人工カスタムメイドの人工関節置換術は.四肢温存手術における骨腫瘍切除の機能再建の重要な方法となっています[1]。 一般的な人工関節置換術と同様に.腫瘍用人工関節置換術においても.感染症.ゆるみ.人工関節の破損などの合併症が発生しています。 破損した部分のみを交換できるモジュラー型人工関節の骨折とは異なり.カスタムメイドの腫瘍用人工関節の骨折再置換は通常.人工関節全体の交換が必要となります。 セメントカスタム腫瘍人工関節の髄外部分が誤って破折しても.髄内部分は無傷で緩みが生じていない場合.再手術の際にステムの髄腔から骨セメントを除去してステムを取り出すことは非常に困難である。 通常のセメント入り人工関節の再置換術と同様に.通常はステムを剥離し.特殊な器具でセメントを除去し.ステムを取り出します。 切断されたステムは再位置決めして縛り付け.細長いステムを持つ新しいプロテーゼを再挿入してセメントで固定します。 このステップは.セメントを使用したカスタムメイドの腫瘍用人工関節の再置換では.さらに困難です。 第一に.骨折したステムの除去が非常に困難で.背骨の骨折を引き起こす可能性があること.外傷性が高く時間がかかるため.感染の可能性が高くなること.第二に.特注腫瘍用人工関節のステム自体が既に非常に長く.背骨の残り長が小さいため.新しい人工関節のステムをさらに長くすることにつながらないこと.骨セメントにより背骨の解離が容易に治癒しないこと.術後の早期機能発揮につながらないことなどであり.そのため.この種の人工関節の使用は.非常に困難である。 セメント系カスタム腫瘍プロテーゼの再置換合併症は高く.術後の機能回復は悪く.プロテーゼの寿命は短い。 セメントカスタム腫瘍プロテーゼの髄外部分が誤って破断し.プロテーゼの残存本体部分が十分な長さを有する一方.髄内部分が無傷で緩みが生じていない場合.プロテーゼの残存部分を利用することができる。 このような状況を想定して.私たちは独自のソケットリビジョンプロテーゼを設計しました。 このプロテーゼは.元のプロテーゼと同じ素材でできています。 このプロテーゼの一端はソケット部であり.肉厚4mm.多数のロック孔を有する円筒形で.長さ5～7cm.内径は骨折したプロテーゼの髄外部分より2～3mm大きく.骨折したプロテーゼの残存髄外部分に直接被せてセメントとロック釘固定で装着でき.他端は元のプロテーゼと同じものである もう一方の端は.元のプロテーゼの対応する部分と同じです。 他端は元の人工関節の対応部分と同じです。 この人工関節を.大腿骨近位部のカスタムメイド人工腫瘍の頸部体節骨折例と大腿骨遠位部のカスタムメイド人工腫瘍の髄外体節骨折例に適用しましたので.以下に報告します。 1.一般情報 症例1：大腿骨近位部のカスタムメイド腫瘍プロテーゼの頸体接合部骨折。 患者は54歳男性で.右大腿骨上部の軟骨肉腫に対してカスタムメイドの人工腫瘍人工股関節置換術を施行した。 術後28.5ヶ月でプロテーゼが破断した。 プロテーゼ破断前Ennekingスコア27.プロテーゼ破断後Ennekingスコア1。 症例2：大腿骨遠位部腫瘍カスタムメイド髄外体骨折。 患者は51歳女性で.右下大腿骨の巨大細胞腫に対してカスタムメイドの腫瘍性人工膝関節置換術を施行した。 術後32ヶ月でプロテーゼが破断した。 プロテーゼ破断前Ennekingスコア28.プロテーゼ破断後Ennekingスコア4。 2.方法 硬膜外麻酔または全身麻酔で再手術を行い.元の手術切開部の長さの1/2または1/3を取り.順次切開してプロテーゼの破損部のみを露出させた。 プロテーゼの骨折部分を除去し.スナップした再置換プロテーゼを元のプロテーゼの髄外部分にスナップし.セメントとロックネイルの圧縮により装着する。 切開部を洗浄し.ドレナージチューブを留置し.順次縫合していきます。 術中・術後抗生物質を3日間投与し，低分子ヘパリンナトリウム2500IUを7～10日間皮下注射し，術後2日目にドレナージチューブを抜いた後に機能訓練を実施した． 3.結果 手術はすべて成功裏に終了した。 手術時間は1～2時間.術中出血は200ml以下.術後14日目に抜糸を行い.Ⅰ/Ⅱ爪は治癒した。 膝と股関節の大腿骨ソケット再置換術では.それぞれ24ヶ月と31ヶ月の追跡調査が行われ.最新のEnneking評価では平均26点であった。 追跡期間中.切開部や人工関節周囲の感染症.深部静脈血栓症.下肢不自由.人工関節のゆるみや骨折などの合併症はなく.腫瘍の再発・転移もなかった。 ネオアジュバント化学療法などの様々な施策の適用により.