社会経済の急速な発展と国民生活の向上に伴い.社会や家庭は自分の健康についてもっと知りたいという強い欲求を持ち.健康保護に対するかつてないほどの関心と需要を示しています。 突然死の最も重要な原因の一つは.脳動脈瘤.脳動静脈奇形.頸動脈や頭蓋内動脈狭窄による脳梗塞.出血を伴う脳静脈血栓症などの脳血管障害の急性発症である。 高磁場強度MRと高速スパイラルCTを用いることで.高血圧性脳出血以外の脳卒中脳血管障害の診断と治療がより正確になり.現代医学が異なる脳卒中病態に効果的に介入することが可能になります。
脳動脈瘤
脳動脈瘤は出血性脳血管障害の主要病変であり.出血後の死亡率が30％を超えるリスクは.神経内科において臨床的に非常に重要な要素である。 社会の健康に対する意識の高まりとともに.一般検査で発見される頭蓋内動脈瘤の症例数は徐々に増加しています。過去に出血した動脈瘤に見られる年間出血率は23～25％.これらの未出血動脈瘤の年間出血率は一般的に10万人あたり5～10％程度と考えられています。 このような出血のない動脈瘤に対して.手術や塞栓術といったより積極的な治療を行うことは.潜在的な出血のリスクを排除することで患者さんの利益につながる可能性がありますが.治療に伴う術中出血や梗塞といった合併症のリスクが1～5％あるため.臨床的には慎重な検討が必要です。 欧米の研究では.直径6mm以上の脳動脈瘤では出血の確率が著しく高くなるため.出血がなくても外科的手術や血管内塞栓術を行うべきであるとされています。 中国では.脳動脈瘤が6mm以上になると出血しないことが確認されており.5mm以下の動脈瘤.あるいは2.5mm以下の小さな動脈瘤でも出血が発見される例が年々増えてきていることが確認されています。
ほとんどの動脈瘤は危険な状態を呈することなく生涯にわたって体内に留まるため.動脈瘤を持つ一個人がいつ出血するかは判断できない。そこで.著者らは.偶然発見された無症状の脳動脈瘤の管理について.頭蓋内出血は起きていないが.動脈瘤の成長が不規則.あるいは娘動脈瘤形成がある場合.心臓弁疾患.冠動脈疾患.脳不全を伴い.次の2通りの選択を提案している。 抗凝固療法や抗血小板凝集療法が必要な症例では.診察する医師が塞栓療法に習熟し.診療する医療機関に適切な医療設備と条件が整っていれば.できるだけ早期に経頭蓋塞栓療法.あるいは開頭術という侵襲の少ない治療を選択し.脳出血の危険性を排除して.次のことを行うべきである。 脳出血のリスクを排除し.患者さんのQOLを向上させ.虚血性心疾患と脳疾患を併発した治療の安全性を高めることを目的としています。
動脈瘤が小さく.規則的な成長パターンを持つ人や.予防的な治療ができない人には.対症療法と生活習慣の制限を厳しくする保存的治療が条件付きで選択されます。 動脈瘤破裂出血の基本条件は.血行動態の異常であり.体循環における血圧の良好なコントロール.ストレスの多い精神的ストレスの調整.適切な血圧低下薬の服用などが必要である。日常生活において激しい運動や過度の運動を避け.1日6～8時間の睡眠を確保し.寛容で寛大な心を持ち.便秘を防止する。医療観察では.これらの基本条件は予防対策として有効であると確認される。 これらの基本的な条件は.動脈瘤の破裂や出血を防ぐ有効な手段であることが.医学的な観察から確認されています。 また.年に一度の検診で動脈瘤の推移や全身の健康状態を把握し.必要であれば適切な介入を間に合わせることが大切です。
脳動静脈奇形
無症状のAVMの多くは.患者さんを脅かすことなく一生を過ごせることが多く.中には.脳の奇形病巣からの出血が起きて発作を誘発するまで診断されないAVMもあります。 そこで.出血や発作の危険性のあるAVMをハイリスク動静脈奇形と呼ぶことにしました。 高リスクAVMのリスクは通常.以下の高リスク要因から構成される：AVM動脈瘤内.前房内.または傍房内の存在.AVM内の狭い深部静脈ドレナージまたは脳室内増殖の存在.AVMの高流量.高閉塞性であること。 高リスクのAVMは患者の生命を脅かすため.脳AVMの偶発的な所見や出血が見られたら.できるだけ早く全脳血管造影を行い.綿密な画像解析を行うようアドバイスする必要があります。
