11.化学療法はどのような場合に積極的で.どのような場合に積極的すぎない方がよいのでしょうか？ 今日の化学療法は.かつての緩和的治療から根治的化学療法へと移行しています。 悪性リンパ腫.絨毛がん.精巣がん.小児白血病.神経芽腫.横紋筋肉腫などです。これらの腫瘍の化学療法は.術前.術後.再発時など積極的に行うべきで.さもなければ治癒の可能性は失われるでしょう。 また.閉経前乳がん.骨肉腫.精巣腫瘍など.術後補助化学療法で生存率が向上するとされている腫瘍については.術後化学療法が非常に重要な位置を占めており.そうしないと転移してからでは治癒が難しいので.化学療法も積極的に行う必要があります。 また.多発性骨髄腫や進行乳がんなど.化学療法では治らないが臨床症状を大幅に改善し.生存期間を延長できる腫瘍もありますので.治療に耐えられる限り.化学療法も積極的に行う必要があります。中国人民解放軍第113病院腫瘍内科の温炳治氏は.化学療法はすべての腫瘍患者に適しているわけではなく.全身状態があまりにも悪く.肝腎機能の異常.明らかな貧血.白血球と血小板の減少.感染症と発熱.心筋症などがある場合.化学療法は慎重に行う必要がある。 化学療法薬は選択性が低く.腫瘍細胞を殺す一方で.さまざまな組織や臓器に異なる程度の毒性を持ち.すでに機能不全の臓器の方が悪いことは間違いないからである。 すでに機能不全に陥っている臓器にとっては.間違いなく問題を悪化させることになる。 また.放射線治療や化学療法を複数回行った後に再発した患者さんは.すでに多くの化学療法剤を使用し.ある程度の耐性ができ.骨髄機能.肝機能.腎機能が低下しているため.化学療法を選択する際には注意が必要です。 原発性肝がんや膵臓がんなど.化学療法に感受性がない.あるいは耐性がある腫瘍もあり.従来の化学療法では効果が乏しいとされています。 12.固形癌に対する化学療法の有効性を評価する基準は何ですか？ 固形がんに対する化学療法後の有効性の評価基準として.完全寛解（CR）.部分寛解（PR）.安定（S）.進行（P）があります。 Pは1つ以上の病変が25％（または合計20％）以上増加.または新たな病変の出現.SはPRとPDの間です。 臨床効率は.治療総数に対するCRとPRを達成した人数の割合.臨床制御は.治療総数に対するCR.PR.SDを達成した人数の割合です。 固形がんに対する化学療法後のCRまたはPRの達成は.病変の効果的なコントロールの指標となりますが.化学療法後に病変の大きさに大きな変化がなくても.痛みや発熱などの腫瘍関連症状が著しく軽減または消失し.全身状態が改善されてQOLが向上した患者さんも多く.これも腫瘍のコントロールの指標となります。 重要な臓器に致命的な損傷がない限り.腫瘍があっても何年も生存できる患者さんもいます。 13.アジュバント化学療法とは何か.腫瘍治療における意義は何か？ 固形がんの手術や放射線治療の前後に.化学療法剤を投与して原発巣を縮小させ.残存する微小な転移巣を除去し.腫瘍の再発・転移を抑制して治癒率を向上させるものです。 術前化学療法（ネオアジュバント化学療法）.術中化学療法.術後化学療法に分けられる。 補助化学療法は.腫瘍の治癒率を向上させ.生存期間を延長させるために重要です。 固形がんの治療は手術が中心ですが.多くの腫瘍を根治的に切除しても.あるいは拡大しても.術後に再発や転移を起こす患者さんがいます。 これらの細胞の大部分は.身体の免疫防御機能によって排除される。 そのため.手術や放射線治療で局所病変を除去した後.全身化学療法を併用すれば.腫瘍負荷を最小限に抑えながら残存腫瘍細胞を可能な限り排除できるため.再発を抑え.治癒率を高め.生存期間を延長することができるのです。 臨床応用におけるアジュバント化学療法の結果も.この点を十分に証明しています。 14.どのような場合に術前補助化学療法を行うべきか？ 術前補助化学療法とは.ネオアジュバント化学療法とも呼ばれ.