概要
糖尿病患者さんは.血糖値や脂質代謝の障害が長期間続くことが多く.内皮や基底膜に障害が生じ.糖尿病性血管合併症を引き起こします。DM患者さんの神経障害と様々な程度の血管障害が複合し.下肢の感染.潰瘍形成および／または深い組織破壊を引き起こすものを.糖尿病足DFと呼びます。 身体障害や致死率が高く.20％以上の切断率で.切断して死に至ることも少なくありません。
病因
糖尿病性足病変は神経障害が主体であり.糖尿病性足病変の様々な誘因のうち60％～80％は物理的要因である。
足潰瘍や壊疽は.糖尿病患者の15-20％が経過中に発症しています。 糖尿病患者が壊疽を起こす確率は.一般の人の40倍と言われています。 神経障害性潰瘍は.糖尿病足患者に多く.約64％（混合型糖尿病足の約31％を含む）.虚血性糖尿病足の約36％を占めています。 患者さんの予後は.神経障害性足部疾患は血管性足部疾患より良好で.混合性足部疾患は予後が最も悪いです。
足潰瘍の原因となる身体的要因は62.4%から84.9%を占め.火傷.不適切な靴の着用.不適切な足の爪の手入れなどの身体的傷害が回避可能であるとされています。 患者の足潰瘍の半数近くが第1趾に集中しており.これは第1趾への圧力負荷が高いことと関係していると思われる。 また.足潰瘍の程度は.全身神経障害.虚血性病変.経済所得と密接な関係があることが分かっています。
生理的変化
足の障害は国や地域によって大きく異なりますが.足潰瘍に至る経路はほとんどの患者さんで共通しています。 糖尿病性足部障害は.通常2つ以上の要因の結果として起こります。 糖尿病性末梢神経障害は.ほとんどの患者さんにおいて糖尿病性足部障害に大きな役割を果たしており.2型糖尿病患者さんの最大50％が神経障害と足部疾患の危険因子を有していると言われています。 神経障害は.足の感覚が鈍くなり.さらには歩行の異常を伴う足の変形を引き起こします。
神経障害患者では.合わない靴.裸足での歩行.急性外傷などの軽傷が慢性潰瘍.感覚低下.足の変形.関節運動障害などを引き起こし.足の生体力学的（圧力）異常が生じ.局所的に皮膚が肥厚し.足の圧力異常をさらに悪化させ.最終的に皮下出血を引き起こす可能性があります。 また.慢性高血糖により小血管平滑筋細胞の増殖や毛細血管基底膜の肥厚が起こり.糖尿病性動脈硬化症.血管内腔の狭窄.血栓形成が容易になり.微小循環障害.局所組織の虚血.抵抗力の低下が起こり.小さな外傷で感染や潰瘍形成が起こることもある。
主な原因にかかわらず.患者さんは血液供給が悪く.足が鈍感な状態で歩き続けるため.局所のケガが治りにくくなるのです。 創傷治癒は血糖値に強く影響され.血糖値が300mg/dLを超えると白血球の殺菌力が低下し.創傷治癒に直接影響する。 また.高血糖はコラーゲンと結合し.コラーゲン本来の弾力性を低下させるため.関節や腱のこわばりの原因になることもあります。 糖尿病性潰瘍の約60%は.末梢血管障害の存在により血液供給が不足しています。 一般的に動脈硬化は.前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈などの下部N動脈に見られることが多い。 また.血糖値が高いため.赤血球に糖が結合すると血液粘度の上昇や赤血球の変形能の低下が起こり.毛細血管の血流が低下して.局所組織の酸素消費量が減少する。
末梢血管の病変は.通常.微小外傷を伴い.疼痛や単純な虚血性足潰瘍を引き起こすことがあります。 しかし.神経障害と虚血性病変（神経虚血性潰瘍）を併せ持つ患者さんは.重度の末梢虚血が生じているにもかかわらず.無症状であることがあります。 したがって.微小血管症は潰瘍の主要な原因とはならない。
