乳がんの再発・転移を発見するために.どのようなツールを使うべきでしょうか？
米国.欧州の規範的ガイドラインの助言；ASCO（米国臨床腫瘍学会）.NCCN（全米癌コンソーシアムネットワーク）.欧州腫瘍学会.カナダ乳癌診断・治療委員会の勧告を含む。
スクリーニングの頻度
推薦の言葉
病歴（症状）と検査 最初の3年間は3～6ヶ月/年.4～5年目は6～12ヶ月に1回.それ以降は毎年1回。
乳房の自己検診 月1回。
マンモグラフィー.乳房超音波検査を年1回実施。
骨盤検査（タモキシフェン服用時） 1回/年
非推奨
全血球数
血液生化学
チェストカメラ
骨密度測定
肝臓の超音波検査
CT胸部.腹部.骨盤
腫瘍マーカー CEA.CA-53.CA27.29.
中国版NCCNガイドライン（中国抗癌協会乳癌分会が米国NCCNガイドラインを参考に.中国における乳癌の臨床診断・管理の実態を考慮して作成した中国版臨床ワークアップガイドライン）：経過観察については.欧米の意見と基本的に同じである。
なぜ.たくさんのテストをする必要がないのでしょうか？
私たちの目的は.腫瘍の再発や転移をできるだけ早く発見することです。 再発・転移が発見された場合.より長い生存期間とより良いQOLを得るためには.適時の介入と治療が必要です。
目標は達成できるのか？
利用可能な実験的証拠を見てみましょう。
1.米国集学的がん治療評価グループ（GIVIO治験担当医師）が実施した臨床試験です。
I期.II期.III期の片側原発乳癌患者1320人を.集中監視群と臨床監視群に無作為に割り付けた。 両群の患者さんは.最初の2年間は3ヶ月に1回.その後の3年間は6ヶ月に1回.健康診断を受けました。
また.集中監視グループも同様でした。
(1) 臨床検査（アルカリフォスファターゼ.グルタミルトランスペプチダーゼ）最初の2年間は3ヶ月ごと.次の3年間は6ヶ月ごと。
(2) 胸部X線検査を6ヶ月に1回.5年間実施する。
(3) 骨シンチレーションを年1回.5年間実施する。
(4) 肝臓の超音波検査を年1回.5年間実施する。
これらの検査は.臨床モニタリンググループでは行われません
健康関連QOLは両群とも6.12.24.60ヶ月目に評価された。
全体的な健康状態やQOL（生活の質）については.両群間に差はありませんでした。
両群間で全生存期間の質.全生存時間に差はなかった。
2.イタリアの専門家が.原発性乳がんの治療後のモニタリングに関する臨床試験を行った。
彼らは集中群監視で5年間.6ヶ月ごとに骨スキャンを行い.その他の指標はアメリカのGIVIO研究者の設計とほぼ同じです。 パイロットスタディでは.5年後の生存状況を観察することを当初の目的とし.合計1243名の患者さんが登録されました。
5年後のフォローアップの結果.以下のことが判明しました。
両群間で5年生存率に差はなかった。
3.様々な部位での再発を検出するための研究
米国のGIVIOの研究者たちは.集中的なフォローアップを受けた患者の大多数は.最初の再発が骨（41%）.肺（19%）.肝臓（10%）.その他の部位（15%）.複数の部位（15%）であったと報告しています。
骨：NSABPは.ルーチンの骨スキャンスクリーニングの役割を評価するために.前向き臨床試験でリンパ節転移が陽性となった患者2697人のレトロスペクティブ研究を実施しました。 骨スキャンは3年間は6ヶ月に1回.その後は毎年ルーチンに実施された。
結果：これらの患者に対して合計7984件の骨スキャンが実施され.骨転移が確認されたのは82件であり.無症状時の骨スキャン検査における骨転移の診断率はわずか0.6％であった。
肺：無症状の肺転移に対するX線サーベイランスデータのレトロスペクティブな解析により.胸部X線検査を受けた患者1091人のうち.転移性肺がんが無症状だったのは8人だけであることがわかった。 また.別の集中監視臨床試験では.148人中9人にしか単発の肺転移が見つからなかったと報告されています。
肝臓：乳がんが単独で肝臓に転移することは稀である。5年間.毎年肝臓の超音波検査を受けたGIVIO集中監視群では.最初の転移部位が肝臓であった患者は2.1％であった。
腫瘍関連抗原・抗体：乳がんの一般的な腫瘍マーカーとしては.カルチノエンブリオニック抗原（CEA）.がん抗原CA15-3.がん抗体CA27・29.血清c-erb-b2蛋白などがあります。 いくつかの研究により.腫瘍マーカーの異常が.転移性がんが確認される前に腫瘍の再発を予測できることが示されています。 この期間の平均的な進度は3〜5ヶ月です。
まとめ：上記の試験結果を総合すると.多くの集中的な検査を行っても遠隔転移や再発を発見できる可能性は極めて低いことが分かります。
患者さんの中には.発見される確率が低いにもかかわらず.早期発見は遅い発見より良いに決まっていると反対する人もいます。
