肺癌の治療
(I) 治療の原則
集学的な総合治療と個別的な治療を組み合わせるという原則を採用すべきである。すなわち.患者の体質.腫瘍の病理組織型と分子型.浸潤範囲と発育傾向に応じて.集学的総合治療モードを採用し.手術.化学療法.放射線療法.分子標的療法を計画的かつ合理的に適用し.患者の生存時間を最大化し.生存率を改善し.腫瘍を制御することである。
(B）外科的治療
1. 外科治療の原則：解剖学的肺切除術は早期肺癌の主な治療法であり.肺癌の臨床的治癒のための重要な方法でもある。肺癌の手術は完全切除.不完全切除.不定形切除に分けられる。腫瘍を完全に切除し.転移や再発を抑えるために完全切除に努め.正確な病理学的TNM病期分類と分子病理学的病期分類を行い.術後の包括的な治療の指針とすべきである。外科的に切除可能な肺癌に対しては.以下の手術原則を遵守すること。
(1) 包括的な治療計画と必要な画像診断（臨床病期.特に正確なN-staging）を手術治療に先立ち完了させる。十分な評価により外科的切除の可能性を判断し.手術計画を立案する。
(2) 可能な限り腫瘍および所属リンパ節の完全切除を行い，機能的な正常肺組織を可能な限り温存する。
(3) ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）は.近年確立された低侵襲の胸部外科手術法であり.手術の禁忌がなければVATSなどの低侵襲の方法が推奨される。
(4）解剖学的肺切除術（肺葉切除術.気管支・血管スリーブ肺切除術.肺全摘術）は.患者の身体状態により可能である。身体的条件が許さない場合は.肺葉下切除術を行い.その中でも解剖学的肺分節切除術が望ましく.楔状切除術も可能である。
(5) 解剖学的肺分節切除術又は楔状肺切除術の適応は以下の通りである。
(i)高齢または肺機能が低下している患者.または肺葉切除術の大きなリスクを有する患者。
(2) CT で肺内末梢病変（肺実質の外側 1/3に位置する病変と定義する）を認め.病変径が 2 cm 以下で.以下のいずれかの特徴を有するもの：病理学的に腺癌と確定されたもの.CT で 1 年以上経過し癌の疑いが強いもの.CT で地中ガラス陰影の 50％以下の固形成分を認めるもの。
(iii)肺組織の切除は，切除端が病変縁から 2 cm 以上，または切除端距離≧病変径で，術中迅速病理診断で切除端が陰性であること。
肺葉下摘出術を決定する前に，肺門リンパ節および縦隔リンパ節の系統的なサンプリングを行う。現在，早期肺癌に対する肺葉下切除術はまだ臨床研究段階であり，臨床研究への参加が奨励されており，標準術式として普及させることはできない。
(6) 原発病変の完全切除に加え，肺門リンパ節および縦隔リンパ節（N1，N2リンパ節）の全群を系統的に切除して完全切除（R0手術）とし，病理検査用にその位置を標示しておくことが必要である。縦隔ドレナージ領域（N2 局所）については.少なくとも 3 箇所のリンパ節をクリアまたはサンプリングし.可能な限りリンパ節の全切除を確保する。右胸のリンパ節は.以下の部位を切除することが推奨される。2R.3a.3p.4R.7～9群のリンパ節とその周囲の軟部組織.左胸のリンパ節は以下の部位で切除することが推奨される。4L.5～9群のリンパ節とその周辺の軟部組織を切除する。
(7) 通常.術中に肺静脈と肺動脈を順次治療し.気管支を最後に治療するか.実際の術中の状況に応じて治療の順番を決定する。
(8) 気管支袖葉切除術は，術中迅速病理検査で陰性縁を確保した上で，肺組織と肺機能をできるだけ温存するために行う切除範囲であり（気管支，肺動脈，静脈の切除を含む），術後のQOLは肺全摘術を受けた患者より良好となる。
(9) 肺がん完全切除後6カ月で再発または孤立性肺転移がある患者に対しては.肺外遠隔転移と心肺機能などの器質的条件が許せば.再発側残存肺または肺転移の切除は可能である。
(10) 心肺機能が手術不能と評価されたI期.II期のNSCLC患者には.根治的放射線療法.ラジオ波焼灼療法.薬物療法を選択することができる。
