肝癌の局所切除療法の標準化を推進するため.CSLC.CSCO.中国医学会肝疾患分会肝癌グループが共同で発起し.外科.腫瘍.超音波.介入など様々な分野の専門家が参加して.「肝癌の局所切除療法の標準化に関する専門家コンセンサス」を起草・制定し.参考と討論に臨みました。
局所焼灼療法は.画像技術を駆使して腫瘍を標的にし.物理的または化学的手段で腫瘍組織を死滅させる治療法である。 画像誘導技術には超音波.CT.MRIなどがあり.治療ルートには経皮.経腹腔鏡.開腹手術などがあります。
局所焼灼療法の特徴として.腫瘍に直接作用するため効果が高く.短時間で治療できること.腫瘍とその周辺組織に限定して治療するため.体への負担が少なく.繰り返し使用できることなどが挙げられます。 局所焼灼療法は.この20年ほどの間に急速に発展し.外科的切除.インターベンション治療に次ぐ肝臓がんの第3の治療法となり.特に小型肝がんの治療では.ラジオ波焼灼療法の効果が外科的切除と同等であることから.その正確な効果から根本治療の1つと考えられています。
治療原理と分類
局所焼灼療法は.その原理から化学的焼灼療法と物理的焼灼療法に分類される。 化学的切除とは.化学的手法（無水アルコール.酢酸などの化学物質を病巣に注入する）を用いて.局所組織細胞を脱水.壊死.崩壊させ.腫瘍病巣を不活性化する目的を達成することである。 現在.肝がんの治療で主に使用されている化学的切除法は.経皮的エタノール注入法（PEI）と経皮的酢酸注入法（PAI）です。
物理的アブレーションとは.局所組織を加熱・凍結することで腫瘍病巣を不活性化する治療法で.主に高周波アブレーション（RFA）.マイクロ波凝固療法（MCT）.冷凍アブレーション.高密度焦点式超音波（HIFA）などがある。集束超音波療法（HIFU）.レーザーアブレーション療法など。
治療の原則
1.患者の状態や腫瘍の生物学的挙動を十分に評価した上で高周波治療を行うこと（実現可能性や効果の予測.切除治療や複合治療の手段やステップの決定など）。
2.治療前に十分な画像評価を行い.腫瘍の浸潤範囲や部位に応じて治療計画や治療方針を立て.十分な安全性を確保し.可能な限り1回でコンフォーマルに完全切除できる治療を行うこと。
3.適切な画像誘導経路を選択し.治療経過を観察する。
4.適切な包括的治療計画と科学的根拠に基づくフォローアップ計画を策定する。
適応症と禁忌症
効能・効果
1.最大径5cm以下の単一腫瘍.または最大径3cm以下の腫瘍の数が3個以下。
2.血管癌の血栓症や隣接臓器への浸潤がない。
3.肝機能分類がChild-Pugh AまたはBであること.または内科的治療により基準を達成すること。
4.外科的に切除できない直径5cmを超える単発の腫瘍または最大直径3cmを超える多発の腫瘍の場合.緩和治療または複合治療の一環として局所焼灼術を行うことができます。
禁忌事項
1.大きな腫瘍またはびまん性肝細胞癌。
2.血管血栓症または隣接臓器への浸潤を伴うもの。
3.肝機能分類がChild-Pugh Cで.肝庇護療法では改善されないもの。
4.治療前1ヶ月以内に食道（眼底）静脈瘤の破裂出血があった場合。
5.矯正不能な凝固機能障害.重篤な出血傾向のある血液異常。
6.難治性大量腹水.悪性液。
7.活発な感染症.特に胆道系の炎症など。
8.重篤な肝臓.腎臓.心臓.肺.脳などの主要臓器不全。
9.意識がない.または治療への協力が得られない場合。
また.第一肺門領域の腫瘍は相対的禁忌.胆嚢.胃腸.横隔膜にすぐ隣接する腫瘍.腹膜から突出する腫瘍は経皮的穿刺ルートの相対的禁忌.肝外転移のある病変は禁忌とせず.肝内病変状況に応じて局所アブレーション療法はまだ使用可能であると考えるべき。
術前準備
