強直性脊椎炎（AS）は.仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織および末梢関節を侵し.関節外症状を伴うこともある慢性進行性疾患である。 ASは脊椎すべり症の原型または一次型であり.それ以外の仙腸関節を合併した脊椎すべり症は二次型ASで.通常前者と呼ばれ本ガイドラインで言及される。
ASの有病率は国によって報告が異なり.日本人のネイティブでは0.05％～0.2％.我々の予備調査では0.26％であった。 以前は男女比が10.6：1と男性に多いとされていましたが.現在は5：1と報告されており.女性の方が発症が遅く.重症化しにくいと言われています。 発症年齢は通常13歳から31歳で.まれに30歳以降.8歳以前に発症することもあります。
ASの原因は不明である。 疫学的調査により.本疾患の発症には遺伝的要因と環境要因が関与していることが明らかになっています。 ASの発症はHLA-B27（以下.B27）と強い関連があり.家族性で発症しやすいことが明らかにされています。 健常者のB27陽性率は人種や地域によって大きく異なり.例えばヨーロッパの白人では4％から13％.中国では2％から7％であるが.中国のAS患者におけるB27陽性率は91％である。 他のデータでは.ASの有病率は一般人口で0.1%.AS患者の家系で4%.B27陽性AS患者の第一度近親者で最大11%〜25%であり.B27陽性者やASの家系ではAS発症のリスクが高いことが示唆されています。 しかし.B27陽性者の約80％はASを発症せず.AS患者の約10％はB27陰性であることから.腸内細菌や炎症性腸疾患など.他の要因が発症に関与していることが示唆されています。
ASの病理学的な特徴や初期症状の1つに仙腸関節炎がある。 進行した脊椎の病変は.一般的に竹のような脊椎を呈します。 末梢関節の滑膜炎は.組織学的に関節リウマチと区別がつきません。 末端腱鞘炎が特徴的な疾患です。 大動脈基部の局所的なメサンギウム壊死は.大動脈の環状拡張.大動脈弁尖の短縮と肥厚を引き起こし.不完全な大動脈弁閉鎖を引き起こすことがあります。
クリニカルプレゼンテーション
発症は閑散としている。 腰や仙腸関節の痛みやこわばりが徐々に現れ.夜中に痛みで目が覚めたり.寝返りが打てなくなったり.朝や座りっぱなしから起き上がるときにこわばりが目立つが.活動すると軽減するなどの症状が現れます。 患者さんによっては.臀部の鈍痛や仙腸関節部の鋭い痛みを感じ.時に末梢に放散されることもあります。 咳やくしゃみをしたり.腰を急にひねったりすると痛みが悪化することがあります。 初期には片側だけの断続的な痛みですが.数ヵ月後には頻度が高くなり.両側で持続するようになります。 腰椎から胸椎.頸椎へと進行すると.対応する部位に痛みや運動制限.脊柱変形が発生します。 私たちの患者さんの約45％は.末梢性関節炎から始まることが報告されています。
末梢性関節症は.発症時または経過中にAS患者の24～75％に認められ.膝関節.股関節.足関節.肩関節が主体で.時に肘関節や手足の小関節にも病変がみられます。 下肢の非対称性関節炎.少数関節炎.単関節炎.大関節炎が本疾患の末梢性関節炎の特徴である。 膝や股関節を除く他の関節の関節炎や関節痛は.ほとんどが一過性で.患者さんの関節破壊や障害をほとんど引き起こしません。 股関節は38%から66%の症例で侵され.局所的な痛み.運動制限.屈曲捻転.関節のこわばりを伴い.そのほとんどが両側性で.94%の股関節症状は発症後5年以内に始まっています。 若年層や末梢性関節疾患のある方に発症しやすいと言われています。
全身症状は軽度ですが.発熱.倦怠感.衰弱.貧血.他臓器への浸潤などの重症例は少数です。 本疾患では.中足骨筋膜炎.アキレス腱炎などの腱鞘炎が多くみられます。1/4の患者さんが経過中に片側または両側に交互に眼ぶどう膜炎を発症し.通常は自然治癒しますが.発作を繰り返すと視覚障害に至ることがあります。 神経症状は.圧迫性脊髄神経炎や坐骨神経痛.椎体骨折や不完全脱臼.馬尾症候群などから生じ.後者はインポテンツ.夜間失禁.膀胱・直腸鈍麻.足首反射の消失などを引き起こす。 ごくまれに肺の上葉に線維化が生じ.空洞形成を伴うことがあり.結核と考えられるが.マイコバクテリアの同時感染によっても増悪することがある。 大動脈閉鎖と伝導障害は3.5-10%に認められ.ASはIgA腎症やアミロイドーシスを合併することがあります。
診断ポイント