手術前に化学療法を行い.腫瘍の縮小.腫瘍周辺の不顕性がん細胞の減少・除去.外科的切除の可能性を高める.あるいは外科的切除範囲の縮小.さらに遠隔微小転移の可能性を排除し.再発・転移の可能性を低減させることを指します。 術前化学療法は.ステージII.IIIの乳がん.ステージIIIaの非小細胞肺がん.骨肉腫に適用され.良好な結果を得ている。 例えば.同側の縦隔リンパ節と下横隔リンパ節に転移がある局所進行期の非小細胞肺がんIIIa期では.このような患者さんのリンパ節を切ることは非常に難しく.術後5年での生存率は非常に低くなっています。 乳がんの場合.根治的な乳房切除術が行われることが多いですが.3cm以上のしこりがある場合.まず化学療法を3サイクル行って3cm以下にし.その後温存分割切除を行い.放射線治療と化学療法を行えば.治療効果としては根治的乳房切除術と同じで.乳房の美しさは保たれることになります。 根治手術と同等の治療効果があり.乳房の美観を保つことができます。 15.どのような場合に術中補助化学療法を行うか？ 術中化学療法は.腫瘍に隣接する組織やリンパ節領域に直接投与し.微小ながん巣や化学療法感受性の高い腫瘍の可能性を排除するものである。 術中化学療法は.臨床ではあまり行われておらず.その効果も結論が出ていない。 ある著者は.膵臓腺癌患者に対して.腫瘍床とリンパ節床には術中フルオロウラシルを投与し.全身にはフルオロウラシルを点滴で投与したところ.術中化学療法の3～5年生存率は手術単独群より有意に高かったと報告した。 16.どのような場合に術後補助化学療法を行うべきか？ 術後補助化学療法とは.腫瘍を外科的に切除した後に.遠隔転移の可能性のある腫瘍を破壊し治癒率を向上させるために化学療法を行うことをいいます。 例えば.かつての骨肉腫は手術のみで治療することが多かったのですが.手術をしてもすぐに再発・転移する患者さんが多く.5年生存率はわずか10％でした。 また.大腸がんでは.漿膜に浸潤した病変とリンパ節転移のある患者さんに対して.術後1年間フルオロウラシル＋レバミゾールを使用すると.再発率を41％.死亡率を33％減少させることができ.この治療法は術後の大腸がんのルーチン治療になっています。 術後補助療法は.乳がん.大腸がん.骨肉腫.精巣腫瘍.特定の軟部肉腫（横紋筋肉腫など）の治癒率を向上させることが示されています。 また.術後補助化学療法の効果がまだ不明な腫瘍もありますが.非小細胞肺がんや胃がんなど.手術時の病変が広範囲で.腫瘍の浸潤が深く.リンパ節に転移がある場合は.術後化学療法も検討する必要があります。 17.なぜ化学療法剤は免疫不全を引き起こすのでしょうか.その臨床症状はどのようなもので.どうすればよいのでしょうか。 化学療法剤は.その選択的阻害作用により.腫瘍細胞を殺傷する一方で.顆粒球.リンパ球.マクロファージなどの一部の正常免疫活性細胞や.消化管上皮細胞.生殖細胞などの正常増殖上皮細胞に対して.ある程度の毒性を有しています。 これらはすべて.免疫機能の低下につながる。 また.化学療法剤のシクロホスファミドが臓器移植時の免疫拒絶反応を抑制するために使用されていることから.化学療法剤は身体の免疫機能を抑制することができると考えられています。 免疫機能検査では.マクロファージやナチュラルキラー細胞の活性低下やT4/T8比の異常が確認されることがあります。 化学療法剤による免疫機能低下は.化学療法剤を中止することで徐々に回復します。 漢方薬や生体応答性調節薬は.身体の免疫機能の回復を促進する上で大きな助けとなります。 化学療法の休薬期間中は.免疫機能の回復を助けるために.サポートハーブを服用し.チミジンや免疫リボ核酸などの免疫調整剤を適切に適用することができます。 18.お金のかかる薬は.良い薬でなければならないのでしょうか？ 実は.これは非常に素朴な疑問なのですが.値段が高い薬が必ずしも良いわけではありません。 なぜ.