臨床症状
1.高血圧性脳出血
通常.50〜70歳代に発症し.男性にやや多く.冬から春にかけて.活動的で感情が高ぶった時に起こりやすい。
臨床症状は数分から数時間でピークに達することが多く.出血部位や出血量によって異なり.基底核.視床.内果の出血による軽い片麻痺が初期症状としてよく見られ.てんかん発作は約10%に発生します。
局所的であることが多く.重症の場合は急速に意識障害や昏睡状態に陥る。
2.一般的な臨床型と特徴
(1) 大脳基底核領域の出血：高血圧性脳出血の好発部位である側坐核と視床は.下運動線維.上感覚線維.視神経放射が通る内被膜の後縁で隔てられています。
外側（側坐核）や内側（視床）の拡張した血腫によってこれらの線維が圧迫されると.対側の運動障害や感覚障害が生じ.典型的には三重片麻痺（病変の対側にある片麻痺）として見られるようになります。
多量の出血は意識障害をもたらす。また.脳組織を脳室内に貫通し.血性髄液が出ることもあるが.大脳皮質を直接貫通することはまれである。
(1) シェル核出血：主に動脈管外側枝の破裂で.通常より重度の運動障害.持続的等方性半盲.両目から病巣の反対側を注視できない.主半球の失語症などが起こる。
(視床出血：視床総動脈および視床貫通動脈の破裂によって起こり.より顕著な感覚障害を伴う一過性の等方性半盲を生じる。出血巣は皮質言語中枢を圧迫し.失語症を生じることがある。
視床出血では.上肢と下肢の麻痺がほぼ等しく.深部感覚障害が顕著であり.大量出血では上中脳の視覚中枢が障害され.眼球の下方偏位が認められるなど特徴的です。
出血が視床下部や第三脳室まで達すると.昏睡状態が深くなり.瞳孔が狭くなります。
視床核や線条体が関与している場合は.逸脱したダンス投げのような動きで出血を見ることができ.側坐核と視床の両方が関与している場合は.出血の発生部位を区別することが難しく.基底核出血と呼ばれるものである。
(3) 尾状核出血：頻度は少ないが.頭痛.嘔吐.軽い髄膜刺激症状があり.明らかな麻痺はなく.むしろクモ膜下腔出血に似ており.時に対側の中心顔面・舌麻痺として見られ.臨床的には見落とされやすい。
(2) 葉状出血：脳動静脈奇形.もやもや病.血管アミロイドーシス.腫瘍などで起こることが多く.頭痛.嘔吐.失語.視野異常.髄膜刺激徴候などが見られる。
頭頂葉は片麻痺と空間適合障害.前頭葉は片麻痺とブローカ失語と手探り.側頭葉はウェルニッケ失語と精神症状.後頭葉は対側片麻痺がみられます。
(3) 先頭脳出血：脳底動脈先頭枝の破裂によるものが多く，出血巣は先頭骨基部から後頭骨周囲にあり，両側の先頭骨を巻き込んだ大量出血（血腫＞5ml）を呈する。
数秒から数分で昏睡状態に陥り.四肢麻痺と脱力性強直エピソード.両側ピンポイント瞳孔と正中位固定.コーヒー様の胃内容物の嘔吐.中枢性高熱が認められる。
中枢性呼吸障害や眼球浮動（約5秒間隔で眼球が下方に跳躍する運動）がみられ.通常48時間以内に死亡する。 小出血では交差性麻痺や失調性軽度片麻痺.病巣側の両眼注視麻痺.核間眼筋麻痺がみられる。
まれに中脳出血は.片側または両側の不完全運動神経麻痺やWeber症候群などの軽症例として現れ.重症例では深い昏睡.四肢の弛緩性麻痺.急速な死亡を示し.診断はCTで確認することが可能です。
(4) 小脳出血：小脳歯状核動脈の破裂によるもので.突然の発症.頭痛.眩暈.頻回の嘔吐.数分以内の激しい後頭部頭痛と平衡障害.しかし四肢麻痺はなく.発病当初は明瞭または軽度の混乱がある。