身体検査
1.潰瘍の説明
潰瘍の大きさや深さを測定し.慎重に評価します。 面積＝潰瘍の長軸＊幅軸。 深さは.表皮.真皮.皮下脂肪.深筋膜.筋肉.腱.関節包.関節.骨など.潰瘍に関わる軟組織のレベルにより評価されます。 金属製のプローブは潰瘍の深さを知るのに役立ち.骨を探査した場合.骨髄炎の発生率は85％にもなります。 腱が侵された場合.腱の近位端または遠位端に感染が広がっている可能性が高く.外科医は疑わしい腱鞘の遠位および近位セグメントを注意深く検査する必要があります。 遠位から近位への感染拡大の可能性が高い場合は.感染が拡大しやすい近位の腱鞘（伸筋支持帯.足関節管など）を検査する必要があります。 同時に潰瘍を撮影する。
蜂巣炎は.慢性潰瘍や慢性虚血による発赤と区別することが重要である。 患肢を心臓の平面より上に上げて紅斑が消失した場合.紅斑は従属的なもので.通常は炎症によるものではなく.皮膚にしわが寄ったように見えることもあります。 紅斑が続く場合は.傷口の周囲に蜂巣炎があることを示しており.外科的なデブリードメントを伴うかどうかにかかわらず.抗生物質による治療が必要です。 また.初回手術後に下層紅斑が生じることがあり.術後蜂巣炎との鑑別が必要である。
Wagnerは.臨床症状に基づいて.糖尿病足を正常足.ハイリスク足.潰瘍足.感染足.壊死足.回復不能足の6段階に分類しています。 また.潰瘍はWagnerによって以下のように等級付けされています。
Grade 0：足の皮膚は無傷で.複数の足の変形や角化症があり.感覚低下や感覚過敏の兆候がある場合があります。
グレード1：表在性皮膚潰瘍のみ
グレード2：アキレス腱.骨.靭帯.関節を含む深部の潰瘍
グレード3：膿瘍や骨髄炎を含むより深い損傷
グレード4：患部の一部が壊疽（えそ）した状態
グレード5：ほとんどの部位に壊疽が発生
分類の目的は.治療法の選択肢と予後を明確にすることである。 もちろん.病的変化の程度が異なるもの（虚血.神経障害.感染症）が共存するため.治療の標準化にも影響します。 潰瘍化した糖尿病足の管理では.潰瘍が主に神経栄養性か虚血性か.潰瘍が限局しているか.多層の組織を含む深い膿瘍を形成しようとしているか.骨髄炎や敗血症性関節炎があるかなどを明確にすることが重要で.合理的な治療計画の立案に役立つとされています。
Brodskyが開発した糖尿病性足潰瘍の分類には壊疽は含まれていない。 この方式では.グレード0の皮膚は無傷だが.骨隆起部位の皮膚紅斑.タコ形成.場合によっては皮内血餅を伴う潰瘍前損傷を示す。グレード1の潰瘍は表面的だが深く.皮下組織を貫通せずに皮膚全体に達する。グレード2の潰瘍は腱や関節包に深く達するが関節や骨の露出はない。グレード3の潰瘍には骨や関節露出.骨髄炎や敗血症性関節炎を含む。
2.足の検査：主に足の変形の有無を検査する
中国では.糖尿病患者の足の変形は.ほとんどが神経障害に起因すると言われています。 もちろん.糖尿病発症以前からあった変形もあり.遺伝.不適切な靴の履き方.外傷.筋靭帯形成不全などが関係している場合もあります。 さらに.脊髄形成不全.ライム病.アルコールや薬物による神経障害.ハンセン病なども神経障害を引き起こすことがあります。