1.治療前の完璧な検査：血液.生化学ルーチン.凝固機能.腫瘍マーカー.心電図.胸部X線.超音波.必要なら心肺機能検査。
2.腫瘍の評価に超音波（可能であれば超音波検査）.肝臓のCT/MRIを使用し.合理的な誘導方法とアブレーション治療器具を選択する。
3.明確に診断し.必要に応じて穿刺生検を行う（診断基準は.2001年に中国抗癌剤協会肝癌専門委員会が策定した診断基準を参照する）。
4.手術部位と穿刺部位の皮膚の準備。
5.焼灼器具の準備：治療前に焼灼器具が正常に作動するか.電極やラインの準備が整っているか等を確認します。
6.手術に関するインフォームドコンセントの締結：患者様は手術の前に.手術の方法.リスク.予後の可能性などについて説明し.十分な説明を受けた上で.インフォームドコンセントに署名します。
治療手順
肝臓がんの局所焼灼療法は.経皮的.経腹腔鏡的.開腹手術で行うことができます。
肝細胞癌に対する経皮的局所焼灼術（超音波またはCTガイド下）。
1.術前8時間絶食し.詳細な超音波検査（またはCTフィルムの読影）を行い.肝病変の状態を明らかにし.合理的な針路と針展開計画を立てる。
2.麻酔計画は.穿刺部の局所麻酔.静脈内鎮痛.静脈内麻酔.硬膜外麻酔.気管内麻酔などを基本にすること。
3.手術部位は定期的に消毒し.タオルで拭いています。
4.もう一度総合的な超音波やCTスキャンを行い.進入点.進入角度.針の配置を決めると同時に.針の配置方式を決める；腫瘍に入る前に.まず正常肝臓の一部を通過することを選択するようにする。
5.針の刺入はできるだけ肋間針を選択する。 超音波/CTガイドのもと.腫瘍に入る前に正常肝臓の一部を通過することを選択するようにする。腫瘍の埋没.隣接組織の損傷.腫瘍の破裂や出血につながる可能性のある多重穿刺を繰り返さないように.正確に穿刺位置を決める。深すぎる場合.電極針は直接戻さないでその場で切除し.腫瘍の埋没を避けるために引き抜いて位置を変え.一般には 深い部分の腫瘍を先に切除し.次に浅い部分の腫瘍を切除する。
6.各アブレーションマシンの説明書を参照し.ポイントごとにアブレーション治療を行う。 切除治療の効果を確実にするためには.切除範囲が0.5cmの安全境界に達することを目指す必要があります。 1本の針で複数のポイントを切除するオーバーラップ切除法は.切除範囲の確保と漏れの発生を抑制することができます。
7.治療終了前に再度超音波/CTを行い.切除が腫瘍を完全に覆っていることを確認し.安全な切除境界0.5-1.0cmを目指し.腫瘍の破裂.出血.（血）気胸などの合併症の可能性を排除するために.肝臓を完全にスキャンする。
経腹腔鏡下局所焼灼術（肝臓の腹膜下.胆嚢や消化管に隣接する腫瘍.超音波やCTで腫瘍が見つからない場合.経皮的穿刺が困難な場合など）
必要に応じて腹腔鏡超音波検査を適用し.腫瘍の数と位置を決定し.周囲の正常組織や臓器を分離・隔離し.経皮的穿刺により腹部に高周波針を挿入し.直視下または腹腔鏡超音波ガイド下で腫瘍に電極針を挿入し.所定のプロトコルに従ってアブレーションを行い.アブレーションの過程で.針を断続的に挿入できる（止血鉗子などの器具を用いて）。 切除中は.肝臓への血流を断続的に繰り返し遮断することで（止血鉗子などを使用）.切除効率を高め.切除範囲を広げることができます。切除終了後は.出血が活発でないか.隣接臓器に損傷がないかを入念に検査することができます。
オープンローカルアブレーション（上記2つの方法の実施が困難な場合.または外科的検査で切除不能な腫瘍が見つかった場合など）
開腹し.肝周囲靭帯を遊離して腫瘍を露出させ.周囲の正常組織と臓器を保護し.手術中に超音波ガイド下で腫瘍に電極針を挿入し.所定の計画に従って針を配置して腫瘍を切除し.切除中に断続的にまたは繰り返し肝臓への血流を遮断して切除効率を改善し切除範囲を広げ.切除完了後に慎重に検査して活性出血および隣接臓器の損傷がないことを確認して.閉腹する。