ASの最も一般的で特徴的な初期症状は.腰のこわばりや痛みです。 腰痛は一般の方にも非常に多い症状ですが.そのほとんどが機械的な非炎症性腰痛であるのに対し.本疾患は炎症性腰痛であるためです。 脊椎炎による炎症性腰痛と他の非炎症性腰痛の鑑別には.（1）40歳以前に腰の違和感が生じる.（2）発症が遅い.（3）症状が3ヶ月以上持続する.（4）腰痛に朝のこわばりを伴う.（5）活動により腰の違和感が減少・消失する.の5項目が有効です。 上記5項目のうち4項目を満たせば.炎症性腰痛症が支持されます。
2.身体検査 仙腸関節と傍脊椎筋の圧迫は.病気の初期に陽性反応を示します。 進行すると.腰椎の前弯の扁平化.脊椎の全方向への運動制限.胸郭の伸展力低下.頸椎の後方突出が見られるようになります。 仙腸関節の痛みや脊椎病変の進行の有無を調べるには.以下の方法がある： ①後頭壁テスト：健常者が立位で踵を壁に押し付けた状態で.後頭部が壁に隙間なく密着しているかどうか。 頸椎の硬直や胸郭の分節変形がある場合.その隙間は数センチ以上になり.後頭部が壁にフィットしなくなります。 (ii) 胸郭の拡張：深吸気と深呼気の際の胸郭の拡張範囲の正常な差は.第4肋骨腔の高さで測定し.2.5cm以上であるが.肋骨と脊椎が広範囲に侵されているものでは.胸郭拡張は縮小する。 3.Schoberのテスト：後上腸骨棘の中点の上10cm.下5cmの距離に印をつけ.患者に前屈してもらい（両膝は立てたまま）.脊椎の最大前屈を測定する。 パトリックテスト(下肢) パトリックテスト（下肢4方向テスト）：仰臥位で片膝を屈曲させ.踵を反対側の膝に乗せます。 検者が片手で屈曲した膝を圧迫し（股関節が屈曲.外転.外旋しているとき）.もう一方の手で反対側の骨盤を押して.反対側の仙腸関節に痛みを誘発すれば陽性と判断する。 膝や股関節の病変がある場合は.4文字検査はできません。
ASの最も早い変化は仙腸関節で起こります。 この部分のレントゲン写真では.軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節スペースのぼやけ.骨密度の増加.関節の癒合などが確認できます。 通常.X線検査での仙腸関節炎の程度により.0級は正常.I級は疑い.II級は軽度の仙腸関節炎.III級は中程度の仙腸関節炎.IV級は関節の癒合性強直と5段階の病変があります。 臨床的に疑わしい症例で.レントゲン写真で確定診断やグレードII以上の両側仙腸関節の変化がまだ見られない場合は.偽陽性が少ないという利点のあるコンピュータ断層撮影（CT）を行う必要があります。 しかし.仙腸関節の解剖学的構造の上部が靭帯性であるため.その付着による画像上の関節腔の不整や拡がりが判断を難しくしています。 また.仙腸関節の腸骨部分の軟骨下老化は.関節腔の狭窄や侵食と同様.自然に起こるものであり.異常と考えるべきではありません。 磁気共鳴画像（MRI）は.軟骨病変の把握にはCTよりも優れていますが.仙腸関節炎の判定では偽陽性が出やすく.コストが高いため.現在はルーチン検査として推奨されていません。
脊椎のX線写真では.椎骨の骨棘と方形変化.椎弓のぼやけ.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られます。 末期の広範囲かつ重度の骨化橋は「竹のような背骨」と呼ばれる。 恥骨結合.坐骨結節.腱付着部（踵骨など）の骨浸食は.隣接する骨の反応性硬化と絨毛変化を伴い.新しい骨形成につながることがあります。
4.臨床検査 活性期には.血沈の上昇.CRPの上昇.軽度の貧血がみられます。 リウマトイド因子は陰性.免疫グロブリンは軽度の上昇。 AS患者のHLA-B27陽性率は約90％ですが.健常者もHLA-B27陽性であり.臨床症状と画像診断が診断基準を満たす限り.HLA-B27陰性患者をASから除外することはできないため.診断上特異的ではありません。
5.診断基準 近年は異なる基準が用いられているが.1966年のニューヨーク基準.または1984年の改訂版ニューヨーク基準が現在も使われている。 しかし.一時的に上記の基準を満たさないものについては.欧州の脊椎関節症予備診断基準を参照し.それに該当するものもこのカテゴリーに入れて診断・治療を行い.経過観察することが可能です。
(1) New York基準（1966年）：X線検査により両側または片側の仙腸関節炎（前述の0～IV分類による）が確認され.それぞれ次の臨床症状のうち1つまたは2つを有するもの.すなわち.①前屈.側屈.後屈の3方向すべてで腰椎の運動制限.②腰痛歴または既存症状.③胸郭伸展2.5cm未満。 以上より.ASの確定診断要件は次のとおりです。 X線で確認されたグレード3～4の両側仙腸関節炎で.上記の臨床症状のうち少なくとも1つを併発しているもの.またはX線で確認されたグレード3～4の片側仙腸関節炎.グレード2の両側仙腸関節炎でそれぞれ上記の臨床症状のうち1つか2つを併発しているものです。