2. 手術適応：I.II.および一部のIIIA期（T1-2N2M0; T3N1-2M0; T4N0-1M0完全切除可能）NSCLCとI期SCLC（T1-2N0M0). 対側肺転移や脳・副腎転移が単発のIV期NSCLCの一部 臨床的に肺癌の疑いが強く.各種検査で定性的に診断できない肺内結節は.外科的に探索することが可能です。
3. 手術の禁忌：全身状態が悪く.心臓.肺.肝臓.腎臓などの重要な臓器機能が手術に耐えられないもの。IV期の大部分.IIIB期の大部分.IIIA期の一部のNSCLCで.診断が明確なもの。
(C) 放射線治療
肺がんに対する放射線治療には.根治的放射線治療.緩和的放射線治療.術後補助放射線治療.予防的放射線治療などがあります。
1.放射線治療の原則
(1)根治的放射線治療は.カルノフスキー機能状態スコアが70点以上の早期NSCLC.切除不能局所進行NSCLC及び限局期SCLCで.医学的又は（及び）個人的要因によって手術不能な患者に適用される。
(2) 緩和的放射線療法は.原発性および転移性進行肺癌の病巣に対する症状軽減のために適応される。NSCLCの単発脳転移を外科的に切除した患者に対しては.術後の全脳放射線治療や広範なステージのSCLCに対する胸部放射線治療が可能である。
(3) 術前放射線治療，術後放射線治療断端陽性（R1，R2），外科的切除が不十分な患者，外科的断端が近い患者，術後pN2陽性の患者に対しては，術後放射線治療の臨床試験への参加が奨励されているため，補助放射線治療の適応となる。
(4) 術後放射線治療の方針は，患者の手術病理報告書や手術記録を参考にする。
(5) 全身療法が有効なSCLC患者に対しては，全脳放射線療法に予防的放射線療法を適用する。
(6) 同時照射の範囲：手術不能の IIIA 期と IIIB 期の患者には.EP レジメン（ペグ化グリコシド＋シスプラチン）.NP レジメン（ビンクリスチン＋シスプラチン）.パクリタキセル含有レジメンなどの同時照射を推奨する。患者が耐えられない場合は.放射線治療を順次行うことができる。
(7) 放射線治療を受ける患者は.潜在的な副作用が増加するため.治療前に説明する必要がある。放射線治療は.肺.心臓.食道.脊髄の保護に留意して設計し.実施する必要がある。治療中は，毒性副作用の不適切な管理による放射線治療の計画外中断をできるだけ避けるべきである。
(8) 3次元コンフォーマル・放射線治療，強度変調放射線治療，画像誘導放射線治療などの高度な放射線治療技術を用いるべきであり，優れた放射線物理学的技術のもとでは定位放射線治療（SBRT）が推奨される。
(9) 放射線治療標的領域の描出には，強調 CT 局在やPET-CT 局在が推奨される。PET-CT の腫瘍生体画像を参照することで.強調 CT 局在画像に腫瘍標的部位を描出することができる。
(10) 放射線治療や放射線化学療法を受ける患者には，治療中断期間中も十分なモニタリングと支持療法を行うこと。
2. NSCLC に対する放射線治療の適応。放射線治療は.医学的理由により外科的治療ができない早期NSCLC患者の根治治療.手術可能な患者に対する術前・術後補助治療.切除不能な局所進行病変の患者に対する局所治療.進行した難病患者に対する重要な緩和治療に使用されることがある。
I期のNSCLC患者が医学的に手術に適さない場合や手術を拒否する場合.大分割放射線療法は有効な根治療法であり.SBRTが推奨される。脊髄.食道.気管.心臓.胸壁.腕神経など臓器を脅かす組織に対する放射線治療の耐容線量は.十分な検討と配慮をもって評価する必要がある。
外科的治療を受けたNSCLCで.術後切除断端陰性かつ縦隔リンパ節転移陽性の患者（pN2期）に対しては.通常の術後補助化学療法に加え.術後放射線療法の追加が推奨され.化学療法後に順次放射線療法を行う順序が提案されている。pN2期の腫瘍で断端が陽性である場合.患者の体力的に可能であれば.術後同時化学療法を行うことが推奨される。切除断端が陽性である患者には.できるだけ早期に放射線治療を開始すべきである。