術後の注意事項
手術後.絶食し.4時間バイタルサインを監視し.6時間以上ベッドに横になり.血液ルーチン.肝臓.腎臓機能などの監視に注意し.肝臓保護.感染予防.鎮痛.止血などの治療を行い.合併症を予防すること.合併症発生後.積極的に管理することが必要である。
合併症の予防と管理
合併症の分類
局所焼灼術の合併症は.軽症と重症に分類されます。
軽度の合併症
Grade A：治療の必要なし.副作用なし.Grade B：一晩の観察のみなど.治療の必要なし.副作用なし。
重大な合併症
グレードC：治療が必要.入院期間が48時間未満と長期化した。
グレードD：広範囲な治療が必要.医療レベルの向上.48時間以上の入院が必要。
入院期間が48時間を超えた場合。
グレードE：長期にわたる後遺症が残る。
グレードF：死亡。
高周波アブレーションは.文献上.高い安全性を有することが報告されています。 死亡率は0～1％.合併症率は0～12％と文献に報告されています。 そのうち.軽度の合併症の発生率は約4.7％で.主に発熱.疼痛.表在性のII度皮膚熱傷.少量の胸水.少量の気胸などがあり.重篤な合併症の発生率は約2.2％で.主に感染.消化管出血.腹腔内出血.腫瘍の移植.肝不全.腸穿孔などであった。 術前の十分な準備.厳格な手術の仕様.正確な位置決め.切除回数の低減は.合併症の発生を減らすための重要な方法である。
合併症の種類
アブレーション後症候群 主な症状は発熱.疼痛などで.まれに血尿や悪寒を伴うことがあるが.正確な原因は不明である。 管理は主に術後の集中監視.輸液.鎮痛.対症療法.定期的な肝機能・腎機能の検査などです。
感染症 主なものは.肝膿瘍.穿刺部位感染症である。 予防策としては.無菌操作の徹底と術後の抗生物質の塗布による感染予防が挙げられます。
消化管出血 主な原因は.下部食道静脈瘤からの出血やストレス性潰瘍からの出血です。 予防と治療には.重度の門脈圧亢進症患者に対する術前管理と.ストレス性潰瘍の出血を防ぐための術後の酸抑制剤のルーチンの使用が含まれます。 出血後の治療としては.バイタルサインのチェック.絶食.積極的な体積拡大.輸液.止血.輸血.酸のコントロールと昇圧.必要なら内視鏡的止血術などがあります。
腹腔内出血 出血量により.臨床像が異なる。 少量の出血では.明らかな症状はありません。 大量出血の場合は.腹部膨満感や腹痛.ひどい場合は冷や汗.血圧低下.ショック症状などが見られることが多いです。 原因は主に.より表層にある腫瘍が穿刺後に破裂すること.あるいは患者の凝固機能が低下して肝臓穿刺部位から出血することなどが挙げられます。
予防策としては.適応症の管理を徹底すること.肝硬変で凝固の悪い患者には矯正後に治療を行うこと.表層病変には腹腔鏡や開腹直視が望ましいこと.経皮的高周波治療では穿刺回数を少なくすること.針治療後には再度超音波検査やCT検査を行い腫瘍の破裂や出血を否定すること.などがあげられる。 治療は.バイタルサインの検出.積極的な体積膨張.輸液.止血.血圧上昇などである。
腫瘍の埋没 腫瘍の埋没は.主に繰り返しの穿刺によって起こります。 予防策としては.穿刺は正確に位置決めし.複数回の穿刺を繰り返さないこと.針が深すぎる場合は.電極針を直接戻さず.その場でアブレーションを行い.その後引き抜いて再位置決めすること.などが挙げられる。
肝不全 肝不全の主な原因は.治療前の肝硬変の程度が高く.患者の肝機能が低いこと.あるいは重篤な合併症（感染症.出血など）の発生です。 予防・治療法としては.Child-PughグレードCの肝機能.大量の腹水.重度の黄疸などを禁忌とした適応の厳格な管理.術後の他の合併症予防への配慮.感染予防.積極的な肝庇護などが挙げられる。