(2) 改訂ニューヨーク基準（1984年）：(i)少なくとも3ヶ月継続する腰痛で.活動により痛みが改善するが安静では改善しない (ii) 腰椎の前後屈・側屈の動きが制限されている (iii) 胸椎の伸展が同齢性別で正常より小さい (iv) 両側の仙骨炎グレードⅡ～Ⅳまたは片側の仙骨炎グレードⅢ～Ⅳであること。 ASの診断は.④と①～③のいずれかをそれぞれ有する場合に確定することができます。
(3) European Spondyloarthropathy Study Group の基準：下肢の関節に炎症性脊髄痛または非対称性.滑膜炎が主体で.以下のいずれかの追加項目.すなわち（1）家族歴陽性.（2）乾癬.（3）炎症性腸疾患.（4）関節炎前1ヶ月以内の尿道炎.子宮頸管炎または急性下痢.（5）両側交互性股関節痛.（6）腱末節疾患.（7）仙腸関節炎があること。
6.鑑別診断 ASは以下の疾患との鑑別が必要である。
(1) 関節リウマチ（RA）：ASとRAの主な相違点は以下の通りです。
(1) ASは.女性におけるRAよりも男性に多く見られる。
(ASでは必ず仙腸関節に病変があるのに対し.RAでは仙腸関節病変はほとんどない。
3) ASは下から上まで全脊椎を侵すのに対し.RAは頚椎のみを侵す。
(4）ASの末梢性関節炎は少数関節で非対称.下肢の関節が主体であるが.RAでは多関節.対称性で四肢の全関節に発症することがある。
5) ASにはRAで見られるリウマチ様結節はない。
6) ASはRFでは陰性であるが.RAでは60%から95%の陽性率である。
7) ASはHLA-B27陽性が多く.RAはHLA-DR4と関連している。 ASとRAが同じ患者に発生する確率は10万分の1から20万分の1である。
(2）椎間板ヘルニア：椎間板ヘルニアは.炎症性腰痛の原因としてよく知られています。 脊椎に限局しており.疲労.衰弱.発熱などの全身症状はない。血沈を含むすべての臨床検査は正常である。 ASとの主な違いは.CT.MRI.脊柱管造影などで確認することができます。
(結核：片側の仙腸関節病変では.結核や他の感染性関節炎との鑑別が重要である。
(4）びまん性特発性骨肥大症（DISH）症候群：50歳以上の男性に多く.脊椎の痛み.こわばり.徐々に脊椎の動きが制限される病気です。 臨床症状やX線所見は.ASと類似していることが多い。 しかし.靭帯の石灰化は頚椎や胸椎下部を巻き込むことが多く.レントゲンでは少なくとも4つの椎骨の前外側面をつなぐリズミカルな石灰化と骨化が見られる一方.仙腸関節や脊椎関節の侵食はなく.朝のこわばりも増加せず.血算も正常でHLA-B27も陰性です。 このような特徴からASとの鑑別が可能である。
(5）腸骨緻密化性変形性関節症：若い女性に多く.慢性的な腰仙痛とこわばりが主症状。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き.異常はない。 診断は主に前方後円墳のX線写真に基づいて行われ.典型的には仙腸関節の中央から下2/3に沿った腸骨に.先端を上にした三角形の形状で.密度は均一.仙腸関節面への侵入はなく.関節狭窄や侵食もないためASとは異なる骨硬化領域が認められるとされます。
(6) その他：ASは血清反応陰性脊椎関節症の原型であり.診断時には仙腸関節炎を伴う他の脊椎関節症（乾癬性関節炎.腸炎.ライト症候群など）との鑑別が必要である。
治療の選択肢と原則
ASには治療法がありません。 しかし.迅速な診断と適切な治療により.患者さんは症状をコントロールし.予後を改善することができます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
1.非薬物療法
(1) 患者とその家族に対する病気に関する教育は.全体的な治療計画の不可欠な要素であり.患者が治療に積極的に参加し.医師と協力することを支援するものです。 また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。
(2) 脊椎関節の最良の位置を得て維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるために.患者に慎重かつ中断のない身体運動を行うように助言することは.薬物療法に劣らず重要である。