初期の運動神経障害は.固有筋の萎縮と爪先立ちとして現れます。 神経障害の後半になると.エピソード性神経障害が起こり.外副筋のバランスが崩れてきます。 主な背屈筋である前脛骨筋が最初に感染し.腓腹筋.外反母趾筋.長腓骨筋が相対的に過伸展し.その結果.足関節の静的または動的な馬蹄形拘縮を引き起こすことがあります。
足関節の可動域を調べることで.腓腹筋や外反母趾筋の拘縮が前足部潰瘍形成にどの程度影響するかを把握することができます。 糖尿病はアキレス腱の伸縮性に影響を与えるため.足の背屈試験や回旋後方試験で慎重に評価することが可能です。 膝の伸展と屈曲で足の背屈が15°を超えると.アキレス腱に伸縮性があるとされています。 膝を屈曲させた状態でしか背屈ができない場合は.アキレス腱の腓腹筋部分が硬すぎる。 膝を曲げた状態でも足を伸ばした状態でも背屈ができない場合は.アキレス腱の両方の部分が固くなりすぎている状態です。
前足部潰瘍の形成には.他に2つの動的拘縮も関連している可能性がある。 長母趾屈筋の相対的な過伸展は.典型的な外反母趾の指間位置での潰瘍を引き起こす可能性があります。 また.このような潰瘍は構造的なバニオンの硬さを併せ持つことがあるので.第1中足趾節関節の受動的背屈を理解する必要がある。 長腓骨筋の過度の伸張により.第1中足骨頭（種子骨）の下に潰瘍ができることがあります。
中足骨の1本が解剖学的に他より長かったり低かったりすると.他の中足骨の頭の下に潰瘍ができることがあります。 筋萎縮による爪先下がりは.中足骨脂肪板の位置をずらし.中足骨頭の距骨下側への圧迫を増加させます。 MTP関節のフランクな脱臼は.患部である中足骨頭の下の圧力を著しく増加させ.中足骨潰瘍と強く関連しています。 前足部潰瘍は.中足骨側だけでなく.圧力のかかる足指の間や.足指と靴の間にも発生することがあります。
アンシラリーテスト
体液・組織検査
1.定期的な血液検査と血沈検査：白血球のレベルや好中球の比率.感染症の有無.感染症の治療効果などを判定することができます。
2.潰瘍分泌物培養と薬剤感受性試験：原因菌の種類を把握し.抗生物質治療の最適化に役立てる。
3.組織生検：潰瘍治療において.深部病変の情報を得るためだけでなく.骨圧迫を緩和するためにも非常に重要である。
イメージング
1.X線：斜視図によるX線撮影は.骨破壊の有無やシャルコー関節症の併存を確認するのに有効である。 しかし.骨を巻き込んだ潰瘍の初期段階では.レントゲンの偽陰性率が高くなります。
2.CT：骨破壊の程度.それに伴うシャルコー関節症の程度と病期をより詳細に把握することができます。 これは.その後の治療の指針となります。
3.MRI：通常.深部感染が確認できない場合に.足の深部膿瘍の位置や程度.潰瘍の広がり具合（屈筋腱鞘に沿って近位端まで潰瘍や膿瘍が広がっている程度など）を把握するために必要となる検査です。 さらに.骨の感染症の診断にも役立ちます。
4.三相性テクネチウム99骨スキャン：骨髄炎の偽陽性率が高いのは同じで.テクネチウム99骨スキャンとインジウム標識白血球スキャンを併用すると骨髄炎を発見しやすくなる。 しかし.このデュアルスキャンはより時間とコストがかかります。
末梢血管の検査
1.足背動脈と後脛骨動脈を触診して足の大血管症を調べることは.簡単で伝統的で臨床的に価値のある検査である。 これらの動脈の脈動消失はしばしば重篤な病変を意味し.厳重な監視やドップラー・マノメトリーなどのさらなる検査が必要である。
2.足関節上腕血圧比（ABI）：四肢の異なる面の血圧を測定することにより.動脈の開存性の程度や狭窄・閉塞部位を知ることができ.下肢の血管状態を知る上で非常に有用な指標となる。 正常値は1.0～1.4です。