腫瘍が胆嚢.消化管.胆管.横隔膜などに隣接していたり.第一肝門部や肝下腹膜に位置している場合.経皮的アブレーションは隣接臓器や血管系に熱損傷を起こしやすい。 これらの部位の腫瘍は.隣接臓器を隔離し保護しながら.可能な限り直視下に腹腔鏡手術または開腹手術でラジオ波焼灼術を行う必要があります。
有効性評価とフォローアップ
治療後1ヶ月に肝臓のCT/MRIまたは超音波検査を繰り返し行い.アブレーションの効果を評価する。
完全奏効（CR）
3段階の肝臓のフォローアップCT/MRIまたは超音波検査では.動脈相に増強のない低輝度腫瘍部（超音波では高輝度）が確認されます。
インコンプリートアブレーション(ICR)
3段階の肝臓のフォローアップCT/MRIまたは超音波検査では.腫瘍病巣内に限局した動脈の増強が認められ.腫瘍の残存が示唆されます。
また.治療後に腫瘍が残存している場合には.再アブレーションが適応となる場合があります。 2回のアブレーションを行った後でも腫瘍が残存している場合には.アブレーションは失敗しているため.他の治療法を選択する必要があります。
フォローアップ
術後2ヶ月間.肝3次CT/MRIまたは超音波検査.および肝機能.腫瘍マーカーの変化を毎月確認し.病変部の壊死や腫瘍マーカーの変化を観察する。 その後.腫瘍マーカー.肝III部の超音波検査またはCT/MRIを2-3ヶ月ごとに繰り返した（超音波検査とCT/MRIは間隔を空けて実施）。 腫瘍マーカー.2年後以降3～6ヶ月ごとに肝臓の超音波検査またはCT/MRIを実施（超音波検査とCT/MRIは間隔を空けて実施）。 腫瘍の再発と進行は.以下のように追跡調査の結果によって判断されます。
局所腫瘍の進行
腫瘍を完全に切除した後.切除部位の端に新たな病変が出現し.切除部位とつながっている。
新病変
肝臓の他の場所で発生した新しい病変。
遠 隔 発 現
肝臓以外の場所に転移があるもの。
その他
高リスク領域の腫瘍に対するラジオ波焼灼術は.腫瘍が胆嚢.消化管.胆管.横隔膜などに隣接している場合や.第一肝門部や肝心嚢下に位置する場合に適応となります。 これらの部位の腫瘍に対するラジオ波焼灼術は.隣接する臓器や血管の熱損傷.腫瘍の破裂.出血などのリスクがあるため.特に注意が必要です。
リスクの高い部位の腫瘍に対しては.可能な限り腹腔鏡手術や開腹手術で直視下に切除を行い.隣接する臓器を分離して保護できるようにすべきである。 また.人工胸水.人工腹水.特殊な手技（リフティングなど）下での高周波焼灼も報告されている。
それにもかかわらず.リスクのある腫瘍に対するラジオ波焼灼術の効果に.他の部位と比較して有意な差があることは文献的に報告されていない。
大型肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法
現在使用されている高周波焼灼療法で一度に焼灼できる範囲は.一般的に3.0～5.0cmであり.5.0cmを超える腫瘍では.一点高周波治療で完全焼灼を達成することは困難であるとされています。 文献では.大きな肝細胞癌の治療において.多面体形状モデルを用いた多針多点展開プロトコルを用いた反復多点切除により.切除範囲7.0cm以上を達成できることが報告されています。
ラジオ波と他の治療との併用
文献によると.ラジオ波焼灼療法に肝動脈塞栓化学療法（TACE）とPEIを併用することで効果を高めることができ.特に3cmを超える腫瘍や多発性腫瘍に対しては.併用療法が最も合理的な選択となるそうです。 ラジオ波焼灼療法が無効な場合は.外科的切除.TACE.ソラフェニブなどの分子標的薬など他の治療法を選択し.遠隔転移がある場合は有効な全身薬物療法の併用を検討します。