概要 目的：急性脳血管障害の回復期において，患者の悪化や死亡につながる共通した教訓を分析すること。 方法：1996年から2003年の間に回復期に死亡した入院患者26名の死因をレトロスペクティブに分析した。 結果：回復期の一般的な死因は急性期の死因と有意に異なり.ほとんどが医療過誤に関連するものであった。 結論：回復期の死亡に共通する危険因子を十分に理解し，積極的な予防と早期管理により，死亡の発生を効果的に減少させることができる．
急性脳血管障害（ACVD）の死亡率は高く.国内外のACVDの死因分析は急性期が中心で.回復期の死因はほとんど報告されていないのが現状です。 1996年から2003年までの当院におけるACVD患者の死亡例は282例であり.そのうち回復期に死亡した例は26例で.死亡例の約9.22％を占めている。 回復期の死は.医療スタッフも患者さんの家族も十分な準備ができていないため.その悪影響はさらに大きくなります。 この26件の事例を分析し.経験と教訓をまとめました。
1.臨床データ
1.1.一般情報
グループ26例のうち.15例が男性.11例が女性であった。 年齢は59歳から82歳で.平均年齢は68.7歳.そのうち65歳以上の症例は18例であった。 高血圧の既往が19例.冠動脈疾患と糖尿病の既往が各3例.脳卒中の既往が2例.遅発性肺気腫が2例であった。 病気の経過が長く.再発しやすいため.人為的に急性期.回復期.悪化後の3つの期間に分けました。 このうち.発症から安定後に悪化するまでの期間は13〜48日で.平均21.8日.発症から死亡までの期間は平均24.3日であった。
1.2.症状・徴候
神経学的状況：入院時に軽度の意識障害（眠気～傾眠）を認めた症例が5例，筋力2級が7例，筋力Ⅰ級が6例，筋力Ⅱ級が4例，筋力Ⅲ級が5例，筋力Ⅳ級が3例，筋力Ⅴ級が1例，棒状麻痺が5例であった． 治療後は.意識障害のあった方全員が意識を取り戻し.筋力も平均で2段階以上向上するなど.患者さん一人ひとりに.より大きな改善がみられています。 バルバル麻痺の人は.全員が自力で食事を再開しました。 内科：発熱5例.肺感染4例.高血圧8例.高血糖7例.軽度の心電図異常（四肢リードの電圧低下.心房細動.洞性徐脈.ST-T変化など）5例.入院時腎機能障害1例。 治療後.発熱.肺感染.高血圧は良好にコントロールされ.高血糖の方は.1例を除き.まだ血糖値の変動が大きかったものの.すべて正常に戻りました。
1.3.画像診断と臨床検査
入院時の頭部CTで新鮮病変を認めた症例は25例で，内訳は脳出血6例（大脳基底核領域5例，頭頂葉1例，うち脳室侵入2例），脳梗塞19例（大脳皮質7例，基底核領域11例，うち大規模脳梗塞4例，ラクナ脳梗塞2例，I例には病変が見られず臨床との組み合わせで可逆脳障害（RIND）とされた． 脳出血は6例 治療して寛解した後.頭蓋CTを繰り返し.病変が有意に減少していることを確認した。
血糖値（8.9～22.5mmol/L）は急性期に7例.回復期に1例.悪化期に8例であった。 血中カリウムは急性期と回復期に各1例減少し，悪化後は6例で減少した（2.2~2.7mmol/L）．
2.実績
この回復期の患者26名の主な死因は.心血管系合併症12例.二次感染5例.食物による窒息・誤嚥性肺炎5例.糖尿病性ケトアシドーシスまたは高スモーラー昏睡2例.栄養不良低ガンマグロブリン血症1例.外傷1例等であり.26名中8名は悪化後多臓器不全となりました。
2.1.心筋梗塞と不整脈
急性心筋梗塞（AMI）で死亡した患者は5名で.そのうち3名は入院時の心電図に軽度の異常があり.1名は入院時に心筋酵素がわずかに上昇.2名は病経過中に一過性の胸部圧迫感や痛み.冷汗を数回認め.1名は1週間の便秘後に肛門サイセルを装着して突然心筋梗塞を発症.不整脈のあった7名のうち1名は入院時の心電図辺縁リードに電圧低下があり.6名は低速心筋梗塞がありました。 電解質カリウム（すべて3.5 mmol/L以下.最低2.8 mmol/L）.アシドーシス2例（TCO2 < 12 mmol/L＝患者はいずれも悪化前に数日間下痢を伴う急性腸炎にかかり.アシドーシス状態を呈していた）である。
2.2.肺の感染症.誤嚥性肺炎
肺感染症とそれに伴う重篤な合併症で死亡した患者さんは5名で.そのうち3名は感染性ショック.2名はびまん性血管内凝固症候群（DIC）でした。この5名は.悪化前に病状が著しく悪化した方はいませんでしたが.血液検査ではすでに白血球が著しく増加し好中球の割合が増えて.咳.食欲不振.精神疲労等の症状がありました。病状悪化時に息切れや呼吸困難が明らかになり.両肺が聞こえてきたのは3例です DICの2例では.血圧低下.皮膚点状出血.ヘモグロビンの急激な低下.赤血球圧積の0.10以下への低下と.急激な状態変化があり.血液は凝固せず.1例では緊急頭蓋CTで全脳に広範囲の低濃度病変を認めた。
