しい顔面陥没はなし.でした。 悪性腫瘍の20例では耳下腺全摘術または喉頭蓋頸部リンパ節上郭清術を行い，術後に一時的顔面神経麻痺15例，永久顔面神経麻痺5例が発生したが，うち2例は既往があった。 18例は術後放射線治療を行い術後に再発はなかった，2例は放射線治療を受けず術後2年に再発した。 結論 良性耳下腺腫瘍には個別化治療.悪性腫瘍にはNCCN（National Comprehensive Cancer Network）ガイドラインによる耳下腺全摘術を基本に選択的舌上頸部リンパ節郭清を行い.術後の放射線治療を必要とすることが理想である。 耳下腺腫瘍は一般的な口腔顎顔面腫瘍であり.腫瘍の種類を決定するために病理検査を必要とすることが多い。 治療は主に外科的治療であり.外科的アプローチの選択は一般的に腫瘍の位置と性質に基づいて行われ.良性腫瘍と悪性腫瘍で大きく異なる。 予後は治療の選択に直接関係し.術後合併症.特に顔面神経麻痺の存在は耳下腺の手術では避けたいところである (1)。 我々は.耳下腺腫瘍の種類によって異なる治療法の治療成績を評価することを試みました。 1 .臨床資料 1.1 一般：2002.1～2011.12に北京の人民解放軍第306病院で耳下腺腫瘍の患者115人が入院し.外科的治療を受けた。 主訴は耳介前または耳介下の腫脹で.最短は7日.最長は20年であった。 その中で.57例が男性.58例が女性であった。 年齢は11歳から87歳までで.中央値は49歳であった。 腫瘤の直径は最小が0.5cm.最大が8cmで.95例が良性腫瘍.20例が悪性腫瘍であった（表1）。 56例で凍結切開が行われ.腫瘍の特徴は100％.診断の適合性は94％であった。 フォローアップ期間は6ヶ月から10年であった。 1.2 方法：1.2.1 耳下腺下部の切除：耳たぶから後方に乳様突起の下2cmまで切開し.斜めに下顎角の下2cmまで切り.皮膚.皮下組織.広頚筋.耳下腺噛筋筋膜を切開し.通常耳下腺噛筋筋膜の深部を切り離してフラップを立ち上げる。 耳下腺の下部を露出し.顔面神経の下顎境界枝を検索し.頚顔面幹を分離する。 耳下腺の深葉は.適宜切除するか.そのまま残す。 耳下腺の表層葉の管と上部は保存される。 1.2.2 耳下腺腫瘤摘出術：腫瘤の位置に応じて切開部位を決定し.耳下腺とその腫瘤を露出し.腫瘤の表面で分離して腫瘍を摘出する。 1.2.3 耳下腺全摘出術および喉頭蓋上リンパ節郭清術：従来の “S “字切開を行い.耳下腺の咀嚼筋筋膜を保存または適宜除去する。 悪性腫瘍の場合.患部である顔面神経は適宜切除または温存する。 必要に応じて頸動脈三角形と顎下リンパ節郭清を行う。 1.2.4 耳下腺上部の切除：耳介の前で縦に切開し.必要に応じて上方に延長し.深筋膜分離後に耳下腺を露出させ.耳下腺を腫瘤から 0.5～1 cm 外で切断する。 耳下腺管を切除する可能性があるため適応は限定され.腫瘤が頬骨弓に近く.腫瘍が1.5cm未満の場合にのみ使用されるはずである。 1.3 良性耳下腺腫瘍の個別管理： 1.3.1 耳下腺の分割：耳下腺は.解剖学的および生理学的特徴に従って2つの部分に分けられ.耳たぶから口角までの線が限界とされる。 この線より上は耳下腺上部と定義され.耳下腺管を含んでいます。 これより下は耳下腺の下部である。 1.3.2 耳下腺下部に位置する良性腫瘍については.混合腫瘍25例.腺リンパ腫13例.その他の耳下腺良性腫瘍5例を含む合計43例が耳下腺部分切除術に選択され.耳下腺上部に位置するものについては.混合腫瘍24例.腺リンパ腫3例.その他の良性腫瘍7例を含む合計34例が耳下腺全摘または部分切除術に選択されています。 18例のうち.12例は腺リンパ腫.6例はその他の良性腫瘍であった。 1.4 耳下腺の悪性腫瘍の個別管理：20例のうち2例は.手術後に放射線治療を拒否した患者がいた。 1.4.1 粘液性表皮癌8例（うち1例は両側） 顔面神経を温存した耳下腺全摘術または関与した顔面神経を切除した6例は.術後放射線治療が行われ.1例は喉頭蓋上頸部リンパ節郭清を追加.2例は耳下腺の下部領域の切除で治療した。 1.4.2 耳下腺全摘出で顔面神経を温存した悪性リンパ腫の3症例。 術後放射線治療。 1.4.3 顔面神経を温存した耳下腺全摘出術と術後放射線治療を行った腺様嚢胞癌の2例。 1.4.4 その他の悪性腫瘍7例（耳下腺全摘出術4例.耳下腺全摘出術に舌上頸部リンパ節郭清を伴う3例など）。 