悪性グリオーマ（MG）には.膠芽腫（GBM）.退形成性星細胞腫（AA）.退形成性乏突起細胞腫（AOA）.退形成性乏突起膠腫（AO）などが含まれます。 AOA）と退形成性乏突起膠腫（AO）があります。 GBMの年間発症率は.10万人あたり3.19人です。 米国中央脳腫瘍登録（CBTRUS）の2004年から2007年の統計によると.グリオーマ全体の53.7％がGBMで.6.7％がAAであることが示されています。 最大限の外科的切除と術後放射線治療の併用にもかかわらず.MGの臨床予後は.生存期間中央値が3.3ヶ月（11.3-14.6ヶ月）.5年相対生存率がGBMで4.75％.AAで27.36％.AOで49.40％と心もとない。 49.40%. したがって.MGの治療.特にMGの再発をいかに抑制し.患者さんのQOLを向上させるかについては.まだまだこれからの課題であると言えます。 現在のMGの臨床治療では.外科的切除が依然として望ましい選択肢である。 組織や神経へのダメージを最小限に抑えながら腫瘍を最大限除去するために.脳溝を境界とし.腫瘍の縁の白質線維束に沿って解剖学的に切除する顕微鏡的脳外科技術が推奨されている。 原発性MGでは.外科的切除は生検のみと比較して.生存率および予後を有意に改善することができます。 外科的切除の利点は.病態を明らかにし.その後の放射線治療を効果的に導くだけでなく.頭蓋内腫瘍を除去して頭蓋内圧を下げ.腫瘍の増殖や放射線治療による脳組織の浮腫による頭蓋内圧の上昇を防ぐことができることである。 再発MGでは.腫瘍の亜全摘による二次手術が生存期間を延長し.これらの患者のほぼ半数が術前と比較して術後のKarnofsky Performance Status（KPS）が上昇することが確認されています。 しかし.二次手術のみを受けた患者さんは.二次手術後に放射線治療・化学療法を受けた患者さんに比べて生存率が著しく低く.患者さんの予後を改善するためには二次手術と放射線治療・化学療法を併用する必要があることが示唆されています。 この点から.脳幹や視床などの重要な構造物を侵さない単発のMGの再発には二次手術を積極的に検討すべきだが.複数の病変や重要な構造物を侵す単発のMGには.中程度の手術管理を行った後に他の治療を行うべきだと考えています。 二次手術を受ける患者の予後は.KPSスコア.腫瘍の切除範囲.手術の間隔.患者の年齢によって評価されているが.これは複雑で相関性の低いアプローチである。 再発性GBMの場合.言語野.運動野.中大脳動脈M1.M2周辺への腫瘍浸潤.腫瘍体積50cm3以上.KPS80以下はすべて二次手術後の生存期間短縮の指標となる。 上記3つの指標をそれぞれ1点ずつ割り当て.患者を良好（0点）.中等度（1〜2点）.不良（3点）の3群に分け.それぞれ術後生存期間の中央値10.8ヶ月.4.5ヶ月.1.0ヶ月に対応させました。 術中ナビゲーション.機能的MRI.術中MRIなどの新しい技術の普及により.手術中にいかに患者の神経機能を温存しながら腫瘍の摘出を行うかが.現在のMG手術の臨床目標となっている。 従来のナビゲーションでは.脳脊髄液の放出.脱水.過呼吸などによる術中の脳内変位が問題となり.リアルタイムで正確な位置決めを行うことが困難であった。 術中MRIの使用により.術中のリアルタイムの位置確認が可能となり.残存腫瘍や機能的構造の位置を外科医に誘導する上で重要な役割を担っています。 術中MRIの使用は.従来の手術と比較して.GBMの外科的切除率.QOL.生存率を向上させることができます。 機能的MRIと術中MRIナビゲーションを組み合わせることで.手術の精度がさらに向上し.言語野.運動感覚野.伝導路などの重要な機能構造の温存が容易になります。 平均腫瘍残存率は5.3％（36例）.初回術中MRIによる腫瘍切除率は88.3％.最終術中MRIによる腫瘍切除率は95.7％となり.腫瘍切除範囲が有意に改善されました。 