肺癌は.世界的に癌による死亡原因の第一位であり.早期肺癌に対する治療法として外科的切除が選択され続けている。肺がんによる上大静脈（SVC）の浸潤は.長い間.手術の禁忌とされてきた。過去には.この患者群はステージIIIBに分類され.5年生存率は8％であった。過去30年間に文献で報告された結果は.この概念を更新する必要があることを示唆している。SVC切除と再建を受けた肺癌患者の5年生存率は30％と高い可能性がある。TNM病期分類の最新版ではこれを考慮し.T4N0-1M0腫瘍をIIIA期と分類している。
上大静脈への浸潤の形態には.中心腫瘍によるSVC開口部への直接浸潤（T4）または転移性リンパ節への浸潤（N2）が含まれる。さらに.縦隔構造への剥離または癒着が起こりうる。患者はSVC閉塞症候群を呈することがある。上大静脈への肺がん浸潤の治療と予後について臨床医に理解を深めてもらうために.Lee教授らは.Thorac Surg Clinの最近の号に掲載されたレビューを執筆した。
術前評価
手術適応のための包括的な術前評価を行う。画像診断技術や生検でN2かどうかを診断する。遠隔転移のある患者を除外する。術中に肺全摘が必要な場合があるので.術前に肺機能検査を行う。また.SVCの完全切除には.しばしば横隔神経を犠牲にする必要がある。したがって.両側の横隔神経への浸潤は手術の禁忌となる。
治療の選択肢
外科的アプローチの選択は.外科医の好みに基づいて行われる。多くは標準的な後側方開口部から行うことができるが.中央開口部.セミクラムシェル切開.経頚椎胸骨分割経路.複合頚部郭清.開胸術など.他のアプローチも含めることができる。SVCクランプ時の血液量維持のため.下肢への太い静脈アクセスは必須である。
上大静脈の再建 切除は.部分切除または完全切除で行うことができる。腫瘍がSVCの小部分に浸潤している場合は.局所遮断鉗子で血管を制御した後.全切除することが可能である。血管欠損の大きさによっては.自家心膜プロテーゼによる一段階縫合またはパッチ修復を試みることができる。
この方法は.外来人工血管に伴う感染の潜在的リスクを回避することができる。切除するSVCの直径が50％を超える場合は人工血管が必要である。
完全切除の場合.出血を抑えるためにSVCを完全に血管にクランプする必要がある。SVCは奇静脈の上にクランプし.脳低酸素を防ぐために血流をある程度確保する必要がある。しかし.腫瘍解剖学的に不可能と判断される場合は.SVCを長時間クランプすることが可能であり.実験動物モデルでは60分までクランプ可能である。
慢性SVC症候群の患者では.クランプ後の血行動態の後遺症はまれである。しかし.クランプによるSVCの急性閉塞は.さまざまな血行動態上の不都合な反応を引き起こす可能性がある。右室前負荷の減少は.心拍出量の減少および全身性低血圧を引き起こす可能性がある。
さらに.静脈圧の上昇は頭蓋内血栓症や浮腫のリスクを高め.不可逆的な脳損傷につながる可能性がある。したがって.これらの潜在的な血行力学的影響を考慮すると.急性SVC閉塞の患者は緊急SVC切除術を受けるべきではない。これらの血行動態の影響は通常自己限定的であり.術中に血管内液の拡張と血管収縮剤によって軽減することが可能である。
SVCの完全切除および再建は.in situグラフト.円周ポリテトラフルオロエチレングラフト.または大静脈シャント併用または併用しない心膜チューブラーシャントにより行うことができる。
近位および右の胸骨静脈に浸潤している腫瘍に対しては.右心房と左の胸骨静脈をグラフトでつなぎ.その後SVCを切除する必要がある。
片側の腕の腫脹は血管切断後時間とともに改善するため.片側の胸部静脈のみを温存する必要がある。
全身ヘパリン投与が推奨されることもあるが.通常は体外循環を行わない。
術後合併症
術後合併症の発生率および死亡率はそれぞれ40％および14％と高く.その大部分は呼吸器系の合併症である。
グラフト感染の発生率は7％と高く.二次的な肺感染性合併症（気管支硬膜瘻.胸部膿瘍.肺膿瘍）に次ぐものである。
導入療法は.術後合併症のリスク上昇と関連している。肺全摘術を受けた患者の死亡リスクは増加する傾向があったが.統計学的な差はなかった。
グラフト早期血栓症（1ヶ月以内）は11％と高率であった。グラフト後期の血栓症は30％と高いことが報告されている。血栓症のリスクはSVC狭窄.外来グラフト.血行動態の変化に関連している可能性がある。術後はワルファリン内服による抗凝固療法を3～6カ月間行うことが推奨される。
まとめ
中～進行肺癌に対するSVC切除再建術を受けた患者の生存期間中央値は8.5～40.0カ月であり，5年生存率は最大で30％であった。
N2はN0/N1患者に比べ予後不良であったが.統計的な差はなかった。
肺全摘術を受けた患者はより予後不良である。
導入療法は周術期合併症の増加を伴うが.無病生存期間を延長する可能性もある。