残念ながら.これは誤解なのです。 現在の研究では.乳がんの再発の多くは患者さんの臨床症状によって発見され.集中的なサーベイランスによって遠隔転移再発が症状発現より平均3～5カ月早く発見されることが確認されていますが.無症状の乳がん再発を発見してもQOLや全生存時間の改善にはつながらないことが.米国やイタリアでの研究で確認されています。 また.遠隔転移を症状発現より早期に発見し.早期に治療介入することで.患者さんの生存期間が1ヶ月以内となることを確認した試験データもあります。
集中的なモニタリングによる遠隔転移の予測・早期発見が.患者さんの最終的な転帰を改善することを示唆するデータはない。
まとめると.我々が行う大量の検査で遠隔転移が見つかる確率は極めて低く.たまに見つかったとしても.早期発見が最終的な利益につながらないのであれば.メリットはない.ということになります。
では.なぜフォローアップやレビューが必要なのでしょうか。
本当に意味のある発見
1.対側乳癌の検出
原発性乳がんの生存者は.二次原発性乳がんの発症リスクが有意に高く.そのリスクは.すべての女性グループにおいて.最初の原発性乳がんの発症リスクの3-5倍とされています。
健康診断やマンモグラフィーで対側乳房に原発巣が発見された乳がんサバイバーは.診断時の予後因子が初発乳がんよりも良好であり.効果的なサーベイランスにより2次乳がん治癒の可能性が高まることが.いくつかのレトロスペクティブレポートにより確認されています。
2.乳房温存手術後の同側乳房腫瘍の再発の有無の検出
同側乳癌の再発は.自己検診.専門家による乳房撮影.マンモグラフィで発見することができます。 この3つの方法は.通常.臨床での使用が推奨されています。
3.乳房切除術後の局所領域再発
乳房切除術後の胸壁再発のリスクは.原発腫瘍の大きさと腋窩リンパ節の転移数に関係します。 胸壁転移の早期発見は.局所病変の制御と治癒の可能性を高め.ほとんどの再発は表面的で容易に発見することができます。
4.乳がん以外の原発がん
乳がん患者さんの中には.治療に関連した悪性腫瘍を発症するリスクのある方がいらっしゃいます。 子宮内膜がんの相対リスクは.タモキシフェン服用者で2〜3倍に増加する。 子宮内膜がんの患者の多くは.患者の症状（膣からの出血や局所症状）を評価し.年1回の骨盤検査によって早期に診断することが可能である。
要約すると
乳がん治療後のフォローアップ審査は欠かせません。
局所再発の発見.対側乳房の新規がんの発見.乳房温存手術後の同側乳房腫瘍再発の適時発見.子宮内膜がんの早期発見は.発見の基本目標であり.これらの再発を適時に発見することで治癒を実現し.結果として生存率を向上させることができるのです。
これは.病歴聴取.臨床的な身体検査.マンモグラフィー（乳房超音波検査）によって達成することができます。
逆に言えば.集中的な検査は.これらの目標の検出にはほとんど役立たないということです。
遠隔転移の早期発見を目的とした集中的な検査は.生存期間を延長せず.QOLを向上させるがデメリットをもたらす。
1.乳がんの再発は.そのほとんどが患者さんの症状から予測されます。
2.転移したがんが検査や放射線検査で発見できるレベルになると.現在の技術では乳がんは治りません。
3.無症状再発の発見から臨床症状の発現まで3～5ヶ月しかない無症状の患者様の状態を改善することは非常に困難です。
4.集中的な検査は.患者さんによっては再発の可能性を示唆し.再発の可能性を心配することが患者さんのQOLを低下させる可能性があるため.マイナスの影響を与える場合があります。
5.無症状再発の発見により.患者さんの生活を事前に混乱させる可能性がある。
6.身体的・経済的に大きな負担がかかること。
さて.ここで規範となる臨床ガイドラインに話を戻そう。
スクリーニングの頻度
推薦の言葉
病歴（症状）と検査 最初の3年間は3～6ヶ月/年.4～5年目は6～12ヶ月に1回.それ以降は1年に1回。
乳房の自己検診 月1回
マンモグラフィー.乳房超音波検査を年1回実施。
骨盤検査（タモキシフェン服用時） 1回/年
非推奨
全血球数
血液生化学
チェストカメラ
骨密度測定
肝臓の超音波検査
CT胸部.腹部.骨盤
腫瘍マーカー CEA.CA-53.CA27.29.
普段の練習風景です。
放射線治療.化学療法終了後.最初の3年間は半年ごとに経過観察を行い.特別な違和感がないかを詳しく聞き.身体検査を行う。
特に違和感がなければ.乳房超音波検査を年1回.タモキシフェンやトレミフェン内分泌療法を受けている人は骨盤超音波検査を年1回行います。 特定の臨床症状を持つ患者さんには.さらにターゲットを絞った調査を行います。
3年後.タモキシフェンおよびトレミフェン内分泌療法を受けている患者には.乳房超音波検査および骨盤超音波検査による外来でのフォローアップを年1回行う。 特定の臨床症状を持つ患者さんには.さらにターゲットを絞った調査を行います。