下肢動脈硬化症は孤立した病気ではなく.全身の動脈硬化が下肢に局所的に現れたものである。 冠動脈疾患.高血圧.糖尿病などを合併することが多く.患者の生命を脅かす主なリスクは心血管疾患であるため.患者の予後を予測する重要な指標となります。 動脈硬化による間歇性跛行の患者さんの5年死亡率は50％.重症虚血肢（CLI）の患者さんでは70％に上ると言われています。 このような高い死亡率は.臨床医にとって十分な関心事ではないようだ。 したがって.下肢動脈硬化症の真の治療には.技術の向上だけでなく.全身的な併発疾患の診断と治療が重要である。 手術の選択は.画像所見だけで判断するのではなく.患者さんの臨床症状や全身状態を総合的に判断し.合理的な治療手段を選択する必要があります。 間歇性跛行の治療は薬物療法を第一選択とし.薬物療法が無効な場合や患者のQOLに大きな影響を与える場合には.血行再建術（手術や内膜治療）を検討します。 つまり.フォンテーヌmやIVの患者さんの治療の目的は.痛みを和らげ.潰瘍や感染を治し.手足を救い.患者さんのQOLを向上させ.延命することなのです。 治療の適応は再灌流療法が中心で.全身的な併存疾患の管理にも注意が必要です。 術前に.(i)血管病変が再灌流に適しているか.(ii)重症心血管系疾患や外科的治療の禁忌がないか.などの評価が必要である。 心血管系と脳血管系の疾患を併せ持つ高リスクの患者さんでは.余命が楽観視できないため.ステージIの切断が妥当な選択となります。 しかし.ほとんどの患者さんにとってこれを受け入れることは難しいため.ステージ1の切断が必要になる前に.画像診断またはCTAを行って再灌流の可能性を明らかにすることが推奨されます。 全体として.下肢動脈再建術（手術または内腔治療）の主な適応は.（i）重度の間欠性跛行.（ii）安静時疼痛.（iii）四肢の虚血性潰瘍および壊疽.であるべきです。 TASC分類と治療法の選択 TASC分類は.これまでの下肢動脈硬化性閉塞性疾患の管理のための最も包括的なガイドラインの一つであり.臨床的に非常に重要である。 外科的治療か内腔治療かを合理的に選択するために.TASCは主腸骨動脈と頚動脈の動脈硬化性閉塞を病変の形態に応じて4つのクラスに分類している。「A」クラスの病変は限局していて予後が良く.内腔技法で治療すべきもの.「B」クラスは内腔技法で治療すべきもの.「C」クラスは外科的治療と内腔技法で治療すべきものである。 Class “B “の病変はやや遷延するが.手術と内膜治療のリスクと期待される開存性のバランスを考えると.やはり内膜治療が主流である。Class “C “の病変は手術による再建が良い結果をもたらすが.ハイリスク要因を持つ患者にはより侵襲の少ない内膜治療を試みることが可能である。 グレード “D “の病変は外科的に治療する必要があります。 外科的治療と内腔的治療が同じであると予想される場合.内腔的治療を優先すべきである。 エビデンスに基づく情報では.血管内治療は合併症や周術期死亡率を減らし.侵襲性が低く.回復が早く.再手術の機会もあることが確認されています。 しかし.TASC分類は治療の指針となる唯一の基準ではなく.場合によっては.オペレーターの経験や治療中の状態に基づいて選択する必要があります。 血管形成術（PTA）Versus Phase I stenting 以前は.下肢のPTA後に巻き込まれや弾性収縮を起こした場合のみ.ステント治療が適応とされていた。 しかし.ステント製品の進歩と更新により.ステント治療はPTAよりも優れた臨床成績を達成しており.特に重度の石灰化閉塞病変に対するPTAや内膜下PTAでは.ステント治療はPTA単独よりも著しく優れている。いくつかの研究では.腸骨動脈PTAとステント治療の両方で同様の成績を得ており.5年開存率は80％超である。 最近の無作為化臨床試験では.大腿頸動脈へのステント留置は.PTA単独よりも1年後の一期開存率が高いことが確認されています。 下肢動脈バイパス 下肢動脈のバイパス材として自家静脈は人工血管よりも開存率が高いこと.伏在静脈は反転してもin situでもバイパス材として使用でき.開存率に差はないとのエビデンスがありますが.自家静脈へのアクセスが限られている問題があります。 頸動脈（膝上）バイパスにはテトラフルオロエチレン（PTFE）製の人工血管が使用されており.自家静脈の状態が悪い患者や伏在静脈を切除した患者に適しています。一般に.膝上バイパスにおけるPTFE人工血管の2年開存率は70～80％と言われていますが.膝下バイパスでは30～40％にとどまっています。 膝下動脈に人工血管を移植する必要がある場合.その遠位でI=/を吻合して動静脈瘻を作れば開存率が向上すると言われています。 しかし.無作為化試験により.遠位動静脈瘻の追加は開存率を改善しないことが示されており.推奨されない。一方.膝下動脈または遠位吻合部に静脈パッチまたはカフを用いることは.対照試験による証拠はないが.場合によっては可能であることが判明している。 静脈の遠位に人工血管を組み合わせて膝下の複合バイパスを形成すると.2年開存率が50％以上となるため.膝下の動脈バイパスは自家静脈か複合バイパスのどちらかで行うことが望ましいとされています。 外科手術と血管内治療の併用 広範な多区域動脈硬化性閉塞性疾患は.CLIの主な原因である。 この疾患に対する従来の治療法は.一連の腸大腿動脈主幹部バイパス術であり.長期開存率は高いものの.侵襲性が高く.特に高齢者やハイリスク患者においては手術のリスクが高まる可能性があります。 近年.多発性動脈硬化性閉塞症に対する重要な治療法として.術中腸骨動脈ステント留置術と大腿N動脈バイパスを併用したハイブリッド術式が増加してきています。 外科手術と組み合わせたこの内腔治療は.開腹を必要とする連続したバイパス手術の大きな外傷を避け.外科的合併症や死亡率の発生を低減し.特に重症化するリスクの高い患者さんに治療の機会を提供することができます。 N動脈以下の病変の治療 N動脈以下の血管内治療の適応は主に救肢であり.特殊な拡張バルーンを用いてインターベンション的に下肢の血流を速やかに再確立し.潰瘍治癒の時間を稼いで救肢を図るものです。 膝下動脈病変に対する外科的治療と内膜治療の比較研究は不足しているが.膝下動脈病変に対する内膜治療を推奨する臨床的エビデンスは多くなっている。 筆者の経験や文献によれば，膝窩下動脈形成術の技術的成功率は90％以上である。 膝窩下動脈形成術の再狭窄率は高いが，再狭窄は徐々に進行し，再狭窄が進行すると次第に側副血行が確立されて代償されることになる。 同時に.PTAの失敗がその後のバイパス手術に影響を与えることはありません。