医学的な理由で手術ができないII-III期のNSCLC患者に対しては.物理的に可能であればコンフォーマル・放射線治療と同時化学療法を行うべきである。臨床的に有望な患者に対しては.治療期間の中断や治療量の減少を最小限に抑えるため.よりコンフォームな放射線治療計画を立て.より積極的な支持療法を行いながら.放射線治療または同時併用療法を行うべきである。
広範な転移を有するIV期のNSCLC患者の場合.患者によっては.緩和的軽減のために原発部位と転移部位の両方に対して放射線療法を行うことがある。患者が全身療法から大きな利益を得た場合.残存する原発巣および/または微小転移巣を治療するために SBRT 技術を検討し.治癒効果を期待することができる。
3. SCLC に対する放射線治療の適応。放射線治療と化学療法の併用は.限局期 SCLC の標準的治療法である。限局期SCLCの患者には.初回治療で同期化化学放射線療法を行うか.導入化学療法を2サイクル行い.その後同期化化学放射線療法を行うことが推奨される。患者が耐えられない場合は.逐次化学放射線療法も可能である。病勢が許すならば.限局期SCLCに対する放射線療法はできるだけ早期に開始すべきであり.化学療法の1サイクル目または2サイクル目と合わせて検討することができる。病巣の大きさにより放射線療法による肺損傷のリスクが高すぎる場合は.第3サイクルの化学療法との同時照射も考慮されることがある。
広範なSCLC患者に対しては.化学療法で遠隔転移を制御した後に胸部放射線療法を追加することで.腫瘍制御率の向上と生存期間の延長を図ることもできる。
4. 予防的脳照射。限局期SCLCでは.胸腔内病変の完全寛解後.および部分寛解の患者には予防的脳照射を行うことが推奨される。広範なSCLCで化学療法が有効な場合.予防的脳照射はSCLCの脳転移のリスクを低減することもできる。予防的脳照射の推奨時期は.すべての化学放射線療法後約3週間で.その前に脳転移を除外するための強化脳MRIを行い.全脳照射は25Gyを10分割で2週間かけて行う。
SCLCに対する全脳予防照射の判断は.医師と患者の双方で十分に話し合い.各患者の状況に応じて長所と短所を天秤にかける必要がある。
5. 進行肺癌に対する緩和的放射線治療。進行性肺がん患者に対する緩和的放射線治療の主な目的は.原発巣や転移巣による局所圧迫症状.骨転移による疼痛.脳転移による神経症状への対応である。このような患者さんには.患者さんの治療の利便性を高めると同時に.より迅速に症状を緩和することができる低線量分割照射法を検討することができます。
6.治療効果。放射線治療の効果は.WHOの固形がんに対する奏功率評価基準（RECIST）に従って評価されます。
7.保護。通常の放射線治療では.肺.心臓.食道.脊髄などの重要な臓器に深刻な放射線障害が発生しないよう.その保護に注意を払う必要があります。急性放射線肺障害は.国際癌放射線療法共同研究班の急性放射線障害の等級基準を参照すること。
(IV) 薬物療法
肺がんに対する薬物療法には.化学療法と分子標的治療がある。化学療法は緩和化学療法.アジュバント化学療法.ネオアジュバント化学療法に分けられ.腫瘍内科医の指導のもと.適応を厳格に管理して実施されなければならない。化学療法は.患者さんの状態や身体状況を十分に考慮し.患者さんの治療効果の可能性や忍容性を評価し.適時に効果を判定し.注意深く観察し.効果的に副作用を予防・治療する必要があります。
化学療法の適応となるのは 東方協力腫瘍学グループ（ECOG）のパフォーマンスステータス（PS）スコア≦2.および重要臓器機能における化学療法の忍容性で.SCLCではPSスコアを3まで緩和しています。患者さんは臨床試験に参加することが推奨されます。
1. 進行性NSCLC患者に対する薬物療法
(1) 第一選択薬物療法 白金製剤を含む2剤併用療法が標準的な第一選択化学療法であり.化学療法の上に血管内皮阻害剤を併用することができる。EGFR遺伝子感受性変異を有する患者やALK融合遺伝子陽性の患者は.ターゲットを絞った薬物療法を選択することが可能である。現在使用可能な治療薬を表2および表3に示す。