小さなAVMの場合は.塞栓を行いながら病変をできるだけ完全になくすこと.動脈供給が深く貫通しているAVMや完全に塞栓することが困難なAVMの場合は.動脈瘤を先に治療し.奇形の主血行部の血流をできるだけ遅くして.AVM内の流れや圧力を下げるだけでなく.ガンマナイフ治療のための治癒条件を整えなければならないこともあります。 大きなAVMの場合.危険因子を排除した上で奇形を小さくする.あるいはなくすことに重点を置くと.患者にとってより大きなリスクを伴うことが多い。過度に大きな奇形病巣は.脳の多くの機能領域を巻き込み.局所脳循環血流に異常な分散バランスをもたらすからだ。大きなAVM病巣に対する塞栓術や外科的除去を過度に重視すると.機能脳組織の損傷や異常脳過灌流を引き起こすことがあるからだ。 機能的な脳組織の損傷や異常な脳過灌流が生じる可能性が著しく高くなり.ひいては患者の生存の質を低下させることになるのです。 高危険因子のないAVM.特に巨大脳AVMでは.顕著な症状がなければ.過労を避け.定期的に診察するようアドバイスすることができる。病変は.比較的平和な一生を患者とともに過ごすことができるかもしれない。 は.その
神経系は他の臓器にはない複雑な機能を持っているため.不適切な管理を行うと.一時的な障害や生涯にわたる障害.あるいは患者さんの生命を奪うことになりかねません。 多くの学者は.AVMの治療後の生存の質にもっと注意を払うべきであり.脳の機能領域の奇形病変の塞栓術が絶対安全でないなら.適度に行い.最も大きな動脈瘤やその他のハイリスク要因を除去した後.残存病変は治癒に時間がかかるが相対的な虚血障害の少ないガンマナイフ治療に移行し.脳AVMの個別包括治療に一致した治療を完了させるべきだと主張しています。
頸動脈狭窄症
頸動脈狭窄症による脳梗塞は.急性脳梗塞の発生率の約60％を占めています。 このリスクレベルは.頸動脈の定期的な超音波検査やCTA/MRA検査で容易に検出・評価することができます。 80％以上の狭窄や不安定なプラークを速やかに発見し.適切に管理することで.脳梗塞の可能性を大きく減らすことができることは間違いない。
頸動脈の狭窄を伴う頸動脈硬化は全身性動脈硬化症の一部であり.その重症度は心臓の冠状動脈狭窄と60～70％相関すると考える著者もいる。頸動脈狭窄は.硬化性プラークの表面にできた壁塊による塞栓や不安定なプラークの表面から剥離し血流とともに脳に入ることにより脳梗塞を引き起こすことがあるが.血管壁から硬化性プラークの分離によりサンドイッチ状になったり.非常に 硬化性プラークと血管壁が分離して中間層を形成したり.非常に高度な狭窄で頸動脈内腔が完全に閉塞して大規模な脳梗塞を引き起こしたり.高度な狭窄で低血流状態が持続して流域梗塞を特徴とする脳虚血を引き起こしたりします。
このような場合.医師の指導のもと.脂質低下剤や抗血小板剤による長期保存療法が推奨されますが.すでに脳虚血を起こしている場合や.狭窄プラークが破壊され不安定になっている場合は.適時に医療介入することが賢明な選択といえます。
頸動脈狭窄症の治療には.現在.動脈内ステント留置術と内膜剥離術があり.いずれも臨床での安全性と有効性が確認されています。 ステント留置術の利点は.患者さんの苦痛が少なく.比較的容易に行えること.頸動脈全体の高度狭窄に対応できることです。したがって.適応範囲は広く.特に高齢者でコントロール不能な高血圧.糖尿病.心不全や腎不全.さまざまな理由で外科的処置に耐えることができない患者さんが対象となります。 一方.頸動脈内膜剥離術は.局所的な動脈硬化性プラークをより完全に除去し.頸動脈の閉塞を完全に解除するもので.この方法は数十年にわたって磨かれ.有効性が証明されてきました。 両者の長所を補い合い.頸動脈狭窄症による脳力不足に対する日常的な治療法として発展してきたのです。
頭蓋内動脈ステント留置術
頭蓋内動脈の狭窄は.深部貫通枝の多い脳底動脈と中大脳動脈に多く発生します。 動脈硬化が進行すると.貫通動脈の径が小さくなり.異物塞栓や局所血栓が形成されると.狭窄部は非常に閉塞しやすく.脳梗塞の約20～30%を占める。 解剖学的に.皮質小動脈は近位動脈の慢性狭窄により進行性の側副補償を形成し.それによって疾患動脈の遠位端への不十分な血液供給を緩和することが多い。したがって.頭蓋内動脈狭窄症の治療の適応は.症候性頭蓋内動脈狭窄症の診断に基づき.正式な抗ポリ.脂質低下.対症療法を必要とするが結果が思わしくない.狭窄度が70％以上.制御不能な高血圧がないことであるべきである。 糖尿病.心肺機能不全.活動性の自己免疫疾患.進行した悪性腫瘍。