(3) 立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線はできるだけ正面に水平に保つこと。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 硬いベッドに寝て.仰臥位を多くし.屈曲変形を促進するような体位は避けるべきです。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。
(4) 持続的な痛みの原因となる身体活動を減らすか.避ける。 身長を定期的に測定する。 身長を記録しておくことは.発見されにくい脊椎の早期湾曲を防ぐ良い対策になります。
(5) 痛みや炎症のある関節やその他の軟部組織に対して.必要な理学療法を選択する。
2.薬物治療
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（抗炎症剤）：この種の薬剤は.患者の腰痛や肩こりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.早期および後期のAS患者の対症療法に優先的に使用されます。 抗炎症剤の種類は多岐にわたるが.ASに対する有効性はほぼ同等である。 インドメタシンはASに特に有効であるが.副作用がより大きい。 患者が若く.胃腸.肝臓.腎臓などの臓器疾患やその他の禁忌がない場合は.インドメタシンが選択されることがあります。 方法としては.インドメタシン25mgを1日3回.食直後から服用します。 夜間痛や著しい朝のこわばりには.インドメタシン坐剤50mgまたは100mgを夜間就寝前に肛門に挿入すると.著しく改善することがあります。 その他の選択薬として.アセメタシン90mg1日1回.ジクロフェナク通常1日総量75～150mg.ナブメトン1000mg夜1回.メロキシカム15mg1日1回.エトドラク400mg1日1回.ロフェコキシブ25mg1日1回.セレコキシブ200mg1日2回もこの病気の治療に使用されています。
抗炎症剤の副作用として頻度が高いのは.胃腸の不快感.少数のケースでは潰瘍で.その他に頻度が低いのは頭痛.めまい.肝臓・腎臓障害.血球減少.浮腫.高血圧.アレルギー反応などである。 医師は症例に応じて1つの抗炎症剤を選択する必要があります。 2種類以上の抗炎症剤を同時に使用しても.治療効果が高まるわけではなく.薬物有害反応が増加し.重篤な結果を招くこともあり得ます。 抗炎症剤は通常2ヶ月程度使用し.症状が完全にコントロールされた後に減量し.最小有効量で一定期間連結した後に中止を検討する必要があります。 1つの薬で2-4週間効果がない場合は.別のクラスの抗炎症薬に変更する必要があります。 投薬期間中は.常に副作用のモニタリングに注意を払い.適時に調整する必要があります。
(2) サラゾスルファピリジン：ASの関節痛.腫脹.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活性指標を低下させる。 特にAS患者の末梢性関節炎の改善に適し.本疾患に合併した前部ぶどう膜炎の再発予防と病変の縮小に効果を発揮する。 現在までのところ.ASの中関節症に対する治療効果や予後改善に関するエビデンスは不足しています。 通常.1日2.0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 3.0g/dに増量すると.有効性は高まるが.副作用も増加する。 作用発現は遅く.通常.投与後4～6週間です。 通常.患者の忍容性を高めるため.1日3回0.25gから投与を開始し.その後1日2回1.0gまで毎週0.25gずつ増量するか.症状または患者の治療に対する反応に応じて投与量および投与期間を調節し.1～3年間維持することができる。 サラゾスルファピリジンの作用発現の遅さと抗炎症作用の弱さを補うため.通常.即効性のある抗炎症剤を併用することが多い。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少および形態異常（中止により回復可能）などが報告されています。 スルホンアミド過敏症の患者さんには禁忌とされています。
(3）メトトレキサート：サルブタモールおよびNSAIDsによる治療が奏功しない活動性AS患者にメトトレキサートが使用される場合がある。 しかし.比較観察の結果.本製品は末梢性関節炎の症状.腰痛や肩こり.虹彩炎の改善.血沈やCRP値の改善にとどまり.内側関節の画像変化には改善が見られないことが判明しました。 通常.メトトレキサート7.5～15mg.重症例には適宜増量し.週1回.6ヶ月～3年間.経口または注射で治療する。 同時に抗炎症剤1剤を使用する場合もあります。 低用量メトトレキサートは副作用が少ないという利点がありますが.それでもその副作用は治療において注意しなければならない問題です。 胃部不快感.肝障害.間質性肺炎・線維化.血球減少.脱毛.頭痛.めまい等である。したがって.本剤投与前後には定期的に血液検査.肝機能等の関連項目を確認すること。