「値段が高い薬はいい薬だ」と考える人がいるのか。 それは.「いい薬」という概念があまり明確でないからではないかと考えています。 医者からすれば.本当に病気が治って.副作用が少なく.安い薬は良い薬であり.薬の値段は効果に影響しないのです。 肺葉型肺炎の場合.治療の第一選択薬はペニシリンであるべきです。 それは良薬口に苦し.である。 安全で効果的.かつリーズナブルな価格だからです。 フォタキシンやバシトラシンなど高価なものを選べば.病気も治るが.性能と価格の比ではペニシリンに及ばない。 腫瘍の治療も同様で.ある種の腫瘍に有効で.毒性副作用が少なく.価格も手ごろなものだけが良い薬とされるのです。 悪性リンパ腫には.シクロホスファミド.ビンクリスチン.プレドニゾン.アドリアマイシンなどが有効で.毒性副作用が比較的少なく.価格も手ごろなので.医師は良い薬だと考えています。 しかし.タイレノールによる乳がん治療は.その優れた効能から.より良い薬と考えられています。 薬価は様々な要因で決まり.新薬はより高価に.輸入薬は時間の経過とともにより高価になります。 医薬品の臨床的価値は長年の実践に基づくものであり.薬価が調整されても変わることはない。 薬を選ぶときは.「高いものでなく.正しいものを選ぶ」ことです。 19.化学療法中はどのような食事がよいのでしょうか？ 腫瘍の患者さんには化学療法による副作用が多く.食欲不振.味覚障害.味覚異常などが代表的なものです。 また.吐き気や嘔吐を伴うと.消化吸収がさらに悪くなり.適切な処置をしないと.栄養失調を起こし.体重が減少してしまいます。 その結果.感染症や悪液質の発症につながることもあるのです。 そのため.化学療法中の食事には特に注意を払い.合理的で十分な栄養を摂取することで.化学療法に対する身体の耐性を改善し.化学療法を成功裏に終了させ.回復を促進させる必要があります。 栄養の質と量.食事の形態.供給方法については.治療法の違い（化学療法剤の違い）.患者の体調.特に消化器系の変化に応じて決定する必要があります。 腫瘍患者の場合.食事は普通米.軟飯.半流動性ジュース.流動性ジュースの形態があり.患者の特定の状態や消化吸収能力に応じて供給されます。 化学療法の患者さんには.食欲を増進させるために.甘みや爽やかさなどの調味料を加えることができます。 化学療法当日は.吐き気や嘔吐を抑えるために.朝食を早めに.夕食を遅めに食べましょう。 必要であれば.食事の量を少なくし.回数を増やす。 化学療法中は.十分なカロリーと栄養素を計画的に摂取することにも注意が必要です。 肉.卵.牛乳.魚.大豆製品など栄養豊富なものを食べる.緑黄色野菜や果物などビタミンAやCが豊富なものを食べる.熱すぎるもの.硬すぎるもの.カビの生えたもの.煙の多いものは食べない.便秘症の人はバナナ.はちみつなどの下剤の入ったものを食べる（糖尿病の人を除く）。 20.化学療法剤で「食べない」ことは必要ですか？ 穀物・雑穀に偏らず.粗食・細食を心がけ.安全を確保する」という言葉があるように.穀物・雑穀の摂取を控えた方がよい。 多くの患者さんやご家族から.食事の禁忌について問題提起されました。西洋医学では.食事を避ける必要はなく.好きなものを食べればよいのですが.食事も人によって異なり.病気や治療によって.食事の構成を調整することに気を配る必要があります。 化学療法患者は.しばしば吐き気.嘔吐.のどの渇きと乱れ.それはより多くの果物.スイカや他のクールで健康な胃.のどの渇きと乱れた食品を食べることをお勧めします.あまりにも多くのスパイシーで脂っこいものを食べるべきではありません。 軽いものを食べたほうがいいのです。 化学療法剤の中には下痢を起こすものがあるので（5-フルオロウラシルなど）.この時期に冷たい食べ物や果物を食べるのは適しません。 一般に.がん患者はタンパク質.カロリー.ビタミンを多く含む食事を摂る必要があり.化学療法の消費を補うために様々なレシピが推奨されます。