悪性骨腫瘍温存患者の5年生存率は50～60％となっています。 腫瘍性人工関節置換術は.四肢温存のための重要な術式となっています。 中国では.腫瘍用カスタムメイド人工関節の使用数が多く.使用年数の増加に伴い.腫瘍用カスタムメイド人工関節の破損が問題になってきています。 腫瘍用カスタムプロテーゼの破損の発生率は2,2%～5,8%である[2,3]。 Slone RMらは.プロテーゼの破損は.プロテーゼを動かす連続的なサイクルストレスや繰り返しのテンションによって引き起こされ.さらにカスタムプロテーゼの一部のコンポーネントが個々の患者のニーズに合わせて薄くなりストレスが集中しすぎていると指摘している[4]。 また.制約の多い人工関節.人工関節の一部分に応力が集中する設計上の欠陥.人工関節のゆるみ.人工関節の材質や製作工程上の問題なども.人工関節の破損に関連する要因のひとつです。 カスタム腫瘍用人工関節の追跡調査に関する国内外の多くの文献から.骨折した人工関節の再置換の場合.一般的に新しい人工関節が必要になることが報告されている [3, 5]。 カスタム腫瘍用プロテーゼの髄外部分が誤って破折しても.髄内部分は無傷で緩みが生じていない場合.まだセメントで固められたプロテーゼの除去は非常に難しく.通常のセメント製プロテーゼの再手術と同様.再手術の最も難しい点の一つである。 Glassman.Cameron.Sydneyは.人工関節とセメントの除去を補助するために.大転子長さ出し骨切り術.大腿骨ステム骨切り術.大腿骨皮質開放術の使用を推奨したが［6.7］.これらは一般に特殊な器具を必要とし.施行が複雑で.高度な外科医の技量を要するとともに骨折.骨切り不能.感染の合併のリスクが高くなる。 このステップは.カスタム腫瘍プロテーゼの修正においては.さらに困難なものとなります。 これは.カスタム腫瘍プロテーゼがセメントで固定されているため髄内茎が長く.骨幹部と比較して髄内空間が狭いためである。 骨折や骨切り部の非結合などの合併症のリスクが高くなります。 腫瘍用人工関節置換術後の残存骨が少なくなると.様々な合併症の管理がさらに問題となり.時には破滅的な結果を招き.患者は切断を余儀なくされる。 患者さんにとって.手術は長く.トラウマになり.回復に時間がかかり.高額な費用がかかるため.患者さんが高額な費用を払えずに治療を断念することもあります。 腫瘍用プロテーゼの再置換は.通常.骨セメントで再度固定します。 Dohmaeら[8]は.死体で骨-セメント界面のせん断力を測定し.再置換後の応力値は最初のTHR処置後の応力値の20.6%であったのに対し.二度目の再置換後の応力値は最初のTHR処置後の応力値のわずか6.8%であることを明らかにした。 セメント系人工関節の再手術における合併症や再置換率が高いという初期の報告が多数あり［9］.5年後のフォローアップでは再置換率が40％に近づくか達している［10］。 私たちが設計した大腿骨ソケット再置換人工関節は検索され.国内外を問わず同様の設計や適用が報告されていません。 プロテーゼの髄外部分が誤って骨折し.プロテーゼ本体の長さが十分で.髄内部分が十分にセメントされている場合に適応される。 ソケットリビジョンプロテーゼの使用は.破折したプロテーゼの再置換に新しい選択肢とコンセプトを提供します。 スナッププロテーゼは.従来の腫瘍用プロテーゼの再手術と比較して.次のような特徴があります。 3.切開部分が短く.患者の外傷が少なく.回復が早く.機能的な運動を早期に行うことができ.四肢機能がよく回復する。 4.義肢再手術の感染などの合併症の可能性が低い。 5.従来の義肢再手術より費用が低く.より安全な方法で.患者の医療に貢献する。 6.人工関節と骨の組み合わせに影響がなく.ソケットの期待寿命は従来の再置換人工関節のそれを上回るはずです。 この修正プロテーゼは画期的なプロテーゼであり.ソケット修正プロテーゼは大腿骨だけでなく.腫瘍の他の部位にも使用することが可能である。 臨床への応用を推進する意義は大きい。 5.結語 大腿骨ソケット再置換術は.応用価値が高く.最近の臨床成績も良好である。 大腿骨ソケット再置換術の使用は.骨折した人工関節の再置換術に新しい選択肢と概念を提供します。 その適用範囲内では.従来の再手術の欠点を克服し.再手術を簡単かつ容易にし.術中および術後合併症の発生率を抑え.手術時間を短くし.患者の外傷を最小限に抑え.回復を早め.費用を大幅に削減することができます。 中長期の業績については.今後さらに観察が必要です。