(4) グルココルチコイド：抗炎症剤の大量投与でも症状がコントロールできない少数の症例では.メチルプレドニゾロン15mg/(kg?d)を3日間ショック療法すると.一時的に痛みが緩和されることがあります。 他の治療法でコントロールできない腰痛に対しては.CTガイド下で副腎皮質ホルモンの仙腸関節注射を行うことで症状が改善する患者さんもおり.効果は3ヶ月程度持続します。 本疾患に伴う長期の単関節性（膝など）の胸水に対しては.関節腔への長時間作用型コルチコステロイド注射が適応となる場合がある。 繰り返し注射する場合は.3～4週間の間隔で.通常2～3回までとする。 経口グルココルチコステロイド療法では.病気の進行を止めることはできませんが.長期間の治療による副作用も発生します。
(5) その他の薬剤：難治性ASの男性患者の中には.サリドマイド（リアクティブストップ）適用により.臨床症状や血沈・C反応性タンパク質の有意な改善を示した症例もあった。 初回投与量50mg/日.維持量200mg/日.海外では維持量300mg/日と10日毎に50mgずつ増量していく。 不十分な投与量では効果がなく.投与中止後に症状が急速に再発することがあります。 副作用として.眠気.口渇.血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のヒリヒリ感などがあります。 したがって.この治療法を選択した人は.注意深く観察する必要があり.使用初期には血液および尿検査を毎週行い.肝機能および腎機能を2～4週間ごとに確認する必要があります。 長期連用者は.末梢神経炎を発見するために.定期的な神経学的検査を行う必要があります。
3.生物学的製剤:
現在有効な.炎症を抑える効果のある主な薬剤は.関節破壊や障害の軽減.ホルモン量の減少.骨粗鬆症の軽減などに大きな効果があります。
抗腫瘍壊死因子α（TNF-α）は.海外では抗炎症薬治療に活性または無効なASの治療に用いられており.現在までにinfliximabとetanerceptの2剤があります。infliximabは抗腫瘍壊死因子に対するモノクローナル抗体で.投与方法は3～5mg/kgを静脈内投与.4週間隔で1回.通常は3～6回反復して投与します。 末梢性関節炎.腱末端炎.脊椎症状などの患者さんや.C反応性タンパクは.治療後に有意に改善することができます。 しかし.長期的な有効性や内側関節のX線病変に対する効果については.まだ検討されていない。 副作用は.感染症.重篤なアレルギー反応.ループス様病変などです。
エタネルセプトは.TNF-αと可逆的に結合し.TNF-αのTNF受容体部位への結合を競合的に阻害する組換えヒト可溶型腫瘍壊死因子受容体融合タンパク質である。 本剤25mgを週2回.4カ月間皮下投与し.治療中は本来の抗リウマチ薬の服用を継続できる。8割の患者で.朝のこわばり.腰痛.腱鞘炎の緩和.胸郭拡張.血沈の遅延.CRPの低下などの改善が認められる。 即効性があり.時間が経っても効果が落ちないことが確認されています。 本製品の主な副作用は感染症です。
中国では.上記2つの生物学的製剤をASの治療に使用した経験や報告はない。
4.外科的治療 股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形が本疾患の主な障害原因である。 関節機能と生活の質を改善するためには.人工股関節全置換術が最適な選択肢です。 患者さんの大半は関節の痛みがコントロールされ.一部の患者さんは正常またはそれに近い機能を持ち.90％の人工関節は10年以上使用することができます。
本疾患の臨床症状は重症度によって大きく異なり.再発を繰り返しながら進行する患者さんもいれば.長期間にわたって比較的静止した状態で.普通に仕事や生活ができる患者さんもいることは強調しておくべきでしょう。 しかし.発症年齢が若い.股関節の病変が早い.虹彩毛様体炎の再発や二次性アミロイドーシスがある.診断が遅い.治療が時期尚早で無理がある.長期の機能訓練を守らないなどの理由で予後が悪いと言われています。 結論として.本症は慢性進行性疾患であり.専門医の指導のもとで長期間の経過観察が必要である。