さらに.術中蛍光ガイド下切除術（FGR）も現在注目されている方向性である。 5-アミノレブリン酸（ALA）を用いたFGRは.腫瘍の完全切除率を36%から65%に.術後6ヶ月の無増悪生存率を21.1%から41%に高めることができます。これらの新しい技術が普及すれば.MGの手術成績.特に患者さんの術後KPSスコアがさらに改善されると考えられます。 放射線治療 MGに対する全脳放射線治療の有効性は広く認識されています。 しかし.中枢神経系は放射線治療による損傷をある程度修復できないため.再発MGに対する放射線治療にはまだ議論の余地があります。 しかし.現在では.少なくとも6ヶ月の間隔を空けてから二次放射線治療を行うことがほとんど認められています。 近年.定位放射線手術（SRS）や分割定位放射線治療（FSRT）の発展により.放射線治療の合併症も大幅に減少しています。 再発MG患者に対するSRS後.GBM患者の全生存期間は23ヶ月.無増悪期間は4.6ヶ月であり.予後は有意に改善したが.WHOグレードIII腫瘍患者の全生存期間は37.5ヶ月.無増悪期間は8.6ヶ月で.予後は有意に改善されなかった。 注意しなければならないのは.SRSは主に小さな残存腫瘍や再発腫瘍に用いられるもので.腫瘍が大きすぎる場合.照射量の増加により正常組織が高線量に過剰に被曝することは避けられず.放射線治療による合併症の可能性が高くなることである。 再発性GBMに対してFSRTを行った患者の生存期間中央値は9ヶ月で.1年無増悪生存率は22％.全生存期間は27ヶ月であった。 一般的な外部照射に加え.腫瘍内ブラキセラピーも臨床家の注目を集めています。 再発性GBM腫瘍の病床内に設置した同位体ヨウ素125による内部照射は.実際の生存期間を約47週間とし.腫瘍を切除できない患者でも患者の生存期間を大幅に延長することができます。 化学療法 テモゾロミド（TMZ）は.現在もMGの第一選択化学療法薬であり.標準的な投与法は.化学療法と放射線療法の同時併用で.TMZ 75mg/m2を経口投与しています。 放射線治療終了4週間後にTMZの補助療法を150mg/m2を5日間継続し.28日間を1コースとして治療する。 放射線治療単独と比較して.放射線治療とTMZの併用は.MG患者の2年生存率を11.2％から27.3％に.5年生存率を1.9％から9.8％に向上させることができます。 再発神経膠腫の場合.標準的な化学療法レジメンに対する奏効率は.現在のところ30％に過ぎないことが証明されています。 TMZの化学療法抵抗性におけるDNA修復酵素O6-メチルグアニンメチルトランスフェラーゼ（MGMT）の重要性が高まっているため.投与期間を延長することで腫瘍にMGMT欠損を誘発する新しい投与法が数多く登場しています。 Wickらは.150mg/m2/日を4週おきに1日目から7日目.15日目から21日目に投与する新しい交互週次投与法を提案し.重度のリンパ球減少や日和見菌感染症を伴わない6カ月無増悪生存（PFS）が43.8%.1年生存率が23%であったことを報告している。 の感染症です。 このほか.28日サイクルで21日間.1日75-100mg/m2を投与するレジメンや1日50mg/m2を継続投与するレジメンなどがありますが.その有効性は今後さらに臨床的に検証される予定です。 TMZが無効の場合は.ニトロソウレア系のロムスチン.ニモスチン.テニポシド.ビンクリスチン.シスプラチンなど.他の化学療法剤も治療薬として検討されることがあります。 全身投与に加えて.腫瘍病巣への局所的な化学療法剤の使用も注目に値します。 局所投与は全身投与に比べ.血液脳関門を通過することができ.全身投与による副作用を回避することができます。 研究により.原発性GBMでは.カルムスチン局所注入剤「Gliadel Wafer」が重篤な薬物副作用を伴わずに生存期間を延長することが示されていますが.