症候性頭蓋内動脈狭窄症に対する通常の治療は.頭蓋外および頭蓋内動脈への高流量バイパス移植術と経血管的人工血管置換術の両方が行われます。 ステント形成術は手技が容易なため.現在ではほとんどの症例でインターベンションが必要な場合に選択される方法となっています。 手術手技の要件としては.狭窄部の著しい角化がなく.4週間以内に新たな脳梗塞病変がないこと.使用する拡張バルーンは狭窄部遠位の血管径を超えないこと.ステントはプラークエッジを3mm以上覆う必要があること.術中は固定用マイクロガイドワイヤのヘッドエンドが狭窄部遠位の微小枝血管を刺さないよう注意を払い.分岐狭窄部に対応するには重要枝血管を確実に潰瘍閉塞から保護しなければならないことが挙げられた。 周術期には.有効な脂質低下療法と抗ポリテク療法を十分に行う必要があります。
頭蓋内動脈狭窄症.特に後方循環の脳底動脈狭窄症に対するステント治療では.貫通血管が閉塞する可能性が高いため.無症状の頭蓋内動脈狭窄症への介入は原則として侵襲的ではなく.神経内科で日常的に使用されている脂質低下薬や抗血小板薬による血液粘度の低下が主体である。 根本的な脳血液供給不足の是正を期待して血管壁の動脈硬化の進展を抑制し.同時に高血圧.糖尿病などの関連疾患をコントロールし.定期的な見直しと適時の治療計画の調整が必要である。
脳静脈および静脈洞血栓症
脳静脈・静脈洞血栓症は.良性頭蓋内圧亢進症や脳実質出血の合併症の重要な原因である。 発症後の死亡率は.かつては20％以上でした。 ここ10年ほどで.脳静脈系の血行障害に関する臨床的知見が徐々に増えてきており.脳静脈循環障害は.小静脈血栓症.深部静脈血栓症.静脈洞血栓症.静脈洞狭窄症の4つの状態に分類されるようになりました。 複雑なものでは.単純な血栓症や.実質的な出血とクモ膜下出血が混在している場合があります。 脳静脈循環障害に伴う臨床症状の程度は.脳静脈洞の開存性だけでなく.深部および表層脳静脈の逆流路の有無に依存することが実験的に明らかにされている。 脳静脈洞閉塞症では.翼状頭頂静脈と側溝静脈を経て海綿静脈洞へ.導管静脈を経て頭蓋外頭皮静脈へ.頭蓋底静脈を経て傍脊椎神経叢へと.代償的に静脈が還流する経路が一般的である。 脳静脈洞が完全に再疎通しない場合.静脈側副血行路の代償性により.同期間に臨床症状も大きく改善する場合が多い。
抗凝固療法は.新しい血栓の形成を抑えるだけでなく.体の線溶系が古い血栓を溶かすのを促すため.脳静脈循環障害の治療において最も基本的な選択肢となるものです。 軽症の患者の大部分は抗凝固療法だけで軽快または治癒しますが.病歴が長く.重症で頭蓋内圧が高く.頭蓋内静脈還流の側副路の形成が困難な症例に対しては.ゆっくりと調整しながら抗凝固療法だけに頼っていては到底不十分です。 また.脳静脈系血栓症は病因が不明であり.再発率も極めて高いため.抗凝固療法も長期的に行う必要があります。 PLA総合病院の経験から.重症脳静脈系血栓症に対する抗凝固療法は.血栓症の再発傾向を効果的に抑制するために少なくとも2年を要することが示唆されています。
したがって.治療面では.脳静脈還流障害の病態に応じた個別の治療法を選択することに重点を置く必要があります。 基本治療や軽症例の管理には抗凝固療法を.短期間の脳静脈洞血栓症には静脈洞内の選択的溶解（断片化）が適しており.脳小静脈・深部静脈血栓症には動脈ルートによる複数回の血栓溶解が.血栓機械化後にできた脳静脈洞狭窄はバルーン拡張やステント留置がより適していると言われています。 頭蓋内出血を伴う脳静脈・静脈洞血栓症は.中等度の抗凝固療法と.可能であれば血栓溶解療法を行うのがよい。
結論
サッカードイツ代表の元ヘッドコーチ.シュラプナー氏は.「選手がプレーの場でどうプレーしていいかわからないときは.相手の扉を見てプレーすることを覚えなさい」と言った。 器質的な病気が見つかる前に健康を守りたいのであれば.まず血管を大切にすることです。 血管を健康に保つには.高血圧.高血糖.高脂血症.血液粘度の上昇.血小板の活性化などに注意することが原則です。 従来の保存的医療と神経インターベンションによる血管内治療の長所を組み合わせた上で.神経学のさらなる研究・探求により.脳卒中の突然死が健康な人や健康でない人から遠ざかり.より調和のとれた幸せな社会・家庭が実現できると考えています。