軽症の場合は.片方の手足が不器用で不安定.運動失調.眼振があり.大量出血の場合は.12～24時間以内に昏睡.末梢顔面神経麻痺など.両目が病巣の反対側を凝視する（脳橋側の視覚中枢が圧迫される）状態になります。
瞳孔が狭くなる一方.光反応.四肢麻痺.病的反射を認め.末期には瞳孔散大.中枢呼吸障害.後頭孔ヘルニアによる死亡.劇症型発症で直ちに昏睡に陥り.脳橋出血と容易に区別がつかない。
(5）一次脳室出血：脳出血の3〜5％を占め.脳室内の脈絡叢動脈や脳室下動脈の破裂が原因で.ほとんどの症例は少量の脳室出血で.頭痛.嘔吐などの症状が見られます。
髄膜刺激徴候と血性脳脊髄液.意識障害と局所神経徴候なし.クールなクモ膜下腔出血.完治.予後良好です。
大量脳出血は急性に発症し.急速に昏睡状態に陥り.四肢が麻痺します。 弛緩性麻痺と脱皮質性強直エピソード.頻回の嘔吐.ピンポイント瞳孔.剥離性斜視や浮遊物など。状態は重篤で.急速に死亡することが多い。
診断名
CTが導入されて以来.脳出血の臨床診断は決して難しいものではなくなりました。
1.脳出血の診断の主な根拠
(1) 患者の多くは50歳以上で.高血圧性動脈硬化症の既往歴がある。
(2) 身体活動時や感情的興奮時に突然発症し.頭痛.嘔吐.意識障害などの症状が現れる。
(3) 発症は迅速で.数分から数時間以内に四肢の機能障害や頭蓋内圧の上昇などの症状が現れる。
(4) 神経学的局在診断を伴う身体検査。
(5) 脳のCTスキャン：脳内血腫は高密度の領域として現れ.直径1,5cm以上の血腫であれば正確に画像化でき.出血部位.血腫の大きさ.脳室への侵入の有無などを判断することが可能です。
脳浮腫と脳ヘルニアの有無で診断が確定する。
(6)腰椎穿刺で血性脳脊髄液が出ることがあるが.脳出血の診断に使われることは少ない。
2.病因診断
脳出血の患者さんだけでなく 脳出血の診断があり.治療や予防のために原因を追求する必要があります。 脳出血の原因の多くは高血圧性動脈硬化症によるものですが.単純動脈硬化症.動静脈奇形.血液疾患.活動状態.排便.感情の高ぶりなど.脳出血を引き起こすあまり一般的ではない原因が多く存在します。 特に.50歳未満の若年成人の発症では.以下の病因を総合的に検討する必要があります。
(1) 脳実質内の小さな動静脈奇形や先天性動脈瘤の破裂。 破裂後.血腫が形成され.奇形血管や動脈瘤は自力で消失するが.脳血管撮影でも確認することは困難である。
(2) 結節性動脈周囲炎.ウイルス.リケッチアなどの感染により動脈炎を起こし.管壁の壊死.破裂を起こすことがある。
(3) ビタミンC.B欠乏症.脳の小血管の内膜の壊死.点状出血として起こるか.融合して血腫を形成することがある。
(4) 血液疾患：白血病.血小板欠乏性紫斑病.血友病など。
(5) 抗凝固療法中に脳出血を起こすことがある。
(6) 頭蓋内腫瘍からの出血：腫瘍は血管を侵食し.脳出血や腫瘍内の新生血管の破裂による出血を引き起こすことがあります。
(7）アミロイド血管症：主に高齢者にみられ.再発性および/または多発性の葉状出血を主症状とし.前頭葉および頭頂葉に最も顕著にみられる。
(8) アレルギー反応：脳内に点状出血を生じることがある。
(9) 脱水症.敗血症や吐血による脳静脈血栓症などは.時に脳出血を引き起こすことがある。