食物による窒息と誤嚥性肺炎の合併・併発で5名が死亡した。 4名は発症後.程度の差こそあれ.自力で食事をしていた（うち1名は1週間胃ろうを留置していた）。また.嵩上げのない1名は食後に横になってしまい.逆流により食物を誤って肺に誤嚥してしまったという。
2.3.糖尿病.その他の原因
糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧性昏睡で2名が死亡した。 2名とも糖尿病の既往があり.1名は一時期血糖コントロールが良好だったが.長期の脱水と過度の糖分補給により高浸透圧を発症.他方は入院時血糖がやや高かったが十分に注意せず.食事.水分補給.脱水に的を絞った対策はとらず.糖尿病性ケトーシス.高浸透圧性昏睡発症後（当時血糖値は2.57mmol/℃）。 L.ナトリウム179mmol/L.BUN21.43mmol/L.浸透圧389mmol/L）.透析治療を受け.翌日.両側不同の瞳孔を発症して脳ヘルニアで死亡しました。
1例はおそらく低酸素性ショックで死亡したものと思われるが.この患者は発症後.食事摂取量の低下と静脈栄養の不備から重度の栄養失調となり.血液生化学的に貧血.低ナトリウム血症.低ガンマグロブリン血症を示し.徐々に血圧低下.心拍低下.最後は不全死であったと考えられる。
一人で歩行練習中に転倒して大腿骨を骨折し.その後発熱と多臓器不全に陥ったケースもあります。
3.ディスカッション
この26名のACVD患者群では.死因が一般的な脳障害や脳ヘルニア.多臓器不全の急性合併症ではなく.脳障害がかなり回復し全身状態が安定したところで状態が悪化し死亡していること。
ACVDの患者さんは高齢者で.高血圧.心臓病.糖尿病.慢性肺疾患.脳卒中の既往などを持つことが多く.心臓.腎臓.脳などの重要臓器を侵すことが多い全身性の血管病であるため.高血圧が最も多くみられます。 安定期には明らかな臨床症状がないこともあるが.ひとたび何らかの打撃（窒息.転倒.便秘.肛門瘢痕化など）を受けると.臓器は代償を失い.機能不全に陥り.死に至ることも少なくない。 同時に.臓器障害の初期症状は.たとえそれが軽度で非典型的なものであっても（例えば.肺感染症患者の咳.嗜眠.血液異常など）.できるだけ早期に発見して治療できるよう.非常に真剣に受け止める必要があります。
入院中の患者さんは.院内感染の可能性がかなり高いので.すでに回復している患者さんは.できるだけ早く退院して地域のリハビリテーションを行うか.リハビリテーション病棟に転院することが必要です。 また.高齢者は免疫機能が低いため.いったん感染症にかかると.臨床症状が非典型的で.発熱や血中白血球の増加が必ずしも比例しないことが多いのです。 このため.高齢者の感染症患者に対しては.迅速かつ果断に抗感染症対策を強化する必要があります。
高齢者は吸収代謝が悪く.水.電解質.酸塩基平衡.栄養不良などの障害を起こしやすく.その存在は明らかな臨床症状はなくても.心筋梗塞.特に心室細動を引き起こす可能性が高いと言われています。 また.アシドーシスがあると.不整脈を筆頭に様々な障害が発生します。 そのため.水.電解質.酸塩基平衡の異常や栄養失調を早期に改善することが重要である。
バルバル麻痺の症状がある患者には.できるだけ早く胃ろうを設置し.経鼻栄養を維持し.早急に胃ろうを抜かないようにする必要があります。 胃ろうは.摂食困難な患者さんに十分な栄養を与える一方で.誤嚥性肺炎の原因となる食べ物の肺への誤嚥を防止することができます。 また.経鼻栄養やACVD患者への栄養補給時には.ベッドの頭部を30°～45°高くする必要があります。 栄養補給後すぐに横にならない.横になった時にベッドの頭部を30°高くする.早すぎる寝返りは避けるのがベストとされています。 可能であれば.ネンなどの経腸栄養剤を胃管から持続的に点滴することで栄養失調を防ぐことができます。
糖尿病患者においては.血糖値の変化を頻繁に観察し.食事や水分補給を制限して.糖分の摂取をできるだけ抑える必要があります。 脱水剤の塗布は慎重に.慎重に行う必要があります。 また.血液濃縮を防ぐため.十分な血液量を維持する必要があります。 また.ACVD患者に対しては.脳浮腫を悪化させたり.結果として脳出血を誘発することのないよう.透析の適応を厳格に管理する必要があります。