2.結果：良性腫瘍95例を0.5～9年経過観察し.17例（17.5%）に一時的な顔面神経麻痺を認めたが.1～3ヶ月後に正常化.Frey症候群3例は未治療であった。 全例で再発や唾液腺瘻はなく.著しい顔面陥没もなかった。 悪性腫瘍20例.一時的な顔面神経麻痺15例（通常3ヵ月後に回復）.永久的な顔面神経麻痺5例（うち2例は術前の顔面神経麻痺）.再発1例（術後放射線治療せず）.耳下腺部の著しい陥没2例.心疾患による死亡1例であった。 Frey症候群や耳下腺瘻孔はなかった。 耳下腺の解剖学的.生理学的特徴から.手術中に耳下腺管と耳下腺の一部を温存し.耳下腺の機能をある程度保持できるようにすることを意図して.耳下腺を2つに分け.現代の手術の流れに沿った手術を行いました。 耳下腺管は.耳下腺の前方で2つの分岐管として始まり.下顎上行枝の後縁の中点に支配管がある。 管は上耳下腺枝と下耳下腺枝から集められる(2)。 下部耳下腺にできた腫瘍は.上部耳下腺の耳下腺機能をある程度残すために.下部耳下腺領域で切除することで.手術のダメージが少なく.顔面神経を傷つける可能性も低くなります。 唾液瘻の発生を避けるため.手術時に耳下腺の断面を切り取って縫合する必要があります。 耳下腺の良性腫瘍の中では.一般的に混合腫瘍が最も多く.次いで腺リンパ腫が多いとされていますが.本データもそのことを示しています。 混合腫瘍の治療は.従来は顔面神経の郭清を伴う表層耳下腺切除術が行われてきましたが.最近の知見では.局所切除術も可能であり.そのポイントは.混合腫瘍が再発しないように.腫瘍の境界から0.5～1cm以上.ともに十分に安全な外側で行うことです（3）。 私たちは.混合腫瘍の異なる領域に対して個別にアプローチし.切除範囲は安全境界線の外側という原則に従っているので.傷害や顔面神経麻痺が少なく.得られる予後も再発例なしで理想的です。 次に.一部の症例で術中凍結切片検査を行い.混合腫瘍であれば手術境界線を厳密に守っています。 腺リンパ腫の場合.腫瘤切除と区域切除では.手術時間ともに差が出ることがありますが.予後には影響しません。 耳下腺の悪性腫瘍は.口腔顎顔面領域でよくみられる悪性腫瘍で.主に腺上皮由来で.わずかに中胚葉組織から発生し.病理学的には悪性度.浸潤性増殖.顔面神経への浸潤など多様である。 診断は.病歴.臨床検査.CT.病理検査により行う。 針吸引細胞診や凍結切片は.手術計画のために病変の性質を決定するために臨床的に用いられることが多く.術後の病理検査は今後の管理や予後を考える上で有益な情報となります。 切除病理検査は一般に推奨されていない(4)。 耳下腺悪性腫瘍20例すべてで術中に凍結切開を行ったが.耳下腺局所切除を行った耳下腺下部の早期粘液性表皮癌の一部では.術後の経過観察で再発がなく.予後良好であった。 これは.未分化主義の堅持.細胞分化の程度.術後の放射線治療が関係していると思われる。 悪性リンパ腫の場合は.術中に顔面神経を温存し.術後に通常の放射線治療を行いましたが.再発はありませんでした。 一方.放射線治療を拒否した2名は術後に再発したことから.当院の20例では術後補助放射線治療の重要性を示している。 また.一部の症例では.NCCN（National Comprehensive Cancer Network）のガイドラインに従って.喉頭蓋頸部リンパ節郭清が行われた。 術後合併症：耳下腺腫瘍の術後合併症には.顔面神経麻痺.Frey症候群.唾液腺瘻.再発などがあり.顔面神経麻痺は耳下腺手術の重大な合併症で.その原因は腫瘍の性質と手術に関係している。 一般に.Frey症候群は.特に耳下腺上部の手術において.交感神経と副交感神経の交差吻合に関係すると考えられています。 その理由は.混合腫瘍の生物学的挙動が特殊であり.切除の境界が不十分であるためである。 耳下腺のT1-T2N0M0悪性腫瘍に対して耳下腺切除術を採用することは可能であり.術後の放射線治療は腫瘍の再発を防ぐために日常的に実践することが可能である。 本研究の長所と短所：耳下腺腫瘍の個別化治療は.特に最新の手術ロボットを用いて.現代の一般的な治療トレンドに合わせることができる。 治療成績は良好で.術後合併症を減らすことができる。 しかし.患者さんに利益をもたらすためには.さらに洗練された研究が待たれる。
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