維持療法は.一次治療で病勢コントロール（完全寛解.部分寛解.安定）を達成した患者さんの選択肢の一つです。現在.エビデンスに基づいた維持療法が可能な薬剤は.ペメトレキセド（非扁平上皮型）.ゲムシタビン.薬剤置換による維持療法が可能な薬剤は.ペメトレキセド（非扁平上皮型）.EGFR感受性変異を有する患者には.上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR）. チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）を維持療法に使用することができます。
(2)二次治療薬。初回治療及び維持療法でEGFR-TKIを投与されなかったEGFR感受性変異を有する患者には.二次治療としてEGFR-TKIを優先的に投与し.EGFR感受性変異陰性患者には化学療法を優先して検討する（表4）。
(3)第三選択薬物療法 EGFR-TKIを選択するか.臨床試験に参加する。
2. 外科的切除が不可能な局所進行NSCLC患者に対する物理療法：放射線療法と化学療法の併用が推奨され.特定の状況に応じて化学放射線療法の同期または逐次投与を選択することができる。
3.術後補助療法：II-III期のNSCLCを完全切除した患者には.白金製剤を含む2剤併用療法で4サイクルの術後補助化学療法が推奨される。高危険因子を有するlB期の患者には選択的アジュバント化学療法を考慮することができる。高リスク因子には.低分化.神経内分泌.（高分化型神経内分泌がんを除く）.脈管侵襲.楔状切除.腫瘍径4cm超.汚れた胸膜浸潤.および不十分なリンパ節郭清が含まれる。術後3～4週間で補助化学療法を開始するのが一般的で.術後は基本的に体調を正常化させることが必要です。
4. ネオアジュバント化学療法 切除可能なIII期のNSCLC患者には.白金製剤を含む2剤併用レジメンを2サイクル選択し.術前の短期間のネオアジュバント化学療法を行うことができる。手術は化学療法終了後2～4週間後に行うのが一般的である。
5. SCLC患者に対する薬物療法 化学療法.手術療法.放射線療法は.限局期SCLC患者に対する主な併用療法として推奨される。化学療法の第一選択薬は EP レジメンまたは EC レジメン（ペグ化グリコシド＋カルボプラチン）である。広範なSCLCの患者には.化学療法を中心とした併用療法が推奨される。第一選択の化学療法レジメンはEP.ECまたはlP（シスプラチン＋イリノテカン）またはIC（カルボプラチン＋イリノテカン）である。
3ヵ月以内に再発した進行性疾患は臨床試験への参加が推奨され.3～6ヵ月以内に再発した疾患はtopotecan.イリノテカン.ゲムシタビン.パクリタキセルによる治療が推奨される。SCLCに対して一般的に使用されている化学療法レジメンを表5に示す。
6. 化学療法の原則
(1) 化学療法は.Karnofsky functional status score <60 ecog="">2 の患者には禁忌である。
(2）白血球＜3.0×109/L.好中球＜1.5×109/L.血小板＜6×109/L.赤血球＜2×1012/L.ヘモグロビン＜8.0g/dlの患者は.原則として化学療法を行うべきでない。
(3) 肝機能異常.腎機能異常.検査値が正常値上限の2倍を超える患者.重篤な合併症や感染症.発熱.出血傾向のある患者は.化学療法を実施しないこと。
(4）化学療法の実施に際し.次のような場合には.中止又はレジメンの変更を考慮する：2サイクル投与後に病変が進行した場合.又は化学療法サイクルの休止期間中に病勢が悪化した場合には.当初のレジメンを中止し.他の化学療法レジメン又は治療法を適宜選択する.国立がん研究センターの共通有害事象評価基準（Ver4.0）のグレード3以上の有害事象が発生した場合。 0）のグレード3以上の副作用が発現し.患者の生命に重大な危険を及ぼす場合は.本剤の投与を中止し.患者の治療を行うこと。また.米国国立がん研究所の共通有害事象評価基準（バージョン4.0）でグレード3以上の有害事象が認められた場合は.次回の治療時に本剤の投与を中止し.他のレジメンに変更すること。
(5)治療プロトコルの標準化と個別化を重視すること。化学療法の基本原則と必要条件を遵守すること。
(6) 化学療法の有効性は，RECIST 基準により評価すること。