無増悪生存期間の延長やQOLの改善に関する有効なエビデンスは得られていません。 再発性 GBM において.カルムスチンの移植は生存期間を有意に延長しなかった。 中国での臨床使用報告はありません。 化学療法剤にとって乗り越えられない壁として.化学療法剤耐性.特に多剤耐性（MDR）があり.さらなる注意が必要である。 臨床的には.MDRは一次耐性（治療開始時に存在）と二次耐性（治療後に存在）に分けられ.二次耐性は遺伝子変異や薬剤のスクリーニング効果に関連すると考えられています。 分子病理学の発展に伴い.MGMT.アポトーシス関連タンパク質.トランスポータータンパク質など.多くの遺伝子が神経膠腫の二次的薬剤耐性と明確な関係を持つことが明らかになっています。 MGMTはDNA修復酵素であり.グアニンO6部位からアルキル基を除去することによりアルキル化剤に対する耐性を獲得し.MGMT発現量の増加はTMZやBCNUなどのアルキル化剤に対する腫瘍細胞の耐性を著しく向上させることが分かっています。 MGMTの選択的阻害剤であるO6-ベンジルグアニン（O6-BG）を使用することにより.MGMT活性を著しく阻害し.化学療法剤の効果を高めることができます。 一方.悪性神経膠腫患者におけるMGMTプロモーターメチル化は.患者がTMZおよびBCNU化学療法に感受性が高く.予後が比較的改善することを示唆しています。 Bcl-2 と上皮成長因子受容体（EGFR）は.アポトーシス関連タンパク質として.生体内のアポトーシス過程を阻害し.薬剤耐性につながる可能性があります。 P糖タンパク質（P-gp）と多剤耐性関連タンパク質（MRP）は.いずれも基質輸送を担うトランスポータータンパク質で.薬物耐性を高める役割を担っています。 これらの遺伝子はすべてMGで発現が上昇しており.その発現上昇は化学療法抵抗性と予後不良を示唆するものです。 上記の治療アプローチに加え.腫瘍の血管新生.腫瘍幹細胞.ウイルス導入.免疫療法などをターゲットとした研究が進行中であり.一部はすでに臨床研究中です。 血管内皮増殖因子（VEGF）は血管新生を促進し.悪性腫瘍の継続的な増殖に重要な役割を果たす。 VEGFに対するモノクローナル抗体であるベバシズマブは.VEGFの活性を阻害することができます。 再発神経膠腫の治療において.ベバシズマブ単独またはイリノテカンとの併用により.治療効果は20～60％.6ヵ月後の無増悪生存率は最大25～50％であることが研究により証明されています。 また.光線力学療法（PDT）も神経膠腫の補助療法として試みられている。 原理は.腫瘍細胞が光増感剤を選択的に吸収し.適切な波長の光を照射することで活性化され.腫瘍細胞を死滅させるというものです。 ALA 誘導プロトポルフィリン IX を光増感剤として用いた再発限局性 MG の光線力学的治療では.生存期間中央値が最大 15 ヵ月となる。 また.単一施設の無作為化比較臨床試験では.蛍光灯ナビゲーションと術後の光線力学療法により.GBM患者の平均生存期間が24.6週間から52.8週間に延長されたことが実証されました。 これらの新薬や新技術の使用は.MGの治療に新しい方向性を開くものですが.大規模な臨床使用での検証はまだ行われていません。 要約すると.MGの治療には.可能であれば外科的手術で腫瘍を全摘し.放射線治療と同時およびその後の TMZ化学療法で補完することが.依然として推奨されています。 治療失敗後も.他の種類の治療を検討することができます。 腫瘍の位置.大きさ.分子病理などの様々な要因に基づいて.患者さんごとに個別の治療レジメンを指定し.腫瘍の制御という点で最善の結果を得る必要があります。 MGの予後については.1p/19q共欠失.MGMTプロモーターメチル化.IDH-1/2変異などの予後因子が証明されており.これらの存在が腫瘍の放射線治療への感受性を高め.患者の無増悪生存期間